Die Epidemiologie der Fungämie in einem Krankenhaus für Infektionskrankheiten in Mexiko-Stadt: Ein 10-Jahres-Rückblick

Abstract

Die Epidemiologie invasiver Pilzinfektionen hat sich in letzter Zeit in immunsupprimierten Bevölkerungsgruppen infolge von HIV-Infektion, Organtransplantation, Chemotherapie und bei älteren Patienten verändert. Die Diagnose invasiver Pilzinfektionen durch Kultur ist langwierig, da Pilze in vitro nur langsam wachsen. Wir wollten die Häufigkeit von Pilzdiagnosen, die in den letzten 10 Jahren im Labor für klinische Mykologie gestellt wurden, anhand einer retrospektiven Studie abschätzen; die Daten wurden aus dem Labor-Patientenregister des Krankenhauses für Infektionskrankheiten für Patienten mit einem systemischen Pilzisolat zwischen 2005 und 2014 gewonnen. Es wurden einhundertzweiunddreißig (132) systemische Pilzinfektionen identifiziert. Sie traten häufiger bei Männern, in der Altersgruppe zwischen 20 und 59 Jahren und bei Patienten mit einer AIDS-Diagnose auf. Die am häufigsten isolierten Erreger gehörten zur Gattung Candida und anderen wie Histoplasma sp., Cryptococcus sp., Aspergillus sp. und Coccidioides sp. Von allen erhaltenen Blut- und Knochenmarkskulturen wiesen 17,9 % eine Pilzentwicklung auf; davon waren 70 % der Fälle durch Blutkulturen entstanden. Im Allgemeinen bestand kein diagnostischer Verdacht auf Pilzerreger. Wir stellten fest, dass sechzig Prozent (60 %) der Pilzinfektionen bei AIDS-Patienten auftraten, gefolgt von Patienten mit Sepsis. Die häufigsten Erreger gehörten zur Gattung Candida, vor allem die albicans-Spezies. Sie wurden häufiger durch Blutkulturen als durch Knochenmarkskulturen nachgewiesen. Invasive Pilzinfektionen folgten keinem üblichen klinischen Muster und sind nicht leicht zu erkennen.

Einführung

Die Epidemiologie invasiver Infektionen hat sich in jüngster Zeit hinsichtlich des Auftretens von Pilzinfektionen in Bevölkerungsgruppen, die durch das humane Immundefizienzvirus (HIV), Organtransplantation, Chemotherapie und bei älteren Patienten immunsupprimiert sind, verändert. In der Literatur wird eine beträchtliche Anzahl systemischer Pilzinfektionen beschrieben, die auf fadenförmige, hefeartige oder endemische dimorphe Mikroorganismen zurückzuführen sind. 1

Zwei Kategorien von Pilzinfektionen sollten hervorgehoben werden: solche mit opportunistischem Ursprung und solche mit endemischem Ursprung. Endemische Infektionen werden als primär betrachtet, und die Anfälligkeit für eine Infektion hängt von der geografischen Exposition gegenüber dem Pilz in seinem natürlichen Lebensraum ab. Ein Beispiel hierfür ist der Zugang des Wirtes zu Organismen wie Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis und Blastomyces dermatitidis über die Atemwege.2-5

Zu den bekannteren Erregern, die zu opportunistischen Mykosen führen, gehören Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus und Pneumocystis jirovecii, die in der Regel in die Atemwege, den Gastrointestinaltrakt oder intravaskuläre Geräte eindringen. 6 In Bezug auf die Häufigkeit dieser Infektionen in einigen immungeschwächten Bevölkerungsgruppen wurde die geschätzte jährliche Inzidenz von Candidämie mit 72 bis 290 Infektionen pro Million angegeben, 30 bis 66 Infektionen pro Million im Falle von C. neoformans und 12 bis 34 Infektionen pro Million für Aspergillus sp.7

Über 17 verschiedene Candida-Arten wurden als Erreger der systemischen Candidose identifiziert. Die häufigsten Arten sind C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis und C. tropicalis.8 , 9 In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Candidämie bei Krankenhauspatienten und bei ambulanten Patienten mit Dauerkathetern zugenommen. 10 , 11 Candidämie ist die häufigste Ursache für invasive Pilzinfektionen bei Krankenhauspatienten und die vierthäufigste Ursache für Pilzinfektionen auf der Intensivstation. 12 , 13 Andere Infektionen wie Kryptokokkose, Histoplasmose und Kokzidiomykose sind in immunsupprimierten Bevölkerungsgruppen ebenfalls häufiger geworden. Die Kryptokokkose ist eine häufige opportunistische Infektion, nicht nur bei HIV-Patienten, sondern auch bei Empfängern von Transplantaten solider Organe und Stammzellen. 14 , 15 Diese fortschreitende Zunahme invasiver Pilzinfektionen hat sich auf die Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten ausgewirkt; 16 darüber hinaus ist das Ansprechen auf die Behandlung im Zusammenhang mit der intrinsischen Antimykotikaresistenz zu einem Problem bei der Behandlung dieser Infektionen geworden und beeinträchtigt die damit verbundenen Mortalitätsraten zusätzlich. 17

Aus dieser Perspektive ist es notwendig, die aktuellen Tendenzen und die Inzidenz der pathogenen Pilzerreger zu kennen, um dem Kliniker eine Orientierung bei der Diagnose und Therapie zu geben. Im Allgemeinen stützen wir uns auf Daten, die auf mikrobiologischen Befunden und klinischen Merkmalen des Wirts beruhen und aus verschiedenen Studien und Einrichtungen stammen. In einer Studie wurden 983 Fälle nachgewiesener invasiver Pilzinfektionen und 875 wahrscheinliche Fälle über einen Zeitraum von fünf Jahren berichtet, wobei die invasive Aspergillose die häufigste Diagnose war (43 % der Fälle), gefolgt von invasiver Candidose in 28 % und Zygomykose in 8 %, 17 obwohl diese Ergebnisse je nach medizinischer Einrichtung variierten. Im Jahr 2002 definierte die Europäische Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs und Mykosen (EORTC) die Faktoren für die Klassifizierung von Infektionen als nachgewiesen, wahrscheinlich oder möglich. 18 , 19

Wir halten es für wichtig, die Häufigkeit der Fungämie-Diagnose auf der Grundlage der Patientenakte im Mykologie-Labor des Krankenhauses zu kennen, die in den letzten 10 Jahren bei Infektionskrankheiten aufgezeichnet wurde.

Material und Methoden

Es handelt sich um eine retrospektive, deskriptive Studie. Die Daten wurden aus dem Patientenregister im Labor des Krankenhauses für Infektionskrankheiten in Mexiko-Stadt zwischen Januar 2005 und Dezember 2014 gewonnen. Die Blutkulturen wurden mit den automatisierten Systemen BACTEC ® 9240 (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA) und Bact/ALERT ® 3D (bioMérieux, Frankreich) bearbeitet. Die Identifizierung von Hefen erfolgte mit phänotypischen Verfahren, einschließlich der Aussaat in chromogenem Agar und biochemischen Tests mit kommerziellen Vitek ®-Karten (bioMérieux, Frankreich). Filamentöse Pilze wurden anhand ihrer makro- und mikromorphologischen Merkmale identifiziert. 20

Für die Zwecke der Studie wurde Fungämie als Wachstum von Pilzen in Blut, Knochenmark oder Biopsie definiert; dies basierte auf der im internationalen Konsens festgelegten Definition nachgewiesener systemischer Mykosen. 18

Statistische Analyse

Die Gesamtdatenanalyse und die Normalitätsprüfung wurden mit deskriptiven Methoden durchgeführt, die Tendenzen, einfache Häufigkeiten und die prozentuale Verteilung der allgemeinen Merkmale der Studienteilnehmer messen.

Ethische Erwägungen

Diese Studie basierte auf Daten, die aus dem Register der Sektion Mykologie gewonnen wurden, so dass keine Manipulation von Variablen, die die Patientenautonomie gefährden oder den Grundsatz der Wohltätigkeit und Nicht-Missachtung des Einzelnen beeinträchtigen könnten, in Frage gestellt wurde. Generalversammlung, die im Oktober 2013 in Fortaleza, Brasilien, stattfand, wurden alle Bestimmungen des Gesundheitskodex für Untersuchungen und der Deklaration von Helsinki eingehalten; die Deklaration richtete sich vor allem an Ärzte, die an der Forschung am Menschen beteiligt sind, und betraf in erster Linie die Vertraulichkeit von Daten. Darüber hinaus wurden auch die Bestimmungen der allgemeinen Gesundheitsgesetze in Bezug auf Forschung im Gesundheitswesen, Artikel 17, erfüllt: diese Studie stellte kein Risiko für die Patienten dar.

Ergebnisse

Wir führten eine deskriptive Studie auf der Grundlage der Fungämieaufzeichnungen des medizinischen Mykologielabors zwischen Januar 2005 und Dezember 2014 durch; einhundertzweiunddreißig (132) systemische Infektionen pilzlichen Ursprungs wurden identifiziert. In der Regel wurden von jedem Patienten vier Blutkulturen eingesandt, und wir haben eine einzige positive Kultur in die Studie aufgenommen, auch wenn es mehr als eine aufeinanderfolgende Blutkultur gab, in der derselbe Organismus vorkam. Infektionen traten häufiger bei Männern auf (75,8 %), und die höchste Häufigkeit von Fällen wurde in der Gruppe der 20- bis 59-Jährigen beobachtet (Durchschnitt 39,4 Jahre, Standardabweichung (SD) 13,2 Jahre). In der pädiatrischen Gruppe unter 16 Jahren wurde die Infektion im Alter von durchschnittlich 52,8 Monaten (SD 54,1 Monate) festgestellt; in 26 Fällen war das Alter des Patienten nicht verfügbar. Die zugrundeliegende Krankheit war in 63 % der Fälle HIV/AIDS, gefolgt von Sepsis, Diabetes mellitus und hämatologischen Erkrankungen (Tabelle 1 ).

Die am häufigsten isolierten Erreger gehörten zur Gattung Candida (58/132), insbesondere Candida albicans , gefolgt von Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida tropicalis . Andere Hefepilze wurden identifiziert, wie z. B. mehrere Arten von Cryptococcus . Zu den Fadenpilzen gehörten Histoplasma capsulatum in 36 Fällen, zwei Arten von Aspergillus sp. und zwei Fälle von Coccidioides sp. (Tabellen 2 und 3 ).

Pilze wurden durch Blutkultur in 70.In 20 % der Fälle wurden Pilze in zwei verschiedenen Proben desselben Patienten isoliert (Blut- und Knochenmarkskulturen). Was die Verdachtsdiagnosen betrifft, so wurden 13 % als Kryptokokkeninfektionen angesehen und 43 % wurden nur als fieberhaftes Syndrom bezeichnet.

Uns fehlen die vollständigen Aufzeichnungen über die Art der kultivierten Proben zwischen 2005 und 2008, wir haben nur den Bericht über das identifizierte Pilzwachstum. Daher wurden ausschließlich Daten über Proben mit Pilzentwicklung ausgewertet, die seit 2009 im Labor eingegangen sind: Es gingen 3227 Proben für Blut- und Knochenmarkskulturen ein, und in etwa 11 % der Fälle wurde eine blutkulturbasierte Diagnose einer systemischen Infektion gestellt; mykotische Isolate in Knochenmarkskulturen waren in 6 % der Proben vorhanden (Tabelle 4 ).

Diskussion

Fungämie stellt ein ernstes Sterblichkeitsrisiko dar, insbesondere im Zusammenhang mit der weltweiten HIV-Pandemie. 21-23 In Regionen wie Mexiko, wo endemische Mykosen weit verbreitet sind, kann die Auswirkung von Fungämie sogar noch größer sein. In der medizinischen Fachliteratur finden sich zwar einige epidemiologische Daten zu invasiven Pilzinfektionen, wir sind jedoch der Meinung, dass Faktoren wie der lokale klinische Verdacht und der diagnostische Ansatz des Arztes für die rechtzeitige Diagnose von Infektionen endemischen Ursprungs von entscheidender Bedeutung sind, wie andere bereits erwähnt haben. 24

Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass die ätiologischen Agenzien der Fungämie denen ähneln, die zuvor in der medizinischen Literatur beschrieben wurden; in unserer Studie war die Fungämie jedoch eher mit HIV/AIDS, Sepsis und Diabetes mellitus assoziiert als mit Organtransplantationen. HIV/AIDS war ein Faktor, der die Patienten für Kryptokokkose, Histoplasmose und Kokzidioidomykose prädisponierte; diese Infektionen schienen einen akuteren und schwereren Verlauf zu nehmen, wahrscheinlich aufgrund niedriger CD4-Zellzahlen im peripheren Blut. 25-27

In unserer Studie wurden die meisten Pilzinfektionen durch die Gattungen Candida, Histoplasma und Cryptococcus verursacht. Histoplasma war der am zweithäufigsten identifizierte Pilz, was wahrscheinlich auf seine Endemizität in Mexiko zurückzuführen ist. Die Candidämie aufgrund von Nicht-Albicans-Spezies war wahrscheinlich das Ergebnis epidemiologischer Veränderungen infolge einer antimykotischen Prophylaxe oder anderer Faktoren, die das Spektrum der invasiven Pilzerreger beeinflussten, einschließlich des klinischen Zustands des Patienten. Begleitende Malignome oder Neutropenie, gastrointestinale Operationen, Frühgeburtlichkeit oder fortgeschrittenes Alter, das Vorhandensein von Dauerkathetern, die Verwendung von Breitbandantibiotika, Niereninsuffizienz, Candida-Besiedlung, Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation und die Verwendung von parenteraler Ernährung erhöhen bekanntermaßen das Risiko einer Candidämie und Aspergillose. 6 , 14 , 28 Die in dieser Studie identifizierten Candida-Arten waren nach ihrer Häufigkeit folgende: C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata und C. tropicalis, ein Muster, das dem in anderen Veröffentlichungen identifizierten ähnlich ist. 2 , 29

Die diagnostische Sensitivität von Blutkulturen ist gering (50 %), da das Vorhandensein lebensfähiger Organismen im Blut oder in den Flüssigkeiten und die Menge des entnommenen Blutes für ein erfolgreiches Wachstum ausschlaggebend sind. Darüber hinaus ist die Anzucht langsam und erfordert bis zu vier Wochen für das Wachstum, und für die Identifizierung der Spezies sind mehrere Tage erforderlich. Für die phänotypische Identifizierung müssen die Kulturen rein sein. 31-33

Obwohl die technischen Fortschritte in der Immundiagnostik eine schnelle Diagnose von Pilzinfektionen ermöglichen, haben sie immer noch ihre Grenzen, wie z. B. eine fehlende Antikörperreaktion bei immungeschwächten Patienten, was zu einer falschen Diagnose führen kann. Dieser Bericht bestätigt, dass Blutkulturen zu den Screening-Verfahren gehören, die für die Diagnose von Infektionen bei immungeschwächten Patienten mit Fieber erforderlich sind. Konventionelle mikrobiologische und histologische Verfahren sind nach wie vor der Eckpfeiler der Pilzdiagnose, insbesondere in Ländern, in denen diagnostische technische Entwicklungen nicht allgemein verfügbar sind.

Dank an die Ärzte, Krankenschwestern und das Laborpersonal des Krankenhauses für Infektionskrankheiten.

Finanzierung

Für diese Studie wurde keine externe Finanzierung gewährt.

Interessenerklärung

Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte. Die Autoren sind allein für den Inhalt und das Verfassen der Arbeit verantwortlich.