Tatoveringer, der ikke må genoplives: Er de gyldige?

I en nylig artikel i New England Journal of Medicine blev der beskrevet et tilfælde, hvor en tatovering med “Do Not Resuscitate” (DNR) (se figur 1) skabte et etisk dilemma for de akutlæger og intensivlæger, der tog sig af patienten, og som var styret af en tvivlsom anbefaling fra deres etiske konsulenter.1 Den ukendte patient kom ind på skadestuen bevidstløs og i kritisk tilstand. “Do Not Resuscitate” var tatoveret på tværs af hans forreste brystvæg, ledsaget af hans formodede underskrift.

Selv uden vejledning fra nærmeste pårørende eller avancerede direktivpapirer besluttede sundhedsplejeteamet i første omgang ikke at respektere DNR-tatoveringen. De ændrede dog senere deres beslutning og honorerede tatoveringen efter en etisk konsultation. De etiske konsulenter konkluderede, at tatoveringen kunne formodes at repræsentere patientens autentiske præferencer, og at “loven nogle gange ikke er smidig nok til at støtte patientcentreret pleje og respekt for patienternes bedste interesser”. De etiske konsulenters konklusion bør ikke danne præcedens for fremtidige lignende sager, da DNR-tatoveringen hverken var juridisk eller etisk tilstrækkelig til at styre den medicinske behandling.

Hvor vi går i dybden med tatoveringens specifikke utilstrækkeligheder, er det nyttigt at gennemgå advance care planning (ACP). Der findes to hovedformer af ACP-dokumenter: forhåndsdirektiver (AD) og lægeordrer for livsforlængende behandling (POLST). AD’er er juridiske dokumenter, der kan udfyldes på et hvilket som helst tidspunkt i livet for at vejlede fremtidig pleje og/eller udpege en surrogatbeslutningstager. AD’er skal udfyldes af personen (ham/hende selv) og kræver enten et vidne eller en notar, afhængigt af staten. POLST-formularer er lægeordrer for pleje ved livets afslutning, der er udformet til at blive overført mellem sundhedsinstitutioner. De er til patienter, der er alvorligt syge eller skrøbelige, som er tæt på det sidste døgn, og de kan udfyldes med hjælp fra en stedfortræder. Tabel 1 opsummerer forskellene mellem AD’er og POLST.

(klik for større billede) Tabel 1: Sammenligning af AD’er og POLST

Tatoveringen “Do Not Resuscitate” i artiklen er hverken juridisk eller etisk tilstrækkelig til at styre den medicinske behandling af følgende årsager:

1. Tatoveringer er ikke lovlige AD’er eller POLST, som er de to AVS-dokumenter, der kan overføres mellem institutioner i USA. Tatoveringen kan ikke betragtes som en AD, der kan bæres, da den ikke omfatter et vidne eller en notar til at udfylde den juridiske dokumentation.
2. Informeret beslutningstagning kan ikke formodes at være en informeret beslutning. Undersøgelser har rapporteret, at patienterne har en dårlig forståelse af terminologien for EOL-pleje, og kun omkring halvdelen af de adspurgte patienter på skadestueafdelinger havde en korrekt forståelse af udtrykket “Do Not Resuscitate”.2 Der er intet bevis for, at tatoveringen indikerer en klar forståelse af en DNR-status.
3. Tatoveringen indeholder utilstrækkelige oplysninger til at styre den medicinske behandling. Mener patienten ingen brystkompressioner, ingen intubation, ingen vasopressorer? AD’er og POLST’er præciserer præferencerne, så behandlerne bedre kan fortolke patientens ønsker, selv om der stadig kan opstå forvirring om, hvorvidt specifikke indgreb ønskes.
4. EOL-plejepræferencer er dynamiske. Afhængigt af faktorer som alder, helbredstilstand, prognose og fremskridt inden for medicinsk teknologi kan en persons EOL-præferencer ændre sig.3 I modsætning til en tatovering kan AD’er og POLST-formularer let ændres, så de afspejler patientens aktuelle ønsker.
5. Tatovering er almindeligt forekommende. Mere end 50 procent af personerne fortryder senere deres tatoveringer.4 Den hyppigste motivation for fjernelse af tatoveringer er dårlig beslutningstagning, ofte som følge af beruselse, hvilket fører til efterfølgende fortrydelse. Der er tidligere blevet rapporteret om et tilfælde af en DNR-tatovering, der ikke repræsenterede en patients aktuelle ønsker.5

Et vigtigt etisk princip for akutlæger at overveje er, at tilbageholdelse og tilbagetrækning af livsforlængende behandling betragtes som etisk ækvivalente. Derfor bør akutlæger, når de står over for tvetydighed med hensyn til en patients ønsker, fortsætte med livreddende indgreb. Når der er indhentet yderligere oplysninger, kan patientens pleje på passende vis nedtrappes i overensstemmelse med patientens præferencer.