Hvor længe er en SARS-CoV-2-smittet person smitsom?

Mens COVID-19-pandemien raser, har verdenssamfundet vænnet sig til omfattende interventionsstrategier såsom maskebrug, social afstandtagen, håndhygiejne og rengøring og desinfektion af overflader. Det er velkendt, at overførsel af SARS-CoV-2 sker ved direkte, indirekte eller tæt kontakt med inficerede personer gennem infektiøse sekreter, såsom spyt og luftvejssekret eller deres luftvejsdråber. Desuden har det videnskabelige samfund bekræftet, at luftbåren overførsel af SARS-CoV-2-vira i aerosoler (mindre end 100 μm) kan forblive svævende i luften i mange sekunder til timer og er stærkt koncentreret i nærheden af en inficeret person, hvorved personer, der befinder sig tæt på hinanden, nemmest inficeres (1). Desuden kan aerosoler, der indeholder infektiøst virus, også bevæge sig mere end 2 m og ophobes i dårligt ventileret indendørs luft, hvilket kan føre til superspredning. Verdenssundhedsorganisationen og Centers for Disease Control and Prevention har også erkendt dette under visse omstændigheder, f.eks. lukkede rum, langvarig eksponering for luftvejspartikler (dvs. råben, synge og motion) og utilstrækkelig ventilation eller luft (2, 3). Effektive kontrolstrategier og standardiseret vejledning til offentligheden er således afgørende for at mindske COVID-19. Især er det afgørende at forstå varigheden af smittefarenheden hos smittede personer med SARS-CoV-2 for at kunne udvikle evidensbaserede folkesundhedspolitikker om isolation, kontaktopsporing og tilbagevenden til arbejdet. Generelt blev niveauerne af viralt RNA bestemt ved hjælp af kvantitativ omvendt transkription-polymerasekædereaktion. Påvisning af viralt RNA er dog ikke nødvendigvis et tegn på, at en person er smitsom og i stand til at overføre virusset til en anden person. Selv om det er afgørende at bestemme niveauet af infektiøse viruspartikler hos inficerede COVID-19-patienter, har kravet om et laboratorium på biosikkerhedsniveau 3 til virustitrering hindret denne fremgangsmåde. I dette perspektivafsnit vil vi diskutere de aktuelt tilgængelige videnskabelige data vedrørende niveauerne af infektiøse viruspartikler hos asymptomatiske personer, hos milde og svære COVID-19-patienter og hos børn og unge voksne.

Asymptomatiske og præsymptomatiske personer udgør en kilde til potentielt overførbart virus (4). Asymptomatiske infektioner har ingen specifik inkubationstid på grund af manglende kliniske tegn. De virusbelastninger, der er påvist i asymptomatiske populationer, er imidlertid i flere undersøgelser blevet rapporteret til at svare til dem hos symptomatiske patienter. På et plejehjem var de kvantitative SARS-CoV-2 virusbelastninger, der blev påvist hos beboerne, tilsvarende høje i de fire symptomgrupper (beboere med typiske symptomer, beboere med atypiske symptomer, beboere med præsymptomatiske symptomer og beboere, der forblev asymptomatiske). Det skal bemærkes, at 17 ud af 24 prøver (71 %) fra presymptomatiske personer havde levedygtigt virus ved dyrkning 1 til 6 dage før udviklingen af symptomer. I en overvågningsundersøgelse blev asymptomatiske tilfælde af prøver indsamlet gennem svaberprøver af kontakter eller testning af faciliteter/familier/husholdninger i forbindelse med udbrudsundersøgelser. På trods af usikkerheden om deres eksponeringsdato eller infektionsstart blev der isoleret dyrkbart virus fra prøver indsamlet fra asymptomatiske personer (41 % af de testede prøver).

Detektion af infektiøs SARS-CoV-2 fra øvre luftveje hos milde til moderat COVID-19-patienter viste, at infektiøs virus kan persistere i mere end en uge efter symptomdebut og aftage med tiden (5). 10 dage efter symptomdebut falder sandsynligheden for dyrkning af virus til 6 %. Dette er i overensstemmelse med de nuværende WHO-vejledninger om frigivelse fra isolation. På samme måde blev udskillelse af virus hos milde COVID-19-patienter bestemt ved måling af niveauet af transskriberet subgenomisk mRNA og isolering af infektiøse virus (6). Udskillelsen af virus gennem svælget var meget høj i den første uge efter symptomerne med et højdepunkt på 7,1 × 108 RNA-kopier pr. svælgprøve på dag 4. Desuden lykkedes det at isolere infektiøse vira fra disse prøver, hvilket bekræfter aktiv virusreplikation i de øvre luftveje. Der blev ikke isoleret nogen virus efter dag 7. Disse resultater tyder på en effektiv overførsel af SARS-CoV-2 gennem aktiv virusudskillelse i svælget på et tidspunkt, hvor symptomerne stadig er milde og typiske for infektioner i de øvre luftveje. I en overvågningsundersøgelse i Manitoba, Canada, blev tilstedeværelsen af infektiøse vira bestemt ved at evaluere prøver fra dagen for symptomdebut (dag 0) og frem til 21 dage efter symptomdebut (7). Inden for dette interval af prøver blev der observeret positive kulturer op til dag 8 efter symptomdebut med sandsynlighed for at opnå maksimaltitrer på dag 3. På samme måde blev der i Hongkong isoleret virus fra prøver fra milde patienter indsamlet inden for de første 8 dage efter sygdommen med en medianværdi for viral RNA-belastning på 7,54 log10 genomkopier/mL (8). Fra alvorlige COVID-patienter blev der påvist forlænget varighed af dyrkbart virus i op til 20 dage efter symptomdebut, hvilket tyder på, at forlænget udskillelse af infektiøst virus er forbundet med sygdommens sværhedsgrad (9).

Sværhedsgraden hos de fleste børn er begrænset, og børn synes ikke at være de vigtigste drivkræfter for overførsel. Svært akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) inficerer imidlertid børn i alle aldre. I Sydkorea er der ved hjælp af test i stor skala, aggressiv kontaktopsporing og testning samt isolering/direkte observation af asymptomatiske eller let symptomatiske børn blevet identificeret asymptomatiske (20 ud af 91 ), præsymptomatiske (18 ud af 91 ) og symptomatiske børn (53 ud af 91 ) (10). Præsymptomatiske børn forblev symptomfrie i en median (interval) på 2,5 (1-25) dage, før de udviste symptomer. Et mindretal af børnene (6 ) blev identificeret som smittede; dette understreger konceptet om, at smittede børn kan være mere tilbøjelige til at gå ubemærket hen enten med eller uden symptomer og fortsætte med deres sædvanlige aktiviteter, hvilket kan bidrage til viral cirkulation i samfundet. I en separat undersøgelse med 12 symptomatiske børn blev der påvist infektiøse vira i medianen 2 dage efter symptomdebut (11). Medianen af den virale RNA-belastning ved diagnosen var 3,0 × 106 kopier/mL (gennemsnit 4,4 × 108 varierende fra 6,9 × 103 til 4,4 × 108 kopier/mL). En begrænsning ved denne undersøgelse er det lille antal børn, der blev vurderet. Virusbelastningen ved diagnosen er imidlertid sammenlignelig med den hos voksne, og symptomatiske børn i alle aldre udskiller infektiøst virus i den tidlige akutte sygdom, hvilket er en forudsætning for yderligere overførsel. I betragtning af den relativt lave hyppighed af smittede børn, selv i hårdt ramte områder, kan biologiske eller andre ukendte faktorer være årsag til den lavere transmission i denne population. Der er stadig behov for omfattende serologiske undersøgelser og systematisk overvågning af akutte luftvejssygdomme og asymptomatiske præsentationer for at vurdere børns rolle i denne pandemi.

Selv om spektret af COVID-19 spænder fra asymptomatiske til alvorlige infektioner, oplever de fleste patienter mild sygdom (80 %). Videnskabelige data tyder på, at smitsomt virus hos milde patienter kan forblive i en uge efter symptomdebut. Desuden kan der isoleres infektiøst virus fra asymptomatiske personer. Dette understreger klart vigtigheden af at bære maske, holde karantæne og spore kontaktpersoner for at begrænse overførslen af SARS-CoV-2. Nylige undersøgelser bekræfter, at maskebrug kan redde liv, ikke kun ved at reducere risikoen for både at overføre og smitte med coronaviruset (12), men også ved at reducere sværhedsgraden af infektionen hos personer, der er smittet (13). Det er veldokumenteret, at selvkarantæne af nære kontakter, der er udsat for COVID-19, forhindrer overførsel til andre. Der skal foretages kontaktopsporing for nære kontakter (enhver person inden for en afstand af 1,5 meter fra en smittet person i mindst 15 minutter) til laboratoriebekræftede eller sandsynlige COVID-19-patienter. Den afslappede sociale afstandtagen og modstanden mod at bære maske hindrer imidlertid afbødningen af SARS-CoV-2, hvilket resulterer i en fortsat stigning i antallet af COVID-19-tilfælde. Selv når vaccinen er tilgængelig, vil vi ikke straks ophøre med social distancering, maskebrug og andre interventionsforanstaltninger, før vi har nået et effektivt niveau af viral afbødning. Budskabet er klart, at en simpel praksis med at bære masker kan beskytte os selv og redde andre liv fra cirkulerende SARS-CoV-2.

1. PRATHER, K.A., MARR, L.C., SCHOOLEY, R.T., MCDIARMID, M.A., WILSON, M.E., MILTON, D.K. 2020. Luftbåren overførsel af SARS-CoV-2. DOI: 10.1126/science.abf0521
2. 2020. Overførsel af SARS-CoV-2: konsekvenser for forholdsregler til forebyggelse af infektioner. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions
3. 2020. Videnskabelig kortfattet: SARS-CoV-2 og potentiel luftbåren overførsel. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html
4. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. 2020. Præsymptomatiske SARS-CoV-2-infektioner og transmission på et kvalificeret plejehjem. N Engl J Med 382:2081-2090.
5. Singanayagam Anika, Patel Monika , Charlett Andre , Lopez Bernal Jamie , Saliba Vanessa , Ellis Joanna , Ladhani Shamez , Zambon Maria , Gopal Robin. 2020. Infektionsvarighedens varighed og korrelation med RT-PCR-cyklus-tærskelværdier i tilfælde af COVID-19, England, januar til maj 2020. Euro Surveill. 25.
6. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. 2020. Virologisk vurdering af hospitalsindlagte patienter med COVID-2019. Nature. 581:465-469.
7. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Strong JE, Alexander D, Alexander D, Garnett L, et al. 2020. Forudsigelse af infektiøs SARS-CoV-2 ud fra diagnostiske prøver. Clin Infect Dis. ciaa638.
8. Perera RAPM, Tso E, Tsang OTY, Tsang DNC, Fung K, Leung YWY, et al. SARS-CoV-2 viruskultur og subgenomisk RNA for respiratoriske prøver fra patienter med mild coronavirus-sygdom. Emerg Infect Dis. 2020;26(11).
9. van Kampen JJA, van de Vijver DAMC, Fraaij PLA, Haagmans BL, Lamers MM, Okba N, et al. Shedding of infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key determinants. medRxiv. 2020.06.08.20125310.
10. Han MS, Choi EH, Chang SH, et al. Clinical characteristics and viral RNA detection in children with coronavirus disease-2019 in the Republic of Korea. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3988.
11. L’Huillier AG, Torriani G, Pigny F, Kaiser L, Eckerle I. Kulturkompetent SARS-CoV-2 i nasopharynx hos symptomatiske nyfødte, børn og unge. Emerg Infect Dis. 2020 Oct;26(10):2494-2497. doi: 10.3201/eid2610.202403. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32603290; PMCID: PMC7510703.
12. Leffler, C. T. et al.Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.05.22.20109231 (2020).
13. Gandhi, M., Beyrer, C. & Goosby, E. Gen. Intern. Med. https://doi.org/10.1007/s11606-020-06067-8 (2020).