Tetování s nápisem Do-Not-Resuscitate: Jsou platná?

Nedávný článek v časopise New England Journal of Medicine představil případ, kdy tetování „Do Not Resuscitate“ (DNR) (viz obrázek 1) vytvořilo etické dilema pro lékaře urgentní a intenzivní péče pečující o pacienta, kteří se řídili pochybným doporučením svých etických poradců.1 Neznámý pacient se dostavil na oddělení urgentního příjmu v bezvědomí a v kritickém stavu. Přes přední stěnu hrudníku mu byl vytetován nápis „Do Not Resuscitate“ (Neresuscitovat) spolu s jeho domnělým podpisem.

Zdravotnický tým se zpočátku rozhodl tetování DNR nerespektovat, aniž by měl k dispozici pokyny nejbližších příbuzných nebo papíry s pokročilou směrnicí. Později však své rozhodnutí změnili a po etické konzultaci tetování respektovali. Etičtí konzultanti dospěli k závěru, že lze předpokládat, že tetování představuje autentické preference pacienta a že „zákon někdy není dostatečně pružný, aby podpořil péči zaměřenou na pacienta a respektování jeho nejlepšího zájmu“. Závěr etických konzultantů by neměl být precedentem pro budoucí podobné případy, protože tetování DNR nebylo z právního ani etického hlediska dostatečným vodítkem pro lékařskou péči.

Než se budeme zabývat konkrétními nedostatky tetování, je užitečné se seznámit s plánováním předběžné péče (advance care planning, ACP). Existují dvě hlavní formy dokumentů ACP: předběžné pokyny (advance directives, AD) a příkazy lékaře k léčbě udržující život (POLST). AD jsou právní dokumenty, které lze vyplnit kdykoli v průběhu života a kterými lze řídit budoucí péči a/nebo jmenovat náhradní osobu s rozhodovací pravomocí. AD musí být vyplněny osobou (jí samotnou) a v závislosti na státě vyžadují buď svědka, nebo notáře. Formuláře POLST jsou příkazy lékaře pro péči na konci života (EOL) určené k přenosu mezi zdravotnickými zařízeními. Jsou určeny pro vážně nemocné nebo křehké pacienty, kteří se blíží EOL, a lze je vyplnit s pomocí náhradníka. Tabulka 1 shrnuje rozdíly mezi AD a POLST.

(klikněte pro zvětšení obrázku) Tabulka 1: Srovnání AD a POLST

Tetování „Do Not Resuscitate“ uvedené v článku není právně ani eticky dostatečné pro vedení lékařské péče z následujících důvodů:

1. Tetování není legální AD ani POLST, což jsou dva dokumenty ACP přenositelné mezi institucemi ve Spojených státech. Tetování nelze považovat za nositelný AD, protože neobsahuje svědka ani notáře, který by právní dokumentaci vyplnil.
2. Nelze předpokládat informované rozhodování. Studie uvádějí, že pacienti špatně rozumějí terminologii týkající se péče EOL a pouze přibližně polovina dotazovaných pacientů na pohotovostních odděleních správně rozuměla termínu „Do Not Resuscitate“ (Neresuscitovat).2 Neexistuje žádný důkaz, že tetování svědčí o jasném pochopení statusu DNR.
3. Tetování neobsahuje dostatečné informace pro vedení lékařské péče. Má pacient na mysli žádné stlačování hrudníku, žádnou intubaci, žádné vazopresory? AD a POLST objasňují preference, takže poskytovatelé mohou lépe interpretovat přání pacienta, i když stále mohou vznikat nejasnosti ohledně toho, zda si pacient přeje konkrétní zákroky.
4. Preference péče o EOL jsou dynamické. V závislosti na faktorech, jako je věk, zdravotní stav, prognóza a pokrok v lékařských technologiích, se mohou preference pacienta v souvislosti s EOL měnit.3 Na rozdíl od tetování lze formuláře AD a POLST snadno upravit tak, aby odrážely aktuální přání pacienta.
5. Litování tetování je běžné. Více než 50 % osob později lituje svého tetování.4 Nejčastější motivací pro odstranění tetování je špatné rozhodování, často v důsledku intoxikace, což vede k následné lítosti. Již dříve byl popsán případ tetování DNR, které nereprezentovalo aktuální přání pacienta.5

Důležitou etickou zásadou, kterou by měli lékaři na urgentním příjmu zvážit, je, že zadržení a odnětí život udržující léčby jsou považovány za eticky rovnocenné. Proto by lékaři záchranné služby měli v případě nejasností ohledně pacientova přání přistoupit k život zachraňujícím zákrokům. Po získání dalších informací lze péči o pacienta vhodně deeskalovat v souladu s jeho přáními.