Striktury močové trubice

Dalším urologickým onemocněním, se kterým se pravidelně setkáváme a které léčíme, jsou striktury močové trubice. Striktura je především problém mužské močové trubice neboli trubice, která vede moč prostatou a penisem. Striktura je v podstatě jizva, která omezuje průtok moči. Mužská močová trubice má několik odlišných anatomických segmentů a je cenné je zde stručně probrat. Technicky řečeno, močová trubice začíná u báze nebo hrdla močového měchýře a prochází prostatou jako prostatická močová trubice. Nejčastější příčinou zúžení prostatické uretry by mohla být předchozí radioterapie pro karcinom prostaty nebo předchozí TURP. Hned za tímto místem, v oblasti, která zahrnuje dobrovolný močový svěrač, se nachází membranózní močová trubice. Ta může být rovněž zúžená nebo zjizvená v důsledku radioterapie, ale nejčastěji bývá poraněna v důsledku úrazu pánve nebo zlomeniny pánve. Oprava membranózní močové trubice je komplikovaná a často vede k inkontinenci, proto se jí zde nebudeme dále zabývat.

Po krátké membranózní močové trubici následuje nejširší část mužské močové trubice, která by se měla nazývat bulbární močová trubice. Zde močová trubice mění směr směrem vzhůru, aby dosáhla penisu. Muži si na bulbární uretru sedají a právě toto místo bývá nejčastěji zúžené nebo zjizvené. Takoví pacienti jsou obvykle mladší muži a zřetelná příčina striktury je obvykle nepolapitelná. Nejčastější příčinou by mohlo být trauma při pádu na rozkrok, kopnutí nebo předchozí pohlavní choroby postihující močovou trubici, jako jsou chlamydie nebo kapavka.

Délka močové trubice, která prochází většinou penisu, se nazývá penilní močová trubice nebo kyčelní močová trubice, někdy také přední močová trubice. Striktury jsou zde méně časté a mohou souviset se zánětlivými stavy žaludu, jako je balanitis xerotica obliterans nebo lichen sclerosis. Tyto striktury jsou náročné na léčbu, často vyžadují složitější rekonstrukční zákroky a mohou se opakovat, pokud je přítomno základní onemocnění.

Nakonec se oblast močové trubice těsně pod žaludem, těsně před meatus, nazývá fossa navicularis. Striktury v této oblasti se často objevují po zavedení katétru nebo sondy do močové trubice muže, například po TURP. Tyto striktury často reagují na jednoduchou dilataci, a pokud se opakují, lze je snadno zvládnout vlastní dilatací, i když ve vzácných případech je indikována rekonstrukční operace.

Typicky si pacient se strikturou močové trubice stěžuje na pomalý proud moči a častým příznakem u mladších mužů je odkapávání moči po skončení na toaletě. Na strikturu může upozornit močová infekce. Často se jedná o progresivní problém a při podezření na ni se diagnóza stanoví pomocí cystoskopie neboli pohledu do močové trubice pomocí dalekohledu v ordinaci. Pokud je striktura nalezena, často se vyšetří pomocí rentgenového snímku zvaného retrográdní uretrogram, který určí její přesnou polohu a délku. Na základě nálezu lze použít několik možností léčby. Nejjednodušší je dilatace striktury. Ta se provádí vždy u striktury fossa navicularis vzhledem k její snadnosti a účinnosti nebo u membránové striktury, protože to může být jediný způsob, jak kanál otevřít, aniž by došlo k inkontinenci. Jinak používáme dilataci velmi šetrně, protože míra recidivy po dilataci je 80-90 % a každá dilatace může strikturu prodloužit, a tím zkomplikovat její léčbu. Náš preferovaný přístup při prvotní prezentaci striktury močové trubice spočívá v provedení menšího zákroku v anestezii, který se nazývá vnitřní uretrotomie s přímým viděním (DVIU). Zde je stále vysoká míra recidivy, ale činí přibližně 50 %, a může být méně traumatizující pro močovou trubici. Striktura je proříznuta nožem nebo laserem pomocí optiky. Pacient obvykle nosí po DVIU několik dní močový katétr a měl by ihned zaznamenat výrazné zlepšení proudu moči. Poté je třeba dávat pozor na recidivu.

Vnitřní uretrotomie

A: Bulbární striktura močové trubice. B: Počáteční incize striktury. C: Dokončení incize.
D: Striktura nyní otevřená, zobrazen močový svěrač.

Pokud se striktura opakuje, nabídne se agresivnější řešení. Pacient se vždy může rozhodnout podstoupit další DVIU, nebo dokonce dilataci, ale v tuto chvíli musí takový pacient počítat s recidivou, a to i při DVIU. Trvalejší řešení se nazývá uretroplastika, rekonstrukční zákrok, který provádí Dr. Engel. Uretroplastika je chirurgická oprava striktury, při níž je postižená oblast vypreparována a buď zcela vyříznuta a dobré konce spojeny stehy (anastomotická uretroplastika), nebo naříznuta a mezera v tubulární močové trubici vyplněna tkání. Dnes se nejčastěji používá sliznice tváře, tzv. bukální sliznice. V průběhu let bylo použito mnoho různých tkáňových technik, včetně sliznice močového měchýře, kůže šourku, předkožky, kůže penisu a dalších. Buccal mucosa tyto tkáně z velké části nahradila jako štěp volby.

U bulbárních striktur menších než 2 cm dává Dr. Engel přednost anastomotické uretroplastice, zatímco delší nebo přední striktury si vyžádají štěp. Při uretroplastice bukální sliznice bude mít pacient stehy uvnitř strany úst, kde byl odebrán štěp. Pocit je podobný, jako když se člověk kousne do tváře. Bolest není silná a toto místo se velmi rychle hojí. Uretroplastika si obvykle vyžádá minimálně jednodenní pobyt v nemocnici s mnohem delší dobou katetrizace během hojení močové trubice. S větší prací přichází i větší odměna, protože v závislosti na umístění a závažnosti striktury si uretroplastika může dovolit až 93% úspěšnost bez recidivy.

Oba doktoři Engel a Losee vás rádi přijmou, pokud máte podezření na strikturu močové trubice nebo vám byla diagnostikována při konzultaci v ordinaci.