Sexuální přenos hepatitidy C
RECENZE
Sexuální přenos hepatitidy C
Transmissão sexual da hepatite C
Norma de Paula Cavalheiro
Laboratoř hepatitid, LIM-47, Oddělení infekčních nemocí Lékařské fakulty, University of São Paulo
Korespondence
SUMMARY
Všeobecně se uznává, že virus hepatitidy C (HCV) může být účinně přenášen parenterálně, ačkoli údaje o přenosu viru sexuálním nebo nesexuálním intrafamiliárním kontaktem jsou rozporuplné. Od zahájení sběru dat v roce 1989 se první studie zabývala rizikem sexuálního přenosu mezi více sexuálními partnery. Následovala další šetření, která zdůraznila, že riziko se zvyšuje u specifických skupin, jako jsou pacienti současně infikovaní HIV a HBV, sexuální pracovníci, homosexuálové, uživatelé nelegálních drog a pacienti navštěvující kliniky pro sexuálně přenosné choroby.
Vyvstává otázka, jaké může být riziko u monogamních heterosexuálů v běžné populaci, u nichž jeden z partnerů má HCV?
Literatura uvádí celkovou míru, která se pohybuje od nuly do 27 %; většina studií však potvrzuje, že pravděpodobnost přenosu pohlavním stykem je nízká nebo téměř nulová, přičemž míra pro tento způsob se pohybuje od nuly do 3 %. Intrafamiliární přenos je silně zvažován, ale není jednoznačný, protože při zmínce o přenosu mezi sexuálními partnery v rámci jedné domácnosti je třeba vzít v úvahu také specifické situace, jako je sdílení předmětů osobní hygieny, jako jsou žiletky, zubní kartáčky, kleštičky na nehty a manikúrní kleště, které jsou důležitými rizikovými faktory přenosu HCV. V tomto přehledu se zabýváme hypotézami sexuálního a/nebo intrafamiliárního přenosu.
Klíčová slova: Hepatitida C; přenos; sexuální; intrafamiliární.
RESUMO
O účinnosti parenterálního přenosu hepatitidy C panuje shoda, ale údaje v literatuře o sexuálním a intrafamiliárním přenosu jsou rozporuplné.
První práce, která dává do souvislosti riziko přenosu pohlavním stykem s více sexuálními partnery, pochází z roku 1989, následně i další studie potvrzují, že riziko se zvyšuje u specifických skupin obyvatelstva, např. u koinfikovaných HIV, HBV, sexuálních pracovnic, homosexuálů, uživatelů nelegálních drog a populace klinik pro sexuálně přenosné choroby.
Jaké je riziko v běžné populaci u heterosexuálních monogamních párů, kde je jeden z manželů nakažen HCV? V literatuře se uvádějí údaje od nuly do 27 %, většina prací však uvádí, že pravděpodobnost přenosu je nízká nebo téměř nulová, a zde se procenta pohybují od 0 % do 3 %. Přenos v rámci domácnosti je silně zvažován a zmiňován jako matoucí faktor, když se hovoří o přenosu mezi páry, protože je třeba vzít v úvahu, že sdílení pomůcek pro osobní hygienu, jako jsou žiletky na holení zubní kartáček, kleštičky na manikúru a kleštičky na nehty jsou důležitými rizikovými faktory pro přenos HCV v domácnosti. Sexuální přenos a/nebo přenos v rámci rodiny, tento přehled přináší obě hypotézy diskutované v několika pracích po celém světě.
Pacienti infikovaní HCV se často ptají, zda se jejich infekce může přenést na jejich sexuální partnery a zda se HCV může přenášet prostřednictvím sexuálních vztahů. Zdravý rozum napovídá, že HCV se stejně jako HBV a HIV může přenášet pohlavním stykem, ale jaká je míra rizika? Závisí to na studované populaci? Může rizikové chování změnit potenciál kontaminace27,34,74?
Klasicky parenterální expozice spojuje mnoho rizikových faktorů, které jsou relevantní pro přenos HCV, jako je užívání nelegálních drog, hemodialýza, transfuze krve a krevních derivátů, tetování, transplantace orgánů, akupunktura, sdílení brček pro inhalaci drog a nehody u zdravotnických pracovníků12,26,49,58,71,89 .
Přesvědčivé důkazy o sexuálním přenosu HCV vyžadují anamnézu párů, které spolu žily při sexuálních aktivitách, absenci jiných příležitostí k infekci a genetické důkazy o viru, které prokazují, že oba partneři jsou infikováni virem s velmi podobnými genomickými sekvencemi. Vlastnictví kvalitních informací týkajících se těchto otázek může pomoci poskytnout odpovědi na tyto otázky. Jen málo studií však tato kritéria uspokojivě splňuje22,69,85.
ALTER et al. (1989)2 představili první studii, v níž se zabývali možností přenosu HCV a za rizikový faktor považovali více sexuálních partnerů. Podíl pohlavně přenášeného HCV však zůstává kontroverzní. V USA odhaduje Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), že 20 až 25 % indexů přenosu je spojeno se sexuálním stykem, ačkoli celosvětově diskutovaná čísla kolísají, protože se jedná o mnoho různých populací2,15,48 .
Dostupné informace o sexuálním přenosu HCV se značně liší; uváděná čísla leží mezi nulou a 27 %. Většina studií však uvádí míru mezi nulou a 3 %. Tyto nízké indexy, spojené se vzácnými rizikovými faktory, naznačují, že sexuální přenos představuje minimální nebo zanedbatelné riziko18,30,31,44,49,51,54,69,82,83,92.
Studie, které se zabývají specifickými skupinami, například těmi, které navštěvují kliniky pro sexuálně přenosné choroby, jako jsou uživatelé drog, homosexuálové a sexuální pracovníci, odhalují nálezy, které se liší od nálezů v běžné populaci, a riziko sexuálního přenosu HCV se výrazně zvyšuje12,15,18,23,25,26,37,51,61,65,68,69,83,85,91 .
GAMBOTTI et al. (2005)27 identifikovali 29 případů akutní hepatitidy C, které se vyskytly v letech 2001-2004 v populaci HIV pozitivních mužů, kteří měli pohlavní styk s jinými muži a prováděli rizikové chování, jako je nechráněný sex nebo sex s více partnery, přičemž odhalili procento sérokonverze na HCV vyšší než v běžné populaci27.
BODSWORTH et al. (1996)4 při analýze souboru 1 038 homosexuálních mužů zjistili, že 7,6 % z nich bylo pozitivních na anti-HCV, a vyslovili domněnku, že imunologická suprese způsobená HIV může usnadnit získání infekce. Výzkumníci jako FILIPPINI et al. (2001)23 potvrzují, že riziko sexuálního přenosu je vyšší v případě koinfekce HIV-HCV4,23 .
V přehledovém článku BONACINI & PUOTI (2000)5 prezentoval, že stabilní partneři pacientů infikovaných HCV mají vyšší riziko infekce HCV než partneři HCV negativního indexového případu. Původně se předpokládalo, že koinfekce HIV u indexového případu zvyšuje sexuální přenos. Další studie však tento původní dojem nepotvrdily5.
V Kanadě bylo při zkoumání rizika sexuálního přenosu HCV a HIV mezi uživateli neinjekčních drog a jejich sexuálními partnery zjištěno, že ve skupinách s málo rizikovým chováním existuje potenciál pro sexuální přenos HCV56.
Pokud vezmeme v úvahu pacienty navštěvované na hepatologických klinikách, kteří nepatří do skupin s rizikovým chováním, ale jsou nositeli HCV, a jejich sexuální partnery, jaké by mohlo být riziko, že se tito, nenositelé HCV, partneři nakazí prostřednictvím sexuální aktivity? Tuto otázku je třeba pečlivě zvážit a vyhodnotit69,76,92.
Jednou ze skupin, která vzbuzuje velkou zvědavost, jsou HCV pozitivní pacienti, u nichž není přítomen žádný identifikovatelný rizikový faktor infekce HCV, což je v průměru 30-40 % pacientů. V rámci této skupiny pacientů může pravděpodobně hrát významnou roli sexuální přenos, stejně jako jiné formy kontaktu s lidmi6,16,28,30,39,57,68,76.
V Austrálii, kde byla hodnocena oznámení případů hepatitidy C, vykazovaly rizikové faktory související s přenosem HCV indexy nižší než 2 %. Výzkum zmiňuje, že séropozitivita mezi sexuálními partnery byla vyšší než mezi ostatními osobami, které neměly sexuální kontakt a žily ve stejné domácnosti19.
NEUMAYR et al. (1999)57 po vyhodnocení genotypů mezi osmi páry uvedli pouze dva shodné, z nichž pouze jeden vykazoval jiný zjevný rizikový faktor, což ukazuje, že sexuální přenos je mezi monogamními partnery chronických nosičů HCV možný, ale málo častý. KAO et al. (1996)38 zjistili mezi 100 páry s pozitivním anti-HCV index 17 %. Z nich 11 vykazovalo stejný genotyp 1b38,57 .
TANAKA et al. (1997)82 pozorovali, že manželé sexuálních partnerů, kteří byli nosiči HCV, vykazovali dvojnásobné riziko nákazy než manželé partnerů, kteří byli HCV negativní. SOTO et al. (1994)79 v multicentrické studii vyhodnotili 423 heterosexuálních partnerů s indexem případů reaktivních na anti-HCV a naznačili, že infekce se může přenášet pohlavním stykem, ale s malou účinností. Koinfekce virem HIV však může tyto hodnoty zvýšit. MARINCOVICH et al. (2003)44 na základě vyhodnocení souboru 171 heterosexuálů, původně séropozitivních na HCV a HIV, naznačili, že sexuální přenos HCV je extrémně nízký nebo dokonce nulový a žádný pár ve studované populaci nekonvertoval séropozitivně na HCV44,79,82 .
Sexuální a intrafamiliární přenos HBV byl dobře zdokumentován, ale zdá se, že stejná problematika u HCV nebyla zjištěna. Víme také, že přenos HBV a HIV je podstatně častější než přenos HCV, nicméně počet osob, které by se mohly nakazit hepatitidou C sexuální cestou, by neměl být opomíjen10,15,17,23,24,28,40,51,85,86 .
Srovnání sexuálních partnerů a ostatních členů rodiny žijících ve stejné domácnosti, kteří mají jako referenční osobu nositele HCV, ukazuje, že vnitrodružinný kontakt je důležitým faktorem při přenosu HCV. Kulturní zvyklosti se v jednotlivých populacích liší a mohou zasahovat do výsledků epidemiologických studií, které se týkají přenosu HCV.
Ve studii DIAGO et al. (1996)17 činil výskyt anti-HCV u sexuálních partnerů indexových případů 7,6 % (30/394) a u ostatních členů rodiny 3,3 % (34/1057)17 .
Ve studii CHANG’S et al. (1994)10 z 307 rodin pacientů s nosičstvím HCV vykazovalo 28 % anti-HCV pozitivní partnery, což je vyšší procento ve srovnání s dětmi a dalšími domácími kontakty indexového případu HCV (6,4 %) (r < 0,001). Anti-HCV pozitivita byla 23 % u manželů, kteří prezentovali manželky jako indexový případ, a 29 % u manželek, které prezentovaly manžele jako indexový případ10.
Identifikace, způsob přenosu a hodnocení prevalence HCV mezi rodinnými příslušníky jsou velmi důležité faktory, pokud jde o prevenci šíření HCV infekce v endemických oblastech73.
Egypt je zemí s endemickým výskytem infekce HCV. V jedné populační studii bylo vyšetřeno 669 rodiček, z nichž 94 bylo pozitivních v testech na detekci anti-HCV protilátek, následně bylo genotypováno 35 genomových sekvencí HCV a stanoveny homologie mezi nimi. Výsledkem bylo, že 33 sekvencí vykazovalo stejný genotyp, 30 vykazovalo 100% podobnost, dvě 97% a jedna 91% podobnost. Sekvenována byla také oblast NS3 genomu HCV. Index u dětí byl ve srovnání s páry nízký. V této studii se zdá, že sexuální přenos hraje důležitou roli při intrafamiliárním přenosu HCV41,43.
OKAYAMA et al. (2002)60 vyhodnotili 973 osob v Japonsku v oblasti považované za endemickou pro HCV a ukázali, že 23 % osob bylo anti-HCV pozitivních. Tato populace byla doprovázena a během 11 měsíců došlo k sérokonverzi u 14 partnerů. Pět z nich mělo v anamnéze partnera, který byl nositelem HCV, a šest ne. Nebyla zjištěna žádná statistická souvislost a přenos pohlavním stykem nebyl považován za pravděpodobný60.
Při hodnocení rizikových faktorů infekce HCV u 109 případů a 250 rodinných příslušníků pacientů s chronickou hepatitidou v Koreji KIM et al. (1998)40 diagnostikovali infekci HCV pouze u jednoho partnera (1,2 %) a u žádného dítěte a dospěli k závěru, že míra sexuálního nebo rodinného přenosu infekce HCV je velmi nízká40.
Zpráva o intrafamiliárním přenosu v Itálii uvádí 8 % pozitivních případů mezi rodinnými příslušníky HCV pozitivních pacientů oproti méně než 1 % v celkové populaci. Jiná studie vědců z CDC po vyhodnocení 206 pacientů, kteří byli nositeli HCV, uvádí 22,6 % jako riziko získání infekce prostřednictvím sexuálních vztahů a kontaktu s rodinnými příslušníky3,36 .
HOU et al. (1995)34 hodnotili manžele/manželky pacientů podstupujících hemodialýzu a pozorovali zvýšení rizika infekce HCV ve srovnání s ostatními členy rodiny žijícími ve stejné domácnosti34.
DE MERCATO et al. (1996)16 ve své studii, která se liší od ostatních, nezjistil žádné pozitivní výsledky u dětí, které žily ve stejné domácnosti s HCV pozitivními pacienty; ve stejné populaci však bylo pozitivních 22 % manželů. Tito autoři dospěli k závěru, že sexuální přenos nelze vyloučit a že vysoká prevalence souvisí s délkou společného života párů16.
Další kontroverzní otázkou, kterou je třeba zdůraznit, je otázka, jak dlouho musí spolu páry žít, aby došlo k sexuálnímu přenosu HCV. V literatuře se objevují rozdílné a přesvědčivé zprávy, které pojednávají o akutní i chronické infekci, kdykoli se objeví možný důkaz sexuálního přenosu.
V přehledovém článku ROONEY & GILSON (1998)68 uvádí odhad rizika infekce HCV 1,5 (CI 1,05-2,2) na deset let manželství a že ženy s HCV pozitivním partnerem mají 3,7násobnou pravděpodobnost nákazy. Další studie odhalily, že kromě rodinného kontaktu a sexuálního chování může být pro intrafamiliární přenos hepatitidy C důležité i sdílení předmětů osobní potřeby, jako jsou žiletky, zubní kartáčky, kleštičky na nehty a manikúrní kleště12,14,16,17,26,29,38,40,49,51,53,55,59,68,73,74,77,78,83,85 .
SCOTTO et al. (1996)75 zjistili, že 8,43 % z 83 studovaných sexuálních partnerů bylo HCV pozitivních. Zajímavé je, že žádný z partnerů deseti pacientů, kteří podstoupili dialýzu, nebyl anti-HCV pozitivní. U partnerů pacientů s chronickým onemocněním jater bylo pozitivních pět z 31 (16,12 %) a u partnerů pacientů s anti-HCV byli pozitivní dva ze 42 (4,7 %)75 .
STROFFOLINI et al. (2001)81 dospěli k závěru, že přestože se u osmi ze 13 párů vyskytl stejný typ viru, byl sexuální přenos považován za nízký a jako nejúčinnější cesta přenosu viru u párů se jevilo sdílení injekčních stříkaček81.
Pochybnosti byly vzneseny ohledně nutnosti dlouhodobého soužití párů, které zvyšuje riziko sexuálního přenosu HCV66,67 . Ve zprávě CAPELLI et al. (1997)7 byla opakovaná dárkyně překvapena zjištěním, že je PCR-HCV pozitivní, někdy mezi dvěma odběry. Poznamenala, že žila se sexuálním partnerem, který byl chronickým nosičem HCV. Podobnost viru v páru byla 93,4 % (oblast E2/NS1). Nebyl zjištěn žádný další rizikový faktor7.
Další zpráva se silnými náznaky sexuálního přenosu v krátkém časovém období u páru žijícího společně, přičemž jeden sexuální partner byl HCV pozitivní, ukázala dvojitou infekci, přičemž u obou partnerů byly přítomny typy dva a čtyři. Jednalo se o první publikovaný případ přenosu dvou různých typů HCV74.
Na obhajobu nutnosti dlouhé doby společného soužití pro zdůvodnění přenosu HCV zjistili HERSHOW et al. (1998)33 významné rizikové faktory pro infekci HCV při zohlednění promiskuitních sexuálních partnerů, sexuálních partnerů uživatelů drog, přidružených pohlavně přenosných chorob, placeného sexu a dlouhé doby společného soužití s HCV pozitivním partnerem33.
Sexuální přenos HCV zahrnuje širokou škálu otázek, které by měly být při diskusi o tomto tématu zvažovány společně. Mezi tuto problematiku patří počet sexuálních partnerů12.
MELE et al. (1999)47 analyzovali počet sexuálních partnerů při přenosu HCV a zjistili, že riziko je dvakrát vyšší u těch, kteří uvedli dva sexuální partnery, a 2,8krát vyšší u těch, kteří uvedli tři partnery. Tyto skupiny byly porovnány se zprávami o těch, kteří měli méně než dva partnery, což naznačuje, že přenos pohlavním stykem může hrát důležitou roli při přenosu hepatitidy C v Itálii47. Dále SALLERAS et al. (1997)72 podali zprávu o počtu sexuálních partnerů, která ukázala zvýšení rizika přenosu HCV, které bylo 14krát vyšší u těch, kteří měli čtyři a více partnerů, a pouze třikrát vyšší u těch, kteří uvedli dva nebo tři partnery. Toto riziko bylo porovnáno s rizikem u pacientů, kteří uvedli pouze jednoho sexuálního partnera. Autoři poznamenávají, že sexuální přenos by měl být považován za způsob přenosu HCV u pacientů, u nichž se neprokáže jiný způsob parenterální expozice32,35.
Z Brazílie pochází jen málo zpráv o sexuálním přenosu HCV. Mezi nejvýznamnější patří TENGAN et al. (2001)84 , kteří hodnotili 154 dárců krve, u nichž byla zjištěna pozitivní sérologická reakce na HCV, a jejich sexuální partnery. V této populaci bylo 11,76 % partnerů považováno za aktuálně nebo dříve infikované HCV, což naznačuje, že vysokou prevalenci infekce mezi těmito partnery lze částečně přičíst sexuálnímu přenosu. V další významné studii CAVALHEIRO (2004)9 provedl nábor 45 párů s diagnózou hepatitidy C, přičemž vybral 24 párů, u nichž oba partneři vykazovali virémii, což umožnilo provést fylogenetickou analýzu genomických řetězců HCV mezi páry. Výsledky této studie odhalily 98,3% podobnost mezi partnery u 22 (91,7 %) párů, přičemž k analýze byla použita oblast NS5b. Dále byl patrný vysoký index sdílení osobních předmětů, který byl považován za matoucí faktor, což ztěžuje vyvození závěru, že k přenosu došlo výhradně sexuální cestou9,84 .
SOUTO et al. (1994)80 zabývající se významem rizikových faktorů při získání infekce HCV u 780 obyvatel oblasti jižní Amazonie nezjistili žádné známky toho, že by sexuální přenos mohl přispět ke zjištěné prevalenci anti-HCV 2,4 %. Ve studii provedené v Hospital das Clinicas na univerzitě v São Paulu v Brazílii byla zaznamenána prevalence 20,2 % RNA-HCV pozitivních párů, přičemž o jednom z partnerů již bylo známo, že je HCV infikován. U 16 z 20 studovaných případů byla zjištěna shoda genotypů HCV, přičemž častěji se vyskytoval genotyp jedna48,64,80 .
MESQUITA et al. (1997)50 zkoumali populaci brazilských prostitutek a jejich klientů, analyzovali rizikové faktory spojené s přenosem hepatitidy C a naznačili, že přenos pohlavním stykem hraje v epidemiologii HCV důležitou roli, především pokud jde o promiskuitní sexuální chování. Prevalence HCV v této populaci byla 1,5 %, index, který v krevních bankách dosahuje přibližně 2,2 %. Autoři dospěli k závěru, že sexuální přenos hraje důležitou roli v šíření infekce HCV u lidí. PASSOS et al. (2002)62 dospěli k závěru, že sexuální a perinatální přenos byl u 409 pacientů z kliniky asistované reprodukce nízký. V roce 1995 FIGUEIREDO a spol.22 analyzovali 83 párů a výskyt 2,4 % v této skupině naznačoval sexuální přenos. Autoři považovali tuto cestu za pravděpodobnou, ale málo účinnou22,50,62,88.
Pokračujeme-li dále v tématu počtu sexuálních partnerů, zahrnujícím významnou rizikovou skupinu placeného sexu, existují zjištění, která se liší od obecné populace45. NAKASHIMA et al. (1996)53 v Japonsku testovali 244 prostitutek na HCV, 10,1 % vykazovalo pozitivní sérologii, zatímco ženy rekrutované z krevních bank vykazovaly index 0,8 %. Také s větším počtem let činnosti byla pravděpodobnost nákazy virem vyšší53.
LAURENT et al. (2001)42 ve studii z Konžské republiky potvrdili, že sexuální přenos HCV mezi prostitutkami v této populaci není relevantní, a zjistili pouze významný přenos mezi ženami, u nichž se vyskytla i přidružená sexuálně přenosná choroba42.
Další otázkou týkající se sexuálního přenosu HCV je přítomnost viru v sekretech, slinách20,21, spermatu8,59 a menstruační krvi78. Některé studie tuto otázku nastolují a diskutují o nejpravděpodobnější cestě nákazy a o tom, zda se jedná o přenos z muže na ženu nebo z ženy na muže. HCV lze izolovat jak ze spermatu, tak z vaginálního sekretu; zdá se však, že existuje větší potenciál přenosu z mužů na ženy. Jistě, trauma sliznice při pohlavním styku zvyšuje riziko přenosu viru, stejně jako vysoké hladiny virémie a pozitivní PCR na sperma. V souvislosti s PCR-HCV na sperma je třeba vzít v úvahu také technické obtíže, které mohou pozitivní diagnózu zastřít85,90.
Vyhodnoceno bylo sperma 35 mužů, přičemž u pěti z nich byla zjištěna pozitivita PCR-HCV. CASSUTO et al. (2002)8 a další upozorňují na potíže s transportem inhibitorů při manipulaci se vzorky během PCR-HCV, mohou vést k falešně negativním výsledkům8.
SILVERMAN et al. (1994)78 vyšetřili menstruační krev deseti žen chronicky infikovaných HCV a všechny vzorky byly HCV-RNA pozitivní. Jejich studie naznačila mechanismus, který se pravděpodobně podílí na způsobu sexuálního přenosu infekce HCV mezi ženami a muži78.
Zajímavé je, že při hodnocení možných následků nehody, při níž ženy dostaly imunoglobulin anti-D kontaminovaný virem hepatitidy C, MEISEL et al. (1995)46 při opětovném vyšetření po 10-15 letech spolu s 94 manžely nezjistili žádné důkazy o přenosu HCV na tyto muže. Tato studie posiluje hypotézu, že nákaza z ženy na muže je mnohem méně pravděpodobná, než je tomu naopak46.
Přítomnost HCV ve slinách a riziko přenosu hodnotili FABRIS et al. (1999)20 , kteří dospěli k závěru, že přítomnost HCV v této tekutině představuje nutnou podmínku, ale pro přenos je nedostatečná. Studie prokázala přítomnost viru ve vysokých hladinách ve frakcích slin chronických nosičů HCV, ale tyto nálezy nebyly spojeny se zvýšením rizika přenosu HCV mezi sexuálními partnery20.
Epidemiologické studie s virologickým podkladem o sexuálním přenosu HCV nejsou v literatuře běžné a většina studií se týká malých počtů a uvádí akutní přenosy v ojedinělých případech. Také zkoumaná oblast výskytu viru se v jednotlivých studiích liší85.
THOMAS et al. (1995)87 zkoumali důkazy sexuálního přenosu HCV na klinice pro sexuálně přenosné choroby v Baltimoru. Stupeň homologie, kdy byla hodnocena hypervariabilní (HVR1) domina na rozhraní oblastí E1 a NS1/E2 HCV, byl 94,4 % u tří párů ve srovnání s náhodně vybranými vzorky, které vykazovaly hodnoty výrazně nižší než 82,4 %. Homologie těchto sekvencí ukazuje na společný zdroj infekce HCV, což silně naznačuje sexuální přenos. Ženy, které měly HCV pozitivní partnery, vykazovaly 3,7krát vyšší indexy infekce než ženy s HCV negativními partnery87.
MORSICA et al. (2001)52 při hodnocení případu akutní infekce HCV zjistili 94,9% podobnost v oblasti E2/HCV, kde jediným pravděpodobným zdrojem byl sexuální přenos52.
CHAYAMA et al. (1995)11 analyzovali oblast E1/HCV u osmi párů, které měly stejný genotyp. U pěti z nich fylogenetická analýza prokázala vysokou podobnost > 97 %, přičemž u dalších tří byla homologie mnohem nižší, přibližně 91-92 %. Autoři dospěli k závěru, že tyto údaje silně naznačují výskyt přenosu HCV u těchto párů11.
WILLIANS et al. (2003)90 výzkumníci z oddělení virových hepatitid CDC doprovodili 263 případů akutní hepatitidy C; 13 % těchto případů uvedlo sexuální expozici jako jediný rizikový faktor při získání onemocnění. Byly analyzovány vzorky séra sedmi z 24 pozitivních partnerů a u pěti byla zjištěna shoda genotypu s identitou v genomové sekvenci 97,8 až 99,3 %. Vztahy v těchto párech podporují sexuální aktivitu jako způsob přenosu HCV90.
PIAZZA et al. (1997)63 doprovázeli 884 párů, přičemž kritériem zařazení byla negativita PCR-HCV u partnerů pacientů s chronickou hepatitidou C. Tito sexuální partneři byli doprovázeni po dobu dvou a půl roku, přičemž sedm z nich se stalo pozitivními na základě reakce PCR-HCV. Ve čtyřech případech byla nalezena striktní homologická vazba a procento homologie se blížilo nebo rovnalo 100 % v sekvencích 5’UTR a Core a přibližně 70 % v hypervariabilní oblasti 1 fragmentu. Ve zbývajících třech případech se procento homologie pohybovalo mezi 90 % a 95 % v 5’UTR a Core sekvencích a mezi 37 % a 50 % v hypervariabilní oblasti 1. V dalších třech případech byla zjištěna homologie mezi 90 % a 95 % v 5’UTR a Core sekvencích. Tato studie dospěla k závěru, že hepatitida C je sexuálně přenosná63.
ROSS et al. (1999)70 při hodnocení páru, jehož fylogenetická studie mezi viry vykazovala 100% podobnost s ohledem na Core-HCV oblast, poznamenali, že výsledky epidemiologického šetření a analýzy virového genomu jsou komplementárními složkami, které poskytují důkazy o sexuálním přenosu HCV70.
Homologie mezi genomickými sekvencemi pouze naznačuje stejný zdroj infekce u partnerů. Neumožňuje však potvrdit, kde a jak byla infekce získána, zda z vnějšího zdroje, jako je sdílení předmětů osobní hygieny, nebo pohlavním stykem65,85.
Závěrem se zdá, že k sexuálnímu přenosu HCV skutečně dochází, i když s mnohem nižší účinností, než jaká je pozorována u jiných virů, například HBV nebo HIV. Kromě faktorů, jako je koinfekce s HIV a souvislost s pohlavně přenosnými chorobami, se také zdá, že druh sexuální aktivity může zvýšit účinnost přenosu HCV sexuální cestou.
1. ALBERTI, A. & BENVEGNU, L. – Management hepatitidy C. J. Hepat., 38(suppl. 1): S104-S118, 2003.
2. ALTER, M.J.; COLEMAN, P.J.; ALEXANDER, W.J. et al. – Význam heterosexuální aktivity při přenosu hepatitidy B a non-A, non-B hepatitidy. J. Amer. med. Ass., 262: 1201-1215, 1989.
3. BELL, B.P.; SOFAIR, A.; MANOS, M.M. et al. – The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in the United States. In: Zprávy o epidemiologických studiích: Zprávy o stavu jaterních onemocnění v České republice: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. p. 58.
4. BODSWORTH, N.J.; CUNNINGHAM, P.; KALDOR, J. & DONOVAN, B. – Hepatitis C virus infection in a large cohort of homosexually active men: independent associations with HIV-1 infection and injecting drug use but not sexual behaviour. Genitourin. Med., 72: 118-122, 1996.
5. BONACINI, M. & PUOTI, M. – Hepatitida C u pacientů s infekcí virem lidského imunodeficitu: diagnostika, přirozený průběh, metaanalýza sexuálního a vertikálního přenosu a terapeutické otázky. Arch. intern. Med., 160: 3365-3373, 2000.
6. BROOK, M.G. – Sexuálně získaná hepatitida. Sex. transm. Infect., 78: 235-240, 2002.
7. CAPELLI, C.; PRATI, D.; BOSONI, P. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus to a repeat blood donor. Transfusion, 37: 436-440, 1997.
8. CASSUTO, N.G.; SIFER, C.; FELDMANN, G. et al. – A modified RT-PCR technique to screen for viral RNA in the semen of hepatitis C virus-positive men. Hum. Reprod., 17: 3153-3156, 2002.
9. CAVALHEIRO, N.P. – Hepatit C: transmissão entre casais. São Paulo, 2004. (Tese de Doutorado – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).
10. CHANG, T.T.; LIOU, T.C.; YOUNG, K.C. et al. – Intrafamiliární přenos viru hepatitidy C: důležitá role nezjevného přenosu. J. med. Virol., 42: 91-96, 1994.
11. CHAYAMA, K.; KOBAYASHI, M.; TSUBOTA, A. et al. – Molecular analysis of intraspousal transmission of hepatitis C virus. J. Hepat., 22: 431-439, 1995.
12. CLARKE, A. & KULASEGARAM, R. – Hepatitis C transmission: where are we now? Int. J. Std AIDS, 17: 74-80, 2006.
13. CLEMENTE, C.M. & CARRILHO, F.J. – Epidemiologia. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. s. 109-134.
14. COLTORTI, M.; CAPORASO, N.; MORISCO, F. et al. – Prevalence infekce virem hepatitidy C u domácích kontaktů pacientů s chronickým onemocněním jater souvisejícím s HCV. Infection, 22: 183-186, 1994.
15. DAIKOS, G.L.; LAI, S. & FISCHL, M.A. – Infekce virem hepatitidy C u sexuálně aktivní městské populace. Možnost heterosexuálního přenosu. Infection, 22: 72-76, 1994.
16. DE MERCATO, R.; CANTIELLO, J.P.; CELENTANO, U.; GUARNACCIA, D. & CIANNELLA, G. – Hepatitis C virus infection in family members of chronic carriers. Minerva med., 87: 335-337, 1996.
17. DIAGO, M.; ZAPATER, R.; TUSET, C. et al. – Intrafamily transmission of hepatitis C virus: sexual and non-sexual contacts. J. Hepat., 25: 125-128, 1996.
18. DIENSTAG, J.L. – Sexuální a perinatální přenos hepatitidy C. Hepatology, 26 (suppl. 3): 66S-70S, 1997.
19. DORE, G.J.; LAW, M.; MacDONALD, M. & KALDOR, J.M. – Epidemiology of hepatitis C virus infection in Australia. J. clin. Virol., 26: 171-184, 2003.
20. FABRIS, P.; INFANTOLINO, D.; BIASIN, M.R. et al. – Vysoká prevalence HCV-RNA v buněčné frakci slin pacientů s chronickou hepatitidou C, ale žádný důkaz přenosu HCV mezi sexuálními partnery. Infection, 27: 86-91, 1999.
21. FERREIRO, M.C.; DIOS, P.D. & SCULLY, C. – Transmission of hepatitis C virus by saliva? Oral dis., 11: 230-235, 2005.
22. FIGUEIREDO, V.M.; CRUZ, C.N.; OLIVEIRA, P.M. et al. – Evidência de transmissão sexual do vírus da hepatite C: estudo sorológico em cônjuges. GED, 14: 150, 1995.
23. FILIPPINI, P.; COPPOLA, N.; SCOLASTICO, C. et al. – Podporuje infekce HIV sexuální přenos hepatitidy C? Sex. transm. Dis., 28: 725-729, 2001.
24. FISCUS, S.A.; KELLY, W.F.; BATTIGELLI, D.A. et al. – Hepatitis C virus seroprevalence in clients of sexually transmitted disease clinics in North Carolina. Sex. transm. Dis., 2: 155-160, 1994.
25. FLAMM, S.L. – Chronická infekce virem hepatitidy C. J. Amer. med. Ass., 289: 2413-2417, 2003.
26. FOCACCIA, R.; BARALDO, D.C.O.M. & SOUZA, F.V. – Epidemiologia. In: Zprávy o epidemiologickém výzkumu: Vědecké studie o hepatitidě C: Vědecké studie o hepatitidě C: Epidemiologie v medicíně: FOCACCIA, R., ed. Tratado de hepatites virais. São Paulo, Atheneu, 2003. s. 221-230.
27. GAMBOTTI, L.; BATISSE, D.; COLIN-DE-VERDIERE, N. et al. – Akutní infekce hepatitidou C u HIV pozitivních mužů majících sex s muži v Paříži, Francie, 2001-2004. Euro Surveill., 10: 115-117, 2005.
28. GARCIA-BENGOECHEA, M.; CORTES, A.; LOPEZ, P. et al. – Intrafamilial spread of hepatitis C virus infection. Scand. J. infect. Dis., 26: 15-18, 1994.
29. GERMER, J.J.; RYS, P.N.; THORVILSON, J.N. & PERSING, D.H. – Determination of hepatitis C virus genotype by direct sequence analysis of products generated with the Amplicor HCV test. J. clin. Microbiol., 37: 2625-2630, 1999.
30. GROSS, J.B. – Hepatitida C: sexuálně přenosná choroba? Amer. J. Gastroent., 96: 3051-3053, 2001.
31. GUNN, R.A.; MURRAY, P.J.; ACKERS, M.L.; HARDISON, W.G. & MARGOLIS, H.S. – Screening chronických infekcí virem hepatitidy B a C na městské klinice pro sexuálně přenosné choroby: důvody pro integraci služeb. Sex. transm. Dis., 28: 166-170, 2001.
32. HERRINE, S.K. – Přístup k pacientovi s chronickou infekcí virem hepatitidy C. (Approach to the patient with chronic hepatitis C virus infection). Ann. intern. Med., 136: 747-757, 2002.
33. HERSHOW, R.C.; KALISH, L.A.; SHA, B.; TILL, M. & COHEN, M. – Hepatitis C virus infection in Chicago women with or at risk for HIV infection: evidence for sexual transmission. Sex. transm. Dis., 25: 527-532, 1998.
34. HOU, C.H.; CHEN, W.Y.; KAO, J.H. et al. – Intrafamiliární přenos viru hepatitidy C u hemodialyzovaných pacientů. J. med. Virol., 45: 381-385, 1995.
35. HOUGHTON, M. – Hepatitis C virus. In: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M. & HOWLEY, P.M., ed. Fields virology. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1996. v.1, s. 1035-1058.
36. IDEO, G.; BELLATI, G.; PEDRAGLIO, E. et al. – Intrafamiliární přenos viru hepatitidy C. (Intrafamilial transmission of hepatitis C virus). Lancet, 335: 353, 1990.
37. INCIARDI, J.A.; SURRATT, H.L. & KURTZ, S.P. – HIV, HBV, and HCV infections among drug-involved, inner-city, street sex workers in Miami, Florida. AIDS behav., 10: 139-147, 2006.
38. KAO, J.H.; HWANG, Y.T.; CHEN, P.J. et al. – Transmission of hepatitis C virus between spouses: the important role of exposure duration. Amer. J. Gastroent., 91: 2087-2090, 1996.
39. KARMOCHKINE, M.; CARRAT, F.; DOS SANTOS, O. et al. – A case-control study of risk factors for hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J. viral Hepatitis, 13: 775-782, 2006.
40. KIM, Y.S.; CHI, H.S.; AHN, Y.O.; LEE, H.S. & KLAG, M.J. – Lack of familial clustering of hepatitis C virus infection. Int. J. Epidem., 27: 525-529, 1998.
41. KUMAR, R.M. – Interspolečenský a intrafamiliární přenos viru hepatitidy C: mýtus nebo problém? Obstet. and Gynec., 91: 426-431, 1998.
42. LAURENT, C.; HENZEL, D.; MULANGA-KABEYA, C. et al. – Seroepidemiologický průzkum viru hepatitidy C u komerčních sexuálních pracovnic a těhotných žen v Kinshase, Demokratická republika Kongo. Int. J. Epidem., 30: 872-877, 2001.
43. MAGDER, L.S.; FIX, A.D.; MIKHAIL, N.N.H. et al. – Odhad rizika přenosu hepatitidy C mezi manželi v Egyptě na základě údajů o séroprevalenci. Int. J. Epidem., 34: 160-165, 2005.
44. MARINCOVICH, B.; CASTILLA, J.; DEL ROMERO, J. et al. – Absence přenosu viru hepatitidy C v prospektivní kohortě heterosexuálních serodiscordantních párů. Sex. transm. Infect., 79: 160-162, 2003.
45. McKENNA, J.G.; EVANS, G.; LYTTLE, P.H. & COUPER, A. – Hepatitis C virus seroprevalence in patients attending a sexual health centre. N. Z. med. J., 107: 8-10, 1994.
46. MEISEL, H.; REIP, A.; FALTUS, B. et al. – Přenos viru hepatitidy C na děti a manžele ženami infikovanými kontaminovaným imunoglobulinem anti-D. Lancet, 345: 1209-1211, 1995.
47. MELE, A.; STROFFOLINI, T.; TOSTI, M.E. et al. – Heterosexuální přenos hepatitidy C v Itálii. J. med. Virol., 57: 111-113, 1999.
48. MELLO, I.M.; MEDEIROS-FILHO, J.E.; PINHO, J.R.R.; ANJOS, L.L. & CARRILHO, F.J. – Evidence of intrafamilial transmission of hepatitis C virus: analysis of relatives and spouses of hepatitis C virus patients. In: MEZINÁRODNÍ VIROLOGICKÝ KONGRES, SVĚTOVÝ KONGRES MEZINÁRODNÍ UNIE MIKROBIOLOGICKÝCH SPOLEČNOSTÍ. 12, Paříž, 2002. Abstrakty. č. V-344.
49. MEMON, M.I. & MEMON, M.A. – Hepatitida C: epidemiologický přehled. J. viral Hepatitis. 9: 84-100, 2002.
50. MESQUITA, P.E.; GRANATO, C.F. & CASTELO, A. – Risk factors associated with hepatitis C virus (HCV) infection among prostitutes and their clients in the city of Santos, São Paulo State, Brazil. J. med. Virol., 51: 338-343, 1997.
51. MINOLA, E.; BALDO, V.; BALDOVIN, T.; TRIVELLO, R. & FLOREANI, A. – Intrafamilial transmission of hepatitis C virus infection. Europ. J. Epidem., 21: 293-297, 2006.
52. MORSICA, G.; SITIA, G.; BERNARDI, M.T. et al. – Acute self-limiting hepatitis C after possible sexual exposure: sequence analysis of the E-2 region of the infected patient and sexual partner. Scand. J. infect. Dis., 33: 116-120, 2001.
53. NAKASHIMA, K.; KASHIWAGI, S.; HAYASHI, J. et al. – Prevalence infekce virem hepatitidy C mezi prostitutkami ve Fukuoce v Japonsku. J. Gastroent., 31: 664-668, 1996.
54. NAKASHIMA, K.; IKEMATSU, H.; HAYASHI, J. et al. – Intrafamiliární přenos viru hepatitidy C u obyvatel endemické oblasti Japonska. J. Amer. med. Ass., 274: 1459-1461, 1995.
55. NAKAYAMA, H.; SUGAI, Y.; IKEYA, S. et al. – Molecular investigation of interspousal transmission of hepatitis C virus in two Japanese patients who acquired acute hepatitis C after 40 or 42 years of marriage. J. med. Virol., 75: 258-266, 2005.
56. NEAIGUS, A.; MILLER, M.; FRIEDMAN, S.R. & DES JARLAIS, D.C. – Sexual transmission risk among no injecting heroin users infected with human immunodeficiency virus or hepatitis C virus. J. infect. Dis., 184: 359-363, 2001.
57. NEUMAYR, G.; PROPST, A.; SCHWAIGHOFER, H.; JUDMAIER, G. & VOGEL, W. – Lack of evidence for the heterosexual transmission of hepatitis C. (Nedostatek důkazů o heterosexuálním přenosu hepatitidy C). Quart. J. Med., 92: 505-508, 1999.
58. NORDER, H.; BERGSTROM, A.; UHNOO, I. et al. – Confirmation of nosocomial transmission of hepatitis C virus by phylogenetic analysis of the NS5-B region. J. clin. Microbiol., 36: 3066-3069, 1998.
59. NYAMATHI, A.; ROBBINS, W.A.; FAHEY, J.L. et al. – Presence and predictors of hepatitis C virus RNA in the semen of homeless men. Biol. Res. Nurs., 4: 22-30, 2002.
60. OKAYAMA, A.; STUVER, S.O.; TABOR, E. et al. – Incident hepatitis C virus infection in a community-based population in Japan. J. viral Hepatitis, 9: 43-51, 2002.
61. PAGE-SHAFER, K.A.; CAHOON-YOUNG, B.; KLAUSNER, J.D. et al. – Infekce virem hepatitidy C u mladých žen s nízkými příjmy: role sexuálně přenosné infekce jako potenciálního kofaktoru infekce HCV. Amer. J. publ. Hlth, 92: 670-676, 2002.
62. PASSOS, E.P.; SILVEIRA, T.R.; SALAZAR, C.C. et al. – Hepatitis C virus infection and assisted reproduction. Hum. Reprod., 17: 2085-2088, 2002.
63. PIAZZA, M.; SAGLIOCCA, L.; TOSONE, G. et al. – Sexual transmission of the hepatitis C virus and efficacy of profylaxis with intramuscular immune serum globulin. Randomizovaná kontrolovaná studie. Arch. intern. Med., 157: 1537-1544, 1997.
64. PINHO, J.R.R. – O vírus da hepatite C. In: SILVA, L.C., ed. Hepatites agudas e crônicas. São Paulo, Sarvier, 2003. s. 26-37.
65. QUER, J. & ESTEBAN, J.I. – Epidemiologie. In: ZUCKERMAN, A.J. & HOWARD, C.T., vyd. Virové hepatitidy. London, Churchill Livingstone, 1998. s. 271-283.
66. QUER, J.; MURILLO, P.; ESTEBAN, J.I. et al. – Sexuální přenos viru hepatitidy C z pacienta s chronickým onemocněním na jeho sexuálního partnera po odstranění nitroděložního tělíska. Sex. transm. Dis., 30: 470-471, 2003.
67. RIESTRA, S.; FERNANDEZ, E.; RODRIGUEZ, M. & RODRIGO, L. – Hepatitis C virus infection in heterosexual partners of HCV carriers. J. Hepat., 22: 509-510, 1995.
68. ROONEY, G. & GILSON, R.J. – Sexual transmission of hepatitis C virus infection (Sexuální přenos infekce virem hepatitidy C). Sex. transm. Infect., 74: 399-404, 1998.
69. ROSENBERG, W. – Sex a drogy a HCV? GUT, 45: 7-8, 1999.
70. ROSS, R.S.; VIAZOV, S.; VARENHOLZ, C. & ROGGENDORF, M. – Inquiries on intraspousal transmission of hepatitis C virus: benefits and limitations of genome sequencing and phylogenetic analysis. Forensic Sci. int., 100: 69-76, 1999.
71. ROY, E.; HALEY, N.; LECLERC, P. et al. – Rizikové faktory infekce virem hepatitidy C mezi mladými lidmi z ulice. Canad. med. Ass. J., 165: 557-560, 2001.
72. SALLERAS, L.; BRUGUERA, M.; VIDAL, J. et al. – Importance of sexual transmission of hepatitis C virus in seropositive pregnant women: a case-control study. J. med. Virol., 52: 164-167, 1997.
73. SALTOGLU, N.; TASOVA, Y.; BURGUT, R. & DUNDAR, I.H. – Sexual and non-sexual intrafamilial spread of hepatitis C virus: intrafamilial transmission of HCV. Europ. J. Epidem., 14: 225-228, 1998.
74. SANCHEZ-BEIZA, L.; BRAVO, R.; TORIBIO, R.; NAVARRO, S. & SORIANO, V. – Sexual transmission of two different HCV types causing acute hepatitis C. Vox Sang. (Basel), 71: 244-245, 1996.
75. SCOTTO, G.; SAVASTANO, A.M.; FAZIO, V. et al. – Sexual transmission of hepatitis C virus infection. Europ. J. Epidem., 12: 241-244, 1996.
76. SHEPARD, C.W.; FINELLI, L. & ALTER, M.J. – Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet infect. Dis., 5: 558-567, 2005.
77. SHEV, S.; HERMODSSON, S.; LINDHOLM, A. et al. – Vystavení rizikovým faktorům u RNA viru hepatitidy C pozitivních švédských dárců krve – role parenterálního a sexuálního přenosu. Scand. J. infect. Dis., 27: 99-104, 1995.
78. SILVERMAN, A.L.; PUCCIO, J.E.; KULESZA, G.W.; McCRAY, D.G. & GORDON, S.C. – HCV RNA je přítomna v menstruační krvi žen s chronickou infekcí hepatitidou C. Amer. J. Gastroent., 89: 1201-1202, 1994.
79. SOTO, B.; RODRIGO, L.; GARCIA-BENGOECHEA, M. et al. – Heterosexuální přenos viru hepatitidy C a možná role koexistující infekce virem lidského imunodeficitu u indexového případu. Multicentrická studie 423 párů. J. intern. Med., 236: 515-519, 1994.
80. SOUTO, F.J.; FONTES, C.J.; MARTINELLI, C.M. et al. – Prevalence viru hepatitidy C mezi komunitou přistěhovalců do jižní Amazonie v Brazílii. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 94: 719-723, 1999.
81. STROFFOLINI, T.; LORENZONI, U.; MENNITI-IPPOLITO, F.; INFANTOLINO, D. & CHIARAMONTE, M. – Hepatitis C virus infection in spouses: sexual transmission or common exposure to same risk factors? Amer. J. Gastroent., 96: 3138-3141, 2001.
82. TANAKA, K.; STUVER, S.O.; IKEMATSU, H. et al. – Heterosexuální přenos viru hepatitidy C mezi manželskými páry v jihozápadním Japonsku. Int. J. Cancer, 72: 50-55, 1997.
83. TAHAN, V.; KARACA, C.; YILDIRIM, B. et al. – Sexual transmission of HCV between spouses. Amer. J. Gastroent., 100: 821-824, 2005.
84. TENGAN, F.M.; ELUF-NETO, J.; CAVALHEIRO, N.P. & BARONE, A.A. – Sexual transmission of hepatitis C virus. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 43: 133-137, 2001.
85. TERRAULT, N.A. – Sexuální aktivita jako rizikový faktor hepatitidy C. Hepatologie, 36 (5 suppl. 1): S99-S105, 2002.
86. THOMAS, D.L. & LEMON, S.M. – Hepatitis C. In: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E. & DOLIN, R., vyd. Principy a praxe infekčních nemocí. 5. ed. New York, Churchill Livingstone, 2000. p. 1736-1753.
87. THOMAS, D.L.; ZENILMAN, J.M.; ALTER, H.J. et al. – Sexuální přenos viru hepatitidy C mezi pacienty navštěvujícími kliniky pro sexuálně přenosné choroby v Baltimoru – analýza 309 sexuálních partnerství. J. infect. Dis., 171: 768-775, 1995.
88. UTSUMI, T.; HASHIMOTO, E.; OKUMURA, Y. et al. – Heterosexuální aktivita jako rizikový faktor přenosu viru hepatitidy C. (Heterosexual activity as a risk factor for the transmission of hepatitis C virus). J. med. Virol., 46: 122-125, 1995.
89. WALSH, K. & ALEXANDER, G.J. – Update on chronic viral hepatitis. Postgrad Med. J., 77: 498-505, 2001.
90. WILLIANS, I.T.; NAINAN, O.; ARAGON, T. et al. – Hepatitis C virus (HCV) infected sex partners as a source for infection among persons with acute hepatitis C. In: INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS & LIVER DISEASE, 11., Sydney, 2003. Abstracts. p. 57.
91. YEN, T.; KEEFFE, E.B. & AHMED, A. – The epidemiology of hepatitis C virus infection. J. clin. Gastroent., 36: 47-53, 2003.
92. ZYLBERBERG, H.; THIERS, V.; LAGORCE, D. et al. – Epidemiologická a virologická analýza párů infikovaných virem hepatitidy C. – Epidemiological and virological analysis of couples infected with hepatitis C virus. GUT, 45: 112-116, 1999.
Leave a Reply