¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Hantering av cytologi vid mild dysplasi hos unga kvinnor. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynekologisk onkolog
2 Styrelseledamot i American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
3 Styrelseledamot i International Papilloma Virus Society (IPVS)
4 Medlem av utbildningskommittén i International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

INLEDNING

Diagnostik och behandling av cervikal dysplasi har utvecklats avsevärt under de senaste åren. Denna utveckling beror på en bättre förståelse av den naturliga utvecklingen av infektion med humant papillomvirus (HPV) samt en bättre förståelse av den maligna potentialen hos precancerösa lesioner i livmoderhalsen. Behandlingen av livmoderhalsdysplasi har också utvecklats och inte konservativa behandlingsalternativ är att föredra, särskilt hos unga kvinnor på grund av de potentiella obstetriska konsekvenserna av vissa behandlingar.

I detta nummer av tidskriften presenterar vi ett fall för att diskutera de nya rekommendationerna för diagnostik och behandling av precancerösa lesioner i livmoderhalsen.

FAKUSINFORMATION

Kvinna på 23 år, G: 0, P: 1001, en sexualpartner. Asymtomatisk, utvärderas av en gynekolog för screening av livmoderhalscancer. Hon hänvisar till något gulaktigt vaginalt flytningar, ingen dålig lukt. Vid utvärderingen av pel vic finns det en del vaginala flytningar, livmoderhalsen ser normal ut med en del ectropium. Vid det första besöket fick patienten en kolposkopisk utvärdering och läkaren rapporterar sannolik mild dysplasi. Ett Pap-utstryksprov tas och rapporteras senare som dyskaryos och mild dysplasi. Patienten beslutade att besöka en annan gynekolog för en andra åsikt. Den nya läkaren upprepar den kolposkopiska utvärderingen och rapporterar sannolik måttlig dysplasi. Ingen biopsi tas och patienten behandlas med LEEP-konisering. Patologirapporten från LEEP-konisationen informerar om kronisk cervicit, men det finns ingen rapport om dysplasi.

¿Vad är din åsikt kollega?

1. Patienterna behövde ett HPV-test innan LEEP-konus rekommenderas.

2. LEEP-konus behövdes för att avgöra om det fanns höggradig lesion.

3. LEEP-konus behövdes inte.

DISKUSSION

Patienten är en mycket ung nulliparös kvinna. I riktlinjerna från Världshälsoorganisationen (WHO)(1) rekommenderas screening för livmoderhalscancer för kvinnor som är 30 år och äldre, men experterna erkänner också att i vissa områden eller länder kan screeningen börja tidigare, men det rekommenderas inte att börja före 25 års ålder. I riktlinjerna från American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) rekommenderas inte screening före 25 års ålder, inte ens i områden med betydande resurser.

De nuvarande rekommendationerna i USA(3) anser att screening ska börja vid 21 års ålder med enbart Pap-utstrykning, eftersom USA är ett av få länder i världen där screening startar vid denna tidiga ålder. Denna patient fick en kolposkopisk utvärdering under det allra första besöket, och det är viktigt att betona att ingen av de internationella kolposkopiorganisationerna rekommenderar att man använder kolposkopi som ett screeningtest; det bör endast göras om det finns en indikation, t.ex. onormal screening.

Den första kolposkopiska utvärderingen av denna patient rapporterade om förekomsten av en låggradig lesion, något som inte är sällsynt i den här åldern eftersom HPV-infektion är mycket vanligt och det finns inget behov av behandling. Det väckte min uppmärksamhet att Pap-utstrykningsrapporten nämnde förekomsten av koilocytotisk atypi, med tanke på att det finns många rapporter som nämner att det finns en dålig korrelation mellan rapporteringen av koilocytos vid cytologutvärderingen, och den verkliga förekomsten av viruset. Den enda accepterade metoden för att fastställa förekomsten av HPV är att använda validerade molekylära tester. Svaret på den första frågan ovan är att det för denna patient inte rekommenderas att göra ett HPV-test eftersom infektion med det viruset är mycket vanligt i den åldern, och resultatet av testet inte hjälper till med hanteringen av patienten. De nuvarande rekommendationerna i USA omfattar HPV-testning från och med 30 års ålder och som ett samtest tillsammans med paputstryk.

När det gäller de diagnostiska förfarandena hos denna patient hade hon ett paputstryk som rapporterades som mild dysplasi. I detta fall rekommenderas inte kolposkopi eftersom hon är mycket ung och mild dysplasi är ganska vanligt i den åldern. I figur 1 visas den algoritm som rekommenderas av ASCCP. Där kan man se att om det inte finns något HPV-test tillgängligt för kvinnor mellan 21 och 24 år rekommenderas det att upprepa Pap-utstrykningen inom ett år. Även om vi har ett HPV-test förändrar resultatet inte hanteringen nämnvärt, för om HPV-testet är positivt är rekommendationen att upprepa Pap-utstrykningen inom ett år. Den enda skillnaden är när HPV-resultatet är negativt; i det fallet är rekommendationen att gå tillbaka till rutinmässig screening.

Slutligt några kommentarer om behandling och hantering i det här fallet. Patienten hade ingen indikation för LEEP-kägel, hon hade inte ens en biopsi som rapporterade höggradig sjukdom. Om man antar att patienten skulle ha fått en biopsi med CIN3 är den rekommenderade behandlingen ablation med kryoterapi eller termisk koagulering. Det finns flera rapporter i den medicinska litteraturen som beskriver en ökad risk för för tidig förlossning eller för tidig bristning av membranen hos kvinnor som genomgått LEEP. I en nyligen publicerad publikation från Chevreau(5) gjordes en utvärdering av det obstetriska utfallet hos kvinnor efter LEEP-konus, och författarna drog slutsatsen att det skulle finnas en ökad risk för förtida biverkningar och för tidig förlossning efter en LEEP-konus, särskilt om behandlingen gjordes hos kvinnor under 25 år.

INLEDNING

Den diagnostiska och terapeutiska behandlingen av cervikal dysplasi har utvecklats avsevärt under de senaste åren. Denna utveckling har berott på en bättre förståelse av den naturliga utvecklingen av infektion med humant papillomvirus (HPV) samt en bättre förståelse av premaligna och maligna livmoderhalsskador. Behandlingen av cervikal dysplasi har också utvecklats och det finns en trend mot mer konservativa behandlingar, särskilt hos unga kvinnor, på grund av de potentiella obstetriska konsekvenserna av vissa behandlingar.

I det här numret presenterar vi ett fall för att illustrera några av de nuvarande rekommendationerna för behandling av livmoderhalsskador hos unga kvinnor.

KLINISKT FALL

En 23-årig kvinna, G: 0, P: 1001, antal sexuella partners: 1. Hon är symtomfri och söker gynekolog för screening av livmoderhalscancer. Hon rapporterar att hon har en knapp, gulvit vaginal urladdning utan dålig lukt. En gynekologisk undersökning avslöjade en knappt förekommande gulvit leukorrho, och livmoderhalsen uppvisade en lätt ektropion. En kolposkopi utfördes vid samma tillfälle och läkaren rapporterade resultat som var förenliga med sannolik mild dysplasi. Resultatet av Pap-utstrykningen var ”spolocytotisk dysplasi och mild dysplasi”. Patienten gick till en annan gynekolog för att få en andra åsikt. Kolposkopin upprepades och den nya rapporten visade måttlig dysplasi. Ingen biopsi togs och hon fortsatte direkt till LEEP-konus. Operationsrapporten rapporterade kronisk cervicit; ingen dysplasi av någon grad rapporterades.

Vad är din åsikt, kära läsare?

1. Patienten borde ha gjort ett HPV-test innan LEEP-konus.

2. LEEP-konusen var nödvändig för att avgöra om det fanns en större lesion.

3. LEEP-konusen var inte motiverad.

KOMMENTAR

Detta är en ganska ung, nulliparös patient. Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendationer(1) rekommenderas screening för livmoderhalscancer från 30 års ålder. Även om experterna erkänner att man i vissa länder eller områden skulle kunna sänka åldern för screening, rekommenderas inte screening av kvinnor under 25 år. I de riktlinjer som publicerades 2016 av American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) rekommenderas inte screening av kvinnor under 25 år, inte ens i resursrika områden.

I USA(3) rekommenderas screening från 21 års ålder och endast genom Pap-utstrykning, vilket gör USA till ett av de få länder i världen där screening fortfarande börjar vid den åldern. Patienten fick en kolposkopisk utvärdering vid det första besöket, och det är viktigt att betona att ingen internationell kolposkopiorganisation rekommenderar kolposkopi som screeningmetod, och kolposkopi bör endast utföras när det finns en indikation för det, t.ex. en positiv screening.

Den första kolposkopiska utvärderingen av denna patient rapporterade förekomsten av en misstänkt låggradig lesion, vilket inte skulle vara ovanligt hos en så ung kvinna där HPV-infektion är mycket vanlig, och kräver ingen behandling. Det som är slående är Papanicolaous rapport om coilocytotisk atypi, med tanke på att det redan är allmänt känt att det inte finns någon adekvat korrelation mellan en sådan diagnos och den faktiska förekomsten av viruset. Den enda metoden för att fastställa förekomsten av HPV är att använda validerade molekylära tester. Detta leder oss till att kommentera det första svaret på frågan ovan: HPV-testning var inte indicerat för den här patienten, eftersom hon är mycket ung och HPV-infektion är extremt vanligt förekommande och inte bidrar till den diagnostiska hanteringen. Rekommendationerna i USA inkluderar HPV-testning som samtest (tillsammans med Pap) från 30 års ålder.

Vad gäller den diagnostiska hanteringen av den beskrivna patienten hade hon ett Pap-utstryk som rapporterades som mild dysplasi. I det här fallet är kolposkopi inte indicerat eftersom hon är en mycket ung patient och mild dysplasi är extremt vanligt i den åldern. Figur 1 visar den algoritm som rekommenderas av ASCCP. Det kan konstateras att i de fall där HPV-testet inte är tillgängligt, som i det aktuella fallet, är rekommendationen att upprepa Pap-utstrykningen inom 12 månader. Även om HPV-testet är tillgängligt förändras den diagnostiska hanteringen inte nämnvärt, eftersom ett positivt HPV-resultat leder till ett upprepat paputstryk inom 12 månader, på samma sätt som om testet inte fanns. Den enda skillnaden är att om HPV-resultatet är negativt återgår patienten till rutinmässig screening.

Slutligen några ord om den terapeutiska behandlingen i detta problemfall. Patienten hade ingen indikation för kon LEEP. Hon fick inte ens en biopsi som beskrev en höggradig lesion. Om man antar att patienten skulle ha haft en CIN3-lesion på biopsi, är den föredragna behandlingen ablation med kryoterapi eller termo-koagulering. Det finns allt fler rapporter som visar på en ökad risk för för tidig förlossning eller för tidig bristning av membranen hos kvinnor som har genomgått LEEP. I en färsk rapport av Chevreau et al(5) utvärderas den obstetriska historiken hos patienter som fått konisation med LEEP, och slutsatsen är att om ingreppet utförs före 25 års ålder ökar risken för för tidiga biverkningar, t.ex. för tidig förlossning.

REFERENS5

1. WHO:s riktlinjer för screening och behandling av precancerösa lesioner för att förebygga livmoderhalscancer. Världshälsoorganisationen, Genève, Schweiz, 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Sekundär prevention av livmoderhalscancer: ASCO:s resursstratifierade riktlinjer för klinisk praxis. Journal of Global Oncology. 12 oktober 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology och American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, för 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.