¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Management of cytology of mild dysplasia in young women. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynækologisk onkolog
2 Medlem af bestyrelsen for American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
3 Medlem af bestyrelsen for International Papilloma Virus Society (IPVS)
4 Medlem af uddannelsesudvalget i International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

INDLEDNING

Diagnostik og behandling af cervikal dysplasi har udviklet sig betydeligt i de senere år. Denne udvikling skyldes en bedre forståelse af den naturlige historie for infektion med humant papillomavirus (HPV) og en bedre forståelse af det maligne potentiale i livmoderhalsens prækancancerøse læsioner. Behandlingen af cervikal dysplasi har også udviklet sig, og ikke konservative behandlingsmuligheder foretrækkes, især hos unge kvinder på grund af de potentielle obstetriske konsekvenser af nogle behandlinger.

I dette tidsskriftsnummer præsenterer vi en case for at diskutere de nye anbefalinger for diagnosticering og behandling af prækancerøse læsioner af livmoderhalsen.

CASE INFORMATION

Kvinde på 23 år, G: 0, P: 1001, én seksuel partner. Asymptomatisk, bliver vurderet af en gynækolog med henblik på screening for livmoderhalskræft. Hun henviser til noget gulligt vaginalt udflåd, ingen dårlig lugt. Ved pel vic-evalueringen er der noget vaginalt udflåd, cervix ser normal ud med lidt ektropium. Under det første besøg fik patienten en kolposkopisk evaluering, og lægen rapporterer om sandsynlig mild dysplasi. Der tages en Pap-smearprøve, som senere rapporteres som dyskaryose og mild dysplasi. Patienten besluttede at besøge en anden gynækolog for at få en second opinion. Den nye læge gentager den kolposkopiske evaluering og rapporterer sandsynlig moderat dysplasi. Der tages ingen biopsi, og patienten behandles med LEEP-konisation. Patologirapporten fra LEEP-konisationen oplyser om kronisk cervicitis, men der er ingen rapport om dysplasi.

¿Hvad er din mening kollega?

1. Patienterne havde brug for en HPV-test, før LEEP-keglen blev anbefalet.

2. LEEP-keglen var nødvendig for at afgøre, om der var højgradslæsion.

3. LEEP-keglen var ikke nødvendig.

DISKUSSION

Patienten er en meget ung nulliparøs kvinde. Retningslinjerne fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO)(1) anbefaler screening for livmoderhalskræft til kvinder fra 30 år og derover; men eksperterne anerkender også, at i nogle områder eller lande kan screeningen starte tidligere, men det anbefales ikke at starte før 25-årsalderen. Retningslinjerne fra American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) anbefaler ikke screening før 25-årsalderen, selv ikke i områder med betydelige ressourcer.

De nuværende anbefalinger i USA(3) overvejer screening fra 21-årsalderen udelukkende ved hjælp af Pap-smøreprøver, da USA er et af de få lande i verden, hvor screening starter i denne tidlige alder. Denne patient fik en kolposkopisk evaluering under det allerførste besøg, og det er vigtigt at understrege, at ingen af de internationale kolposkopiorganisationer anbefaler at bruge kolposkopi som screeningstest; det bør kun gøres, hvis der er en indikation som f.eks. unormal screening.

Den første kolposkopiske evaluering af denne patient rapporterede tilstedeværelsen af en lavgradslæsion, noget, der ikke er sjældent i denne alder, fordi HPV-infektion er meget almindelig, og der er ikke behov for behandling. Det gjorde mig opmærksom på, at Pap-smear-rapporten nævnte tilstedeværelsen af koilocytotisk atypi, i betragtning af at der er mange rapporter, der nævner, at der er en dårlig korrelation mellem rapporten om koilocytose ved cytologivurderingen, og den reelle tilstedeværelse af virus. Den eneste accepterede metode til bestemmelse af tilstedeværelsen af HPV er anvendelse af validerede molekylære test. Svaret på det første spørgsmål ovenfor er, at det hos denne patient ikke anbefales at foretage en HPV-test, fordi infektion med dette virus er meget almindelig i denne alder, og resultatet af testen ikke hjælper med behandlingen af patienten. De nuværende anbefalinger i USA omfatter HPV-testning fra 30 års alderen og som en co-test sammen med Pap-smøreprøven.

Med hensyn til de diagnostiske procedurer hos denne patient fik hun en Pap-smøreprøve, der blev rapporteret som mild dysplasi. I dette tilfælde anbefales kolposkopi ikke, fordi hun er meget ung, og mild dysplasi er ret almindelig i den alder. Figur 1 viser den algoritme, der anbefales af ASCCP; der kan man se, at hvis der ikke findes nogen HPV-test for kvinder mellem 21 og 24 år, anbefales det at gentage Pap-smearprøven om et år, hvis der ikke er nogen HPV-test til rådighed. Selv om vi har en HPV-test, ændrer resultatet heraf ikke behandlingen væsentligt, for hvis HPV-testen er positiv, anbefales det at gentage Pap-smear-testen om et år. Den eneste forskel er, når HPV-resultatet er negativt; i det tilfælde er anbefalingen at gå tilbage til rutinemæssig screening.

Endeligt nogle kommentarer om behandling og håndtering i dette tilfælde. Patienten havde ikke nogen indikation for LEEP-kegle, hun havde ikke engang en biopsi, der rapporterede højgrads sygdom. Hvis man antager, at patienten ville have fået en biopsi af CIN3, er den anbefalede behandling ablation med kryoterapi eller termisk koagulation. Der er flere rapporter i den medicinske litteratur, som beskriver en øget risiko for for tidlig fødsel eller for tidlig bristning af membraner hos kvinder, der har fået foretaget LEEP. I en nyere publikation fra Chevreau(5) blev der foretaget en evaluering af det obstetriske udfald hos kvinder efter LEEP-konus, og forfatterne konkluderede, at der ville være en øget risiko for prætermiske bivirkninger og for tidlig fødsel efter en LEEP-konus, især hvis behandlingen blev foretaget hos kvinder under 25 år.

INDLEDNING

Den diagnostiske og terapeutiske behandling af cervikal dysplasi har udviklet sig betydeligt i de seneste år. Denne udvikling skyldes en bedre forståelse af den naturlige historie for infektion med humant papillomavirus (HPV) samt en bedre forståelse af det præmaligne og maligne potentiale i livmoderhalslæsioner. Behandlingen af cervikal dysplasi har også udviklet sig, og der er en tendens til mere konservative behandlinger, især hos unge kvinder, på grund af de potentielle obstetriske konsekvenser af visse behandlinger.

I dette nummer præsenterer vi et tilfælde for at illustrere nogle af de nuværende anbefalinger til behandling af læsioner i livmoderhalsen hos unge kvinder.

CLINISK FALL

En 23-årig kvinde, G: 0, P: 1001, antal sexpartnere: 1. Hun er asymptomatisk og henvender sig til en gynækolog med henblik på screening for livmoderhalskræft. Hun rapporterer, at hun har sparsomt, gulligt hvidt udflåd fra skeden, uden dårlig lugt. En gynækologisk undersøgelse afslørede sparsom gullig-hvid leukorrhoe, og cervix viste mild ektropion. Der blev foretaget en kolposkopi ved samme aftale, og lægen rapporterede resultater, der var forenelige med sandsynlig mild dysplasi. Resultatet af Pap-smøreprøven var “coilocytotisk dysplasi og mild dysplasi”. Patienten gik til en anden gynækolog for at få en anden udtalelse; kolposkopien blev gentaget, og den nye rapport viste moderat dysplasi. Der blev ikke taget nogen biopsi, og hun gik direkte videre til LEEP-kegle. Operationsrapporten rapporterede om kronisk cervicitis; der blev ikke rapporteret om nogen dysplasi af nogen grad.

Hvad er din mening, kære læser?

1. Patienten burde have fået foretaget en HPV-test, før den blev foretaget med LEEP-kegle.

2. LEEP-keglen var nødvendig for at afgøre, om der var en større læsion.

3. LEEP-keglen var ikke berettiget.

KOMMENTAR

Dette er en forholdsvis ung, nulliparøs patient. Ifølge Verdenssundhedsorganisationens (WHO) anbefalinger(1) anbefales det at screene for livmoderhalskræft fra 30 års alderen. Selv om eksperterne også erkender, at man i nogle lande eller områder kunne sænke alderen for screening, anbefales det ikke at screene kvinder under 25 år. Retningslinjer, der blev offentliggjort i 2016 af American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2), anbefaler ikke screening af kvinder under 25 år, selv i ressourcestærke områder.

De nuværende anbefalinger i USA(3) går ud på at screene fra 21-årsalderen og kun ved hjælp af Pap-smøreprøver, hvilket gør USA til et af de få lande i verden, hvor screeningen stadig begynder i den alder. Patienten fik en kolposkopisk vurdering ved det første besøg, og det er vigtigt at understrege, at ingen international kolposkopiorganisation anbefaler brugen af kolposkopi som screeningsmetode, og at kolposkopi kun bør udføres, når der er indikation for det, f.eks. ved positiv screening.

Den indledende kolposkopiske evaluering af denne patient rapporterede om tilstedeværelsen af en formodet lavgradslæsion, hvilket ikke ville være usædvanligt hos en så ung kvinde, hvor HPV-infektion er meget almindelig, og som ikke kræver nogen behandling. Det er slående, at Papanicolaou rapporterer om coilocytotisk atypi i betragtning af, at det allerede er almindeligt kendt, at der ikke er nogen tilstrækkelig korrelation mellem en sådan diagnose og den faktiske tilstedeværelse af virus. Den eneste metode til at fastslå tilstedeværelsen af HPV er brugen af validerede molekylære test. Dette får os til at kommentere det første svar på spørgsmålet ovenfor; HPV-testning var ikke indiceret hos denne patient, da hun er meget ung, og HPV-infektion er ekstremt almindelig og bidrager ikke til den diagnostiske behandling. Anbefalingerne i USA omfatter HPV-testning som co-test (sammen med Pap-test) fra 30-årsalderen.

Med hensyn til den diagnostiske behandling af den beskrevne patient fik hun en Pap-udstrygning, der blev rapporteret som mild dysplasi. I dette tilfælde er kolposkopi ikke indiceret, da hun er en meget ung patient, og mild dysplasi er meget almindelig i den alder. Figur 1 viser den algoritme, der anbefales af ASCCP. Det kan ses, at i tilfælde, hvor HPV-testen ikke er tilgængelig, som i dette tilfælde, er anbefalingen at gentage Pap-smear-testen inden for 12 måneder. Selv om HPV-testen er tilgængelig, ændres den diagnostiske behandling ikke væsentligt, da et positivt HPV-resultat fører til en gentagelse af Pap-smøreprøven efter 12 måneder, hvilket er det samme som uden testen. Den eneste forskel er, at hvis der er et negativt HPV-resultat, vender patienten tilbage til rutinescreening.

Sluttelig et par ord om den terapeutiske behandling i dette problemtilfælde. Patienten havde ingen indikation for LEEP med kegle. Hun fik ikke engang en biopsi, der beskrev en højgradslæsion. Hvis man antager, at patienten har haft en CIN3-læsion på biopsien, er den foretrukne behandling ablation med kryoterapi eller termokoagulation. Der er flere og flere rapporter, der viser en øget risiko for tidlig fødsel eller for tidlig bristning af membraner hos kvinder, der har fået foretaget LEEP. En nyere rapport af Chevreau et al(5) evaluerer den obstetriske historie hos patienter, der har fået foretaget konisation med LEEP, og konkluderer, at hvis indgrebet udføres før 25-års alderen, vil det øge risikoen for tidlige bivirkninger som f.eks. for tidlig fødsel.

REFERENCE5

1. WHO’s retningslinjer for screening og behandling af prækancerøse læsioner med henblik på forebyggelse af livmoderhalskræft. Verdenssundhedsorganisationen; Genève, Schweiz; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Sekundær forebyggelse af livmoderhalskræft: ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. Journal of Global Oncology. 12. oktober 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology og American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.