¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Řízení cytologie mírné dysplazie u mladých žen. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynekolog onkolog
2 Člen správní rady Americké společnosti pro kolposkopii a cervikální patologii (ASCCP)
3 Člen správní rady Mezinárodní společnosti pro papilomaviry (IPVS)
4 Člen výboru pro vzdělávání Mezinárodní federace pro cervikální patologii a kolposkopii (IFCPC)

ÚVOD

Diagnostika a léčba cervikální dysplazie se v posledních letech významně vyvinuly. Tento vývoj je způsoben lepším pochopením přirozené historie infekce lidským papiloma virem (HPV) a také lepším pochopením maligního potenciálu prekanceróz děložního hrdla. Léčba dysplazie děložního hrdla se také vyvinula a nejsou preferovány konzervativní možnosti léčby, zejména u mladých žen vzhledem k možným porodnickým důsledkům některých léčebných postupů.

V tomto čísle časopisu uvádíme případ, na kterém diskutujeme nová doporučení pro diagnostiku a léčbu prekanceróz děložního hrdla.

INFORMACE O PŘÍPADU

Žena ve věku 23 let, G: 0, P: 1001, jeden sexuální partner. Asymptomatická, je vyšetřena gynekologem za účelem screeningu karcinomu děložního hrdla. Uvádí nějaký nažloutlý vaginální výtok, bez nepříjemného zápachu. Při hodnocení pel vic je nějaký poševní výtok, děložní čípek vypadá normálně s trochou ektropia. Při první návštěvě bylo pacientce provedeno kolposkopické vyšetření a lékař uvádí pravděpodobnou mírnou dysplazii. Je odebrán vzorek Papova stěru a později je hlášena dyskarióza a mírná dysplazie. Pacientka se rozhodla navštívit jiného gynekologa pro druhý názor. Nový lékař opakuje kolposkopické vyšetření a uvádí pravděpodobnou středně těžkou dysplazii. Biopsie není odebrána a pacientka je ošetřena konizací LEEP. Patologická zpráva z LEEP konizace informuje o chronické cervicitidě, ale není zde žádná zpráva o dysplazii.

Jaký je váš názor, pane kolego? Pacientky potřebovaly HPV test před doporučením LEEP čípku.

2. LEEP čípek byl nutný k určení, zda se jedná o lézi vysokého stupně.

3. LEEP čípek nebyl nutný.

DISKUSE

Pacientka je velmi mladá nullipara. Směrnice Světové zdravotnické organizace (WHO)(1) doporučují screening karcinomu děložního hrdla pro ženy starší 30 let; odborníci však také připouštějí, že v některých oblastech nebo zemích by se mohlo se screeningem začít dříve, ale nedoporučuje se začínat před 25. rokem věku. Doporučení Americké společnosti klinické onkologie (ASCO)(2) nedoporučují screening před 25. rokem věku, a to ani v oblastech se značnými zdroji.

Současná doporučení v USA(3) uvažují o zahájení screeningu ve věku 21 let pouze pomocí Papova stěru, přičemž jsou jednou z mála zemí na světě, kde screening začíná v tomto raném věku. Tato pacientka podstoupila kolposkopické vyšetření již při první návštěvě a je důležité zdůraznit, že žádná z mezinárodních kolposkopických organizací nedoporučuje používat kolposkopii jako screeningový test; měla by se provádět pouze v případě indikace, jako je abnormální screening.

První kolposkopické vyšetření této pacientky zaznamenalo přítomnost léze nízkého stupně, což v tomto věku není vzácné, protože HPV infekce je velmi častá a není třeba ji léčit. Upozornila mě na to, že ve zprávě z Papova stěru byla zmíněna přítomnost koilocytotické atypie, vzhledem k tomu, že existuje mnoho zpráv zmiňujících, že existuje špatná korelace mezi hlášením koilocytózy při cytologickém hodnocení a skutečnou přítomností viru. Jedinou uznávanou metodou pro stanovení přítomnosti HPV je použití validovaných molekulárních testů. Odpověď na první výše uvedenou otázku zní, že u této pacientky se nedoporučuje provádět HPV test, protože použití infekce tímto virem je v tomto věku velmi časté a výsledek testu nepomůže při léčbě pacientky. Současná doporučení v USA zahrnují testování HPV od 30 let věku a jako ko-testování se stěrem Pap.

Co se týče diagnostických postupů u této pacientky, měla stěr Pap hlášený jako mírnou dysplazii. V tomto případě se kolposkopie nedoporučuje, protože je velmi mladá a mírná dysplazie je v tomto věku poměrně běžná. Obrázek 1 ukazuje algoritmus doporučený ASCCP; tam je vidět, že u žen ve věku 21 až 24 let, pokud není k dispozici HPV test, se doporučuje opakovat Pap stěr za jeden rok. I když máme k dispozici HPV test, jeho výsledek významně nemění management, protože pokud je HPV test pozitivní, pak je doporučení zopakovat Pap stěr za jeden rok. Jediný rozdíl je, když je výsledek HPV negativní; v takovém případě je doporučení vrátit se k rutinnímu screeningu.

Nakonec několik poznámek k léčbě a managementu v tomto případě. Pacientka neměla žádnou indikaci k LEEP čípku, neměla ani biopsii hlásící onemocnění vysokého stupně. Za předpokladu, že by pacientka měla biopsii CIN3, je doporučenou léčbou ablace pomocí kryoterapie nebo termální koagulace. V lékařské literatuře existuje více zpráv popisujících zvýšené riziko předčasného porodu nebo předčasné ruptury membrán u žen, které podstoupily LEEP. Nedávná publikace od Chevreaua(5) provedla hodnocení porodnických výsledků u žen po LEEP konusu a autoři dospěli k závěru, že po LEEP konusu dojde ke zvýšení rizika předčasných nežádoucích účinků a předčasného porodu, zejména pokud byla léčba provedena u žen mladších 25 let.

ÚVOD

Diagnostický a terapeutický management dysplazie děložního hrdla se v posledních letech významně vyvinul. Tento vývoj byl způsoben lepším pochopením přirozeného průběhu infekce lidským papilomavirem (HPV) a také lepším pochopením premaligního a maligního potenciálu cervikálních lézí. Léčba dysplazie děložního čípku se také vyvíjela a vzhledem k možným porodnickým důsledkům některých terapií se prosazuje spíše konzervativní léčba, zejména u mladých žen.

V tomto čísle uvádíme případ, který ilustruje některá současná doporučení pro léčbu lézí děložního hrdla u mladých žen.

KLINICKÝ PŘÍPAD

Žena, 23 let, G: 0, P: 1001, počet sexuálních partnerů: 1. Asymptomatická, přichází ke gynekologovi na screening karcinomu děložního hrdla. Uvádí, že má řídký, žlutobílý vaginální výtok bez zápachu. Gynekologické vyšetření odhalilo řídkou žlutobílou leukoreu a děložní čípek vykazoval mírné ektropium. Na téže schůzce byla provedena kolposkopie, při níž lékař konstatoval nález odpovídající pravděpodobné mírné dysplazii. Výsledkem Papova stěru byla „koilocytotická dysplazie a mírná dysplazie“. Pacientka šla k jinému gynekologovi pro druhý názor; kolposkopie byla zopakována a nová zpráva ukázala středně těžkou dysplazii. Biopsie nebyla odebrána a bylo přistoupeno přímo k LEEP čípku. V operační zprávě byla uvedena chronická cervicitida; nebyla zaznamenána žádná dysplazie jakéhokoli stupně.

Jaký je váš názor, milý čtenáři?

1. Pacientka měla před přistoupením k LEEP čípku podstoupit HPV test.

2. LEEP čípek byl nutný ke zjištění, zda se jedná o větší lézi.

3. LEEP čípek nebyl opodstatněný.

KOMENTÁŘ

Jedná se o poměrně mladou, nullipární pacientku. Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO)(1) se screening rakoviny děložního čípku doporučuje od 30 let věku. Přestože odborníci rovněž uznávají, že v některých zemích nebo oblastech by bylo možné snížit věk pro zahájení screeningu, screening žen mladších 25 let se nedoporučuje. Směrnice vydané v roce 2016 Americkou společností klinické onkologie (ASCO)(2) nedoporučují provádět screening u žen mladších 25 let, a to ani v oblastech bohatých na zdroje.

Současná doporučení v USA(3) počítají se screeningem od 21 let a pouze pomocí Papových stěrů, což je jedna z mála zemí na světě, kde screening stále začíná v tomto věku. Pacientka podstoupila kolposkopické vyšetření při první návštěvě a je důležité zdůraznit, že žádná mezinárodní kolposkopická organizace nedoporučuje používání kolposkopie jako screeningové metody a kolposkopie by měla být prováděna pouze v případě, že je k ní indikace, např. při pozitivním screeningu.

Při prvotním kolposkopickém vyšetření této pacientky byla zjištěna přítomnost suspektní léze nízkého stupně, což by u takto mladé ženy, kde je HPV infekce velmi častá, nebylo neobvyklé a nevyžadovalo by to žádnou léčbu. Zarážející je Papanicolaouova zpráva o koilocytotických atypiích vzhledem k tomu, že se již všeobecně uvádí, že mezi takovou diagnózou a skutečnou přítomností viru není adekvátní korelace. Jedinou metodou pro stanovení přítomnosti HPV je použití validovaných molekulárních testů. To nás vede ke komentáři k první odpovědi na výše uvedenou otázku; testování HPV nebylo u této pacientky indikováno, protože je velmi mladá a infekce HPV je velmi častá a nepomáhá v diagnostickém managementu. Doporučení v USA zahrnují testování HPV jako ko-testování (společně s Pap) od 30 let věku.

Co se týče diagnostického postupu u popsané pacientky, byl jí proveden Pap stěr, který byl hlášen jako mírná dysplazie. V tomto případě není kolposkopie indikována, protože se jedná o velmi mladou pacientku a mírná dysplazie je v tomto věku velmi častá. Obrázek 1 ukazuje algoritmus doporučený ASCCP. Je vidět, že v případech, kdy HPV test není k dispozici, jako v diskutovaném případě, je doporučením opakovat Pap stěr za 12 měsíců. I když je HPV test k dispozici, diagnostický postup se významně nemění, protože pozitivní výsledek HPV vede k opakování Pap stěru za 12 měsíců, stejně jako v případě, že test není k dispozici. Jediný rozdíl je v tom, že pokud je výsledek HPV negativní, pacient se vrací k rutinnímu screeningu.

Nakonec několik slov k terapeutickému postupu v tomto problematickém případě. Pacientka neměla žádnou indikaci pro konusovou LEEP. Nebyla provedena ani biopsie popisující lézi vysokého stupně. Za předpokladu, že by pacientka měla v biopsii lézi CIN3, je preferovanou léčbou ablace pomocí kryoterapie nebo termokoagulace. Přibývá zpráv o zvýšeném riziku předčasného porodu nebo předčasné ruptury membrán u žen, které podstoupily LEEP. Nedávná zpráva Chevreaua et al(5) hodnotí porodnickou anamnézu pacientek, které podstoupily konizaci pomocí LEEP, a dochází k závěru, že pokud je zákrok proveden před 25. rokem věku, zvyšuje riziko předčasných nežádoucích příhod, jako je předčasný porod.

REFERENCE5

1. Pokyny WHO pro screening a léčbu předrakovinných lézí v rámci prevence rakoviny děložního čípku. Světová zdravotnická organizace; Ženeva, Švýcarsko; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer: ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. Journal of Global Oncology. 12. října 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology a American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors (Aktualizovaná konsenzuální doporučení pro léčbu abnormálních screeningových testů karcinomu děložního hrdla a prekurzorů karcinomu). journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.