Kirurgiska tips för hantering av frusen buk: | Grain of sound

Diskussion

Kirurgisk sårdehiskens har beskrivits i många år och är fortfarande en allvarlig postoperativ komplikation med betydande morbiditet och mortalitet. Nyligen karakteriserades den med termen ”oavsiktlig akut postoperativ öppen bukvägg” och betecknar ett akut mekaniskt misslyckande av sårläkningen .

Av flera riskfaktorer är sårkontaminering den enskilt viktigaste för buksårsavbrott , med en riskpoäng på 1,9, vilket van Ramshorst et al. har visat . Vår patient, som var överviktig och relativt undernärd efter två på varandra följande laparotomier, hade en ökad risk för att utveckla dehiscens, på grund av lokal peritonit och infektion på operationsstället.

Trots de orsaker som föranleder dess uppkomst och när det terapeutiska målet väl har uppnåtts, utgör en så tidig som möjligt stängning av bukväggen målet. Hög morbiditet (34 %-44 %), med förlängd sjukhusvistelse och ökade kostnader, understryker behovet av lämplig behandling . Den optimala strategin är fortfarande föremål för diskussion, eftersom det inte finns några uppgifter från randomiserade kontrollerade studier. Viktiga faktorer som avgör det terapeutiska beslutet är a) förekomst av sårkontaminering, b) fixering av bukvikter på den anterolaterala bukväggen och c) förekomst av enteroatmosfärisk fistel. POAW kan följaktligen kategoriseras enligt följande: (1) POAW utan fixering (1A: ren, 1B: kontaminerad och 1C: med tarmläckage), 2) POAW med utvecklad fixering (2A: ren, 2B: kontaminerad och 2C: med tarmläckage), 3) POAW med utvecklad fixering (frusen buk) (3A: ren frusen buk, 3B: kontaminerad frusen buk) och 4) POAW med etablerad frusen buk och enteroatmosfärisk fistel.

Vår patient kom till oss med utvecklad fixering, kontaminerat dehisced sår (klass 2B). Dessa fall behandlas bäst som öppen buk, för att förhindra bukkompartmentsyndrom och för att kontrollera den lokala inflammationen på kort sikt, vilket resulterar i minskad förekomst av frusen buk och behov av planerad bråckhantering på lång sikt .

Förbättring av de lokala sårförhållandena gör det möjligt att göra ett försök till definitiv stängning av de muskulofasciella lagren, men inom en mycket begränsad tidsram på 2-3 veckor, företrädesvis under samma sjukhusvistelse . Förlängning av den förväntade behandlingen (>3 veckor) på grund av otillräcklig förbättring leder till skapandet av en ”frusen buk” med en planerad bråckreparation genom inskärning som det enda realistiska behandlingsalternativet .

Vårt val av VAC-avslutning erbjöd en förbättring av de lokala sårförhållandena och patientens allmäntillstånd, men förlängde den totala väntetiden till 12 veckor från POAW-identifieringen, vilket resulterade i POAW av klass 3A med ökad tarmfixering och förlust av domäner på grund av ytterligare fasciell lateralisering som gör det svårare att reparera utan spänningar .

Återkommande episoder av obstruktion av tunntarmen föranledde vårt operativa ingripande tidigare än planerat eftersom ”obliterativ peritonit” i fall av ”frusen buk” tar minst fyra månader för att avta och möjliggöra en säker laparotomi och adhesiolys.

Huvudmålet vid kirurgisk behandling av ”frusen buk” är att närma sig bukhålan genom lateralt placerade snitt, bort från den granulerande vävnaden för att förhindra tarmtrauma och kontaminering av det kirurgiska fältet, vilket äventyrar användningen av nät . I de mer komplicerade fallen av enteroatmosfäriska fistlar, där tarmresektion praktiskt taget är oundviklig, bör resektionens omfattning dessutom hållas så liten som möjligt för att undvika risken för korttarmssyndrom .

Demetriades rapporterade ett tillvägagångssätt för att komma in i bukhålan via långa vertikala snitt som är placerade 8-10 cm lateralt i förhållande till det öppna bukhålan och mobilisering av de vidhängande tarmslingorna under direkt syn från lateralt mot mittlinjen. Defekten täcktes av ett Marlex-nät av kristallin polypropen och polyeten med hög densitet och huden och den subkutana vävnaden stängdes över nätet.

Sriussadaporn et al. beskrev att man gick in i buken med ett snitt runt den granulerande vävnaden i ärret. Efter excision av den inblandade enteriska slingan och enteroenterisk anastomos stängdes bukdefekten med ett absorberbart sterilt nät av ofärgade filament som framställts av en homopolymer av glykolsyra. Materialet, som är inert, icke-kollageniskt och icke-antigeniskt, täcktes därefter med bilaterala bipedikulerade främre bukhudsflikar.

Marinis et al. rapporterade sin erfarenhet av flera fall av ”frusen buk” med enterokutana fistlar och föreslog ett relativt tidigt ingripande, baserat på ett lateralt kirurgiskt tillvägagångssätt via POAW:s omkrets. För att ta ner fisteln utfördes en entrektomi av den associerade enteriska slingan och bukdefekten stängdes med ett absorberbart nät. Det kirurgiska såret lämnades antingen öppet för att granulera eller så användes en VAC-anordning .

”Coliseum”-tekniken utgör ett innovativt alternativ till abdominell utforskning i fall av ”malign” frusen buk på grund av peritoneal karcinomatos . Genom att lyfta upp kanterna på det kirurgiska såret uppåt och hänga upp dem under dragning med hjälp av trådar från en ram som är placerad horisontellt ovanför buken, skapas ett stort utrymme i kontinuitet med bukhålan (peritoneal expansion), vilket optimerar exponeringen av intraabdominella organ för administrering av hyperterm intraperitoneal kemoterapi .

Hos vår patient underlättade denna manöver tillvägagångssättet för att närma sig peritonealhålan, inte direkt genom POAW, utan snarare med lateralt placerade snitt bort från den granulerande ytan. Dessutom höjde det konstanta draget på kanterna av buksnittet bukväggens lager och underlättade en noggrann dissektion av dem, vilket också förhindrade operativ skada på muskelns innervation och blodtillförsel, ett avgörande steg för möjligheten att senare tillämpa ”komponentseparationstekniken” .

Suspensionstrådar ger en bred exponering av bukhålan, samtidigt som de isolerar den del av bukväggen och innehållet (tarmslingor) som är inblandade i ”frusen buk”. Dessutom underlättade denna typ av bred dissektion av bukväggskomponenterna nätplacering efter tarmresektion och anastomos.