Conseils chirurgicaux dans la prise en charge de l'abdomen gelé : Application de la technique du Colisée | Grain of sound

Discussion

La déhiscence de plaie chirurgicale a été décrite depuis de nombreuses années et reste une complication postopératoire grave, porteuse d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Récemment caractérisée par le terme « paroi abdominale ouverte postopératoire aiguë non intentionnelle », elle désigne un échec mécanique aigu de la cicatrisation de la plaie .

Parmi plusieurs facteurs de risque, la contamination de la plaie est le plus important pour la rupture de la plaie abdominale , avec un score de risque de 1,9, comme l’ont montré van Ramshorst et al. Notre patient, étant obèse et relativement mal nourri après deux laparotomies séquentielles, présentait un risque accru de développer une déhiscence, en raison de la péritonite locale et de l’infection du site chirurgical.

Malgré les raisons qui poussent à son développement et une fois l’objectif thérapeutique atteint, la fermeture la plus précoce possible de la paroi abdominale représente l’objectif. Les taux de morbidité élevés (34%-44%), avec un séjour hospitalier prolongé et un coût accru, soulignent la nécessité d’un traitement approprié . La stratégie optimale fait encore l’objet d’un débat, car il n’existe pas de données issues d’études contrôlées randomisées. Les déterminants importants de la décision thérapeutique comprennent (a) la présence d’une contamination de la plaie, (b) la fixation des viscères abdominaux à la paroi abdominale antérolatérale, et (c) la présence d’une fistule entéroatmosphérique. Le POAW peut être catégorisé comme suit : (1) POAW sans fixation (1A : propre, 1B : contaminé, et 1C : avec fuite intestinale), (2) POAW avec fixation en développement (2A : propre, 2B : contaminé, et 2C : avec fuite intestinale), (3) POAW avec fixation développée (abdomen congelé) (3A : abdomen congelé propre, 3B : abdomen congelé contaminé), et (4) POAW avec abdomen congelé établi et fistule entéro-atmosphérique .

Notre patient nous a présenté une fixation en développement, une plaie déhiscente contaminée (classe 2B). Ces cas sont mieux traités en abdomen ouvert, afin de prévenir le syndrome du compartiment abdominal et de contrôler l’inflammation locale à court terme, ce qui entraîne une diminution de l’incidence de l’abdomen gelé et la nécessité d’une prise en charge planifiée de la hernie à long terme .

L’amélioration des conditions locales de la plaie permet une tentative de fermeture définitive des couches musculofasciales, mais dans un délai très limité de 2-3 semaines, de préférence au cours de la même hospitalisation . La prolongation de la gestion de l’attente (>3 semaines) en raison d’une amélioration inadéquate conduit à la création d’un « abdomen gelé » avec une réparation planifiée de la hernie incisionnelle étant la seule alternative de traitement réaliste .

Notre choix de la fermeture VAC a offert une amélioration des conditions de la plaie locale et de l’état général du patient, mais a prolongé la période d’attente totale à 12 semaines à partir de l’identification du POAW, résultant en un POAW de classe 3A avec une fixation accrue de l’intestin et une perte de domaine en raison d’une latéralisation fasciale supplémentaire rendant la réparation sans tension plus difficile .

Des épisodes récurrents d’obstruction de l’intestin grêle ont incité notre intervention opératoire plus tôt que prévu car la « péritonite oblitérante » dans les cas d' »abdomen gelé » prend au moins 4 mois pour se résorber et permettre une laparotomie et une adhésiolyse sûres .

Le principal objectif lors de la prise en charge chirurgicale de l' »abdomen gelé » est d’approcher la cavité péritonéale par des incisions placées latéralement, à l’écart du tissu de granulation, afin d’éviter le traumatisme intestinal et la contamination du champ opératoire, ce qui compromet l’utilisation de la maille . De plus, dans les cas les plus élaborés de fistules entéro-atmosphériques, où la résection intestinale est pratiquement inévitable, l’étendue de la résection doit être réduite au minimum pour éviter la possibilité d’un syndrome de l’intestin court.

Demetriades a rapporté une approche de la cavité abdominale via de longues incisions verticales situées 8-10 cm latéralement à la plaie abdominale ouverte et la mobilisation des boucles intestinales adhérentes sous une vision directe de la ligne latérale vers la ligne médiane. Le défaut a été couvert par une maille Marlex en polypropylène cristallin et polyéthylène haute densité et la peau et le tissu sous-cutané ont été fermés sur la maille.

Sriussadaporn et al. ont décrit l’entrée dans l’abdomen avec une incision autour du tissu de granulation de la cicatrice. Après excision de l’anse entérique impliquée et anastomose entéro-entérique, le défaut abdominal a été fermé avec une maille stérile absorbable construite de filaments non teints préparés à partir d’un homopolymère d’acide glycolique. Le matériau, qui est inerte, non collagène et non antigénique, a ensuite été recouvert de lambeaux cutanés abdominaux antérieurs bipédiculés bilatéraux.

Marinis et al. ont rapporté leur expérience de plusieurs cas d' »abdomen gelé » avec fistules entérocutanées et ont proposé une intervention relativement précoce, basée sur une approche chirurgicale latérale via la circonférence du POAW. Pour enlever la fistule, une entérectomie de l’anse entérique associée a été réalisée et le défaut abdominal a été fermé par un filet résorbable. La plaie chirurgicale a été laissée ouverte pour granuler ou un dispositif VAC a été appliqué .

La technique du « Colisée » représente une alternative innovante à l’exploration abdominale, pour les cas d’abdomen gelé « malin » dû à une carcinomatose péritonéale . En soulevant les bords de la plaie chirurgicale vers le haut et en les suspendant sous traction par des fils à partir d’un cadre positionné horizontalement au-dessus de l’abdomen, un grand espace en continuité avec la cavité abdominale est créé (expansion péritonéale), optimisant l’exposition des organes intra-abdominaux pour l’administration d’une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique .

Chez notre patient, cette manœuvre a facilité l’approche de la cavité péritonéale non pas directement à travers le POAW, mais plutôt avec des incisions placées latéralement loin de la surface granuleuse. En outre, la traction constante sur les bords de l’incision abdominale a élevé les couches de la paroi abdominale et a facilité leur dissection précise, empêchant également les lésions opératoires de l’innervation et de l’approvisionnement en sang des muscles, une étape cruciale dans la possibilité d’une application ultérieure de la « technique de séparation des composants ».

Les fils de suspension permettent une large exposition de la cavité péritonéale, tout en isolant simultanément la partie de la paroi abdominale et le contenu (boucles intestinales) impliqués dans « l’abdomen gelé ». De plus, ce type de dissection large des composants de la paroi abdominale a facilité la mise en place du filet après la résection et l’anastomose des intestins.