Chirurgische Tipps zur Behandlung des gefrorenen Abdomens: Anwendung der Coliseum-Technik | Grain of sound

Diskussion

Die chirurgische Wunddehiszenz wird seit vielen Jahren beschrieben und ist nach wie vor eine schwerwiegende postoperative Komplikation, die mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden ist. Kürzlich mit dem Begriff „unbeabsichtigte akute postoperative offene Bauchdecke“ charakterisiert, bezeichnet sie ein akutes mechanisches Versagen der Wundheilung.

Unter mehreren Risikofaktoren ist die Wundkontamination der wichtigste für die Unterbrechung der abdominalen Wunde, mit einem Risikoscore von 1,9, wie van Ramshorst et al. gezeigt haben. Unsere Patientin, die nach zwei aufeinanderfolgenden Laparotomien übergewichtig und relativ unterernährt war, hatte ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Dehiszenz aufgrund einer lokalen Peritonitis und einer Infektion der Operationsstelle.

Trotz der Gründe für ihre Entstehung und nach Erreichen des therapeutischen Ziels ist ein möglichst frühzeitiger Verschluss der Bauchdecke das Ziel. Hohe Morbiditätsraten (34%-44%), mit verlängertem Krankenhausaufenthalt und erhöhten Kosten, unterstreichen die Notwendigkeit einer angemessenen Behandlung . Die optimale Strategie ist nach wie vor umstritten, da es keine Daten aus randomisierten kontrollierten Studien gibt. Wichtige Determinanten der therapeutischen Entscheidung sind (a) das Vorhandensein einer Wundkontamination, (b) die Fixierung der abdominalen Eingeweide an der anterolateralen Bauchwand und (c) das Vorhandensein einer enteroatmospärischen Fistel. POAW können dementsprechend wie folgt kategorisiert werden: (1) POAW ohne Fixierung (1A: sauber, 1B: kontaminiert und 1C: mit Darmleck), (2) POAW mit sich entwickelnder Fixierung (2A: sauber, 2B: kontaminiert und 2C: mit Darmleck), (3) POAW mit entwickelter Fixierung (gefrorenes Abdomen) (3A: sauberes gefrorenes Abdomen, 3B: kontaminiertes gefrorenes Abdomen) und (4) POAW mit etabliertem gefrorenem Abdomen und enteroatmosphärischer Fistel .

Unsere Patientin stellte sich uns mit einer sich entwickelnden Fixierung und einer kontaminierten, dehiszierten Wunde vor (Klasse 2B). Diese Fälle werden am besten als offenes Abdomen behandelt, um einem abdominalen Kompartmentsyndrom vorzubeugen und die lokale Entzündung kurzfristig zu kontrollieren, was langfristig zu einer geringeren Inzidenz eines gefrorenen Abdomens und der Notwendigkeit einer geplanten Hernienbehandlung führt.

Die Verbesserung der lokalen Wundbedingungen ermöglicht einen Versuch des endgültigen Verschlusses der muskulofaszialen Schichten, jedoch in einem sehr begrenzten Zeitrahmen von 2-3 Wochen, vorzugsweise während desselben Krankenhausaufenthalts. Eine Verlängerung der erwarteten Behandlung (>3 Wochen) aufgrund einer unzureichenden Verbesserung führt zu einem „gefrorenen Bauch“, wobei eine geplante inzisionale Hernienreparatur die einzige realistische Behandlungsalternative darstellt.

Unsere Wahl des VAC-Verschlusses bot eine Verbesserung der lokalen Wundbedingungen und des allgemeinen Zustands des Patienten, verlängerte jedoch die gesamte Wartezeit auf 12 Wochen ab der POW-Identifizierung, was zu einem POW der Klasse 3A mit erhöhter Darmfixierung und einem Verlust der Domäne aufgrund einer weiteren Faszienlateralisierung führte, was eine spannungsfreie Reparatur erschwerte .

Rezidivierende Episoden einer Dünndarmobstruktion veranlassten uns, früher als geplant operativ einzugreifen, da eine „obliterative Peritonitis“ in „frozen abdomen“-Fällen mindestens 4 Monate braucht, um abzuklingen und eine sichere Laparotomie und Adhäsiolyse zu ermöglichen .

Das Hauptziel bei der chirurgischen Behandlung des „gefrorenen Abdomens“ besteht darin, sich der Peritonealhöhle durch seitlich platzierte Inzisionen zu nähern, weg vom granulierenden Gewebe, um ein Darmtrauma und eine Kontamination des chirurgischen Feldes zu vermeiden, was die Verwendung von Mesh gefährdet. Darüber hinaus sollte in den komplizierteren Fällen von enteroatmosphärischen Fisteln, bei denen eine Darmresektion praktisch unvermeidlich ist, das Ausmaß der Resektion auf ein Minimum beschränkt werden, um die Möglichkeit eines Kurzdarmsyndroms zu vermeiden.

Demetriades berichtete über einen Zugang zur Bauchhöhle über lange vertikale Inzisionen, die 8-10 cm seitlich von der offenen Bauchwunde liegen, und die Mobilisierung der verklebten Darmschlingen unter direkter Sicht von lateral zur Mittellinie. Der Defekt wurde mit einem Marlex-Netz aus kristallinem Polypropylen und hochdichtem Polyethylen abgedeckt, und die Haut und das Unterhautgewebe wurden über dem Netz verschlossen.

Sriussadaporn et al. beschrieben den Zugang zum Bauchraum mit einem Schnitt um das granulierende Gewebe der Narbe. Nach der Exzision der betroffenen Darmschlinge und der enteroenterischen Anastomose wurde der Bauchdefekt mit einem resorbierbaren, sterilen Netz aus ungefärbten Fäden verschlossen, die aus einem Homopolymer der Glykolsäure hergestellt wurden. Das inerte, nicht kollagene und nicht antigene Material wurde anschließend mit bilateralen, beidseitig genähten, vorderen Bauchhautlappen abgedeckt.

Marinis et al. berichteten über ihre Erfahrungen mit mehreren Fällen von „frozen abdomen“ mit enterokutanen Fisteln und schlugen einen relativ frühen Eingriff vor, der auf einem seitlichen chirurgischen Zugang über den Umfang des POW beruht. Zur Beseitigung der Fistel wurde eine Enterektomie der zugehörigen Darmschlinge durchgeführt und der abdominale Defekt mit einem resorbierbaren Netz verschlossen. Die chirurgische Wunde wurde entweder offen gelassen, um zu granulieren, oder es wurde ein VAC-Gerät eingesetzt.

Die „Coliseum“-Technik stellt eine innovative Alternative zur abdominalen Exploration dar, für Fälle von „malignem“ gefrorenem Abdomen aufgrund von Peritonealkarzinose. Durch Anheben der Ränder der Operationswunde nach oben und deren Aufhängung unter Zug durch Fäden an einem horizontal über dem Bauch positionierten Rahmen wird ein großer Raum in Kontinuität mit der Bauchhöhle geschaffen (peritoneale Expansion), wodurch die Freilegung der intraabdominalen Organe für die Verabreichung einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie optimiert wird.

Bei unserer Patientin erleichterte dieses Manöver den Zugang zur Peritonealhöhle nicht direkt durch die POW, sondern mit seitlich platzierten Schnitten weg von der Granulationsoberfläche. Darüber hinaus wurden durch den konstanten Zug an den Rändern des Bauchschnittes die Schichten der Bauchdecke angehoben und ihre genaue Dissektion erleichtert, wodurch auch eine operative Verletzung der Innervation und Blutversorgung der Muskeln verhindert wurde, ein entscheidender Schritt für die mögliche spätere Anwendung der „Komponententrennungstechnik“.

Suspensionsfäden ermöglichen eine breite Freilegung der Bauchhöhle und isolieren gleichzeitig den Teil der Bauchdecke und des Inhalts (Darmschlingen), der am „gefrorenen Abdomen“ beteiligt ist. Darüber hinaus erleichtert diese Art der Dissektion breiter Bauchwandkomponenten die Netzplatzierung nach Darmresektion und Anastomose.