Kod Sepsis:

Publicerat i septembernumret 2013 av Today’s Hospitalist

När CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, hjälpte till med att sammankalla ett stort, tvärvetenskapligt team vid Wake Forest Baptist Medical Center i Winston-Salem, N.C., i slutet av 2011 bestämde sig gruppen för ett ambitiöst mål: att göra om hur sepsis diagnostiserades och behandlades hos patienter på våningsplanen.

Ett roligt sätt att främja medvetenhet om sepsis, mars 2019

Gruppen visste att nyckeln till att förbättra sepsismortaliteten var snabbare upptäckt och administrering av antibiotika och vätska. Men för att påskynda allt detta insåg gruppen att de skulle behöva omarbeta många av de processer som är involverade i beställning och leverans av läkemedel. Det hjälper inte, lärde de sig, att läkare beställer antibiotika STAT om enhetens sekreterare inte känner till dessa beställningar och inte meddelar sjuksköterskorna när beställningarna fylls.

Lösningen skulle behöva innefatta att iscensätta en mycket tätare samordning mellan en hel skara kliniker: apotekare, andningsterapeuter, laboratorietekniker, sjuksköterskeövervakare och enhetens sekreterare, för att inte tala om läkare och sjuksköterskor vid sängen.

”Tidsramen för att ge antibiotika är så kort att du inte vet säkert om patienten har sepsis.”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

”Och alla, ” säger dr. Jones, biträdande chefsläkare för medicinska tjänster vid vårdcentralen, ”behövde vara medvetna om hur brådskande det var samtidigt.”

Den lösning som utvecklades, Code Sepsis, innebar att tidig sepsiscreening lades till de uppgifter som centrets snabbinsatsteam utförde. När det teamet kallar på en Code Sepsis, kommer nödkommunikationscentralen och en välkoreograferad personal nu i aktion för att få antibiotika ombord inom en timme.

Mer än ett år efter det att Code Sepsis lanserades, anser dr Jones att den har minskat längden på vistelsen för patienter på golvet som diagnostiserats med sepsis. Hon tror också att initiativet har haft mycket att göra med minskningen av medicinska centrets sepsisdödlighet från 23 % före Code Sepsis till 12 % under de senaste tre månaderna.

Hur det fungerar
Enligt Dr. Jones var det vettigt att lägga till Code Sepsis-uppgifter till det snabbinsatsteam som redan fanns på plats. Många patienter som teamet såg redan innan sepsisinitiativet började hade sepsis.

Hon konstaterar att antalet sepsisdiagnoser verkar öka ”en trend som hon förväntar sig kommer att fortsätta. Det beror delvis på bättre erkännande av sepsis, men också på den åldrande befolkningen och fler patienter med nedsatt immunförsvar eller med implanterad utrustning. ”Detta kommer att bli”, säger hon, ”ett allt vanligare problem för oss, så vi måste göra det bättre.”

Centrets snabbinsatsgrupp består av två engagerade sjuksköterskor, ”dygnet runt, 365 dagar om året”, förklarar dr Jones. ”Vi hade redan lärt sjuksköterskorna vid sängen och byggt in i den elektroniska medicinska journalen möjligheten att beräkna en poäng för tidig varning baserat på vitala tecken.” Ett högt värde för tidig varning utlöser ett samtal från sjuksköterskan vid sängen till sjuksköterskan med snabbinsats. Sjuksköterskan undersöker sedan om det finns SIRS-kriterier, vilket kan utlösa en kod Sepsis till nödcentralen.

Personalen på centralen skickar ett sms till den första vårdgivaren, som kan vara en sjukhusläkare, en AT-läkare om patienten är på en undervisningstjänst eller en mellanchef för vissa kirurgiska tjänster. Samma textsida skickas också till apotekare, andningsterapeuter, tekniker i STAT-laboratoriet ””det är de som behandlar laktatvärdena”, säger dr Jones, ”och till triagesjuksköterskan på intensivvårdsavdelningen.

Det sepsispaket som införts för våningspatienter för vilka en Code Sepsis kallas innefattar laktat- och blododlingar, start av antibiotika inom en timme och vätskeåterupplivning för patienter med hög laktathalt eller lågt medelartärtryck på mindre än 65.

Överanvänder man antibiotika?
Code Sepsis-initiativet lanserades i april 2012 sjukhusövergripande. ”Vi använde oss av en stor strategi”, säger dr Jones. ”På så sätt kunde vi utbilda alla som tar hand om vuxna inneliggande patienter på en gång.”

Men bara för att vårdcentralen kunde använda sitt befintliga snabbinsatsteam betydde det inte att initiativet gick smärtfritt.

För det första var klinikerna oroliga för överanvändning av antibiotika. Det är uppenbart att koder skulle kallas för vissa patienter som inte hade sepsis. Skulle de inte få antibiotika i onödan?

Det korta svaret, säger dr Jones, är ”ja”. Hon tillägger snabbt att läkarna måste acceptera den risken för att kunna ge antibiotika tillräckligt snabbt till de patienter som behöver dem.

”En poäng som vi var tvungna att göra var att tidsramen för att ge antibiotika och uppnå ett optimalt resultat är så kort att du inte kommer att veta säkert om din patient har sepsis”, påpekar hon. Samtidigt vill vi att man ska deeskalera antibiotikabehandlingen om det visar sig att patienten hade någon annan diagnos eller om odlingsdata kommer tillbaka och de inte har sepsis.”

Dr. Jones påpekar också att sjukhuset uppnår en 100-procentig följsamhet till paketet hos mellan 40 och 50 procent av de patienter för vilka en kod för sepsis aktiveras. ”Hos resten av patienterna”, konstaterar hon, ”finns det tillräckligt med osäkerhet om orsaken till avvikelser i livstecken för att man väljer att inte fortsätta med paketet.”

Tidsbesparande förändringar
Kliniker ifrågasatte också vätskeåterupplivningskomponenten, ”särskilt för medicinska patienter med hjärt- eller njurinsufficiens”, påpekar Dr. Jones. ”Vi gjorde det möjligt för läkarna att göra bedömningar om huruvida vätskeåterupplivning var lämpligt.”

Och eftersom läkare kan behöva intubera en patient eller sätta in en central linje när en kod Sepsis har kallats, ”började vi låta våra farmaceuter göra beställningen av antibiotika om läkaren var upptagen och bara kunde ge en muntlig beställning”, säger hon.

För att spara ännu mer tid beslutade teamet att avvika från rekommendationen från Surviving Sepsis-kampanjen att använda serumlaktatsyror.

”Vi är en stor organisation och serumlaktatsyror körs på vår huvudsakliga kemilinje”, påpekar dr Jones. ”Det skulle ta lång tid att få resultat, så vi bestämde oss för att använda laktatsyror i helblod som kan göras i vårt STAT-laboratorium.”

Centret har också förberedda paket som förvaras på varje vårdavdelning med alla rör och annan utrustning som behövs för att köra en Code Sepsis. ”Nu är det bara att plocka upp ett paket”, säger dr Jones, ”och du har allt du behöver.”

Sjukhusets hela inverkan
Tiden till antibiotikatillförsel för patienter med misstänkt sepsis på golvet har sjunkit från över sex timmar innan Code Sepsis lanserades till något mer än 40 minuter i mars i år.

Denna framgång har spridit sig över hela sjukhuset till intensivvårdsavdelningarna och akutmottagningen, som har antagit vissa Code Sepsis-tekniker, bland annat genom att göra laktatvärden tidigare och involvera farmaceuter snabbare. ”De har också kunnat förkorta tiden för antibiotikatillförsel till under en timme”, säger dr Jones.

För sjukhus som vill ta itu med sepsis påpekar hon att antibiotikatidpunkten ger ”störst möjlighet till förbättring”. Tricket, tillägger hon, är att göra som hon och hennes team gjorde när de började.

”Titta på varje steg”, råder dr Jones, ”och dela upp det i alla dess beståndsdelar. Tänk sedan på hur du kan göra varje del snabbare eller effektivare för att få de resultat du behöver.”

Phyllis Maguire är chefredaktör för Today’s Hospitalist.