Code Sepsis: de noodzaak van snelheid

Gepubliceerd in het septembernummer 2013 van Today’s Hospitalist

Toen CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, hielp bij het bijeenroepen van een groot, interdisciplinair team in het Wake Forest Baptist Medical Center in Winston-Salem, N.C., eind 2011, besloot de groep tot een ambitieus doel: herontwerp hoe sepsis werd gediagnosticeerd en behandeld bij patiënten op de verdiepingen.

Een leuke manier om sepsisbewustzijn te bevorderen, maart 2019

De groep wist dat de sleutel tot het verbeteren van sepsissterfte een snellere detectie en toediening van antibiotica en vloeistoffen was. Maar om dat allemaal te versnellen, realiseerde het team zich dat het veel van de processen zou moeten re-engineeren die betrokken zijn bij het bestellen en leveren van medicatie. Het helpt niet, leerden ze, om artsen antibiotica te laten bestellen STAT als secretaresses niet op de hoogte zijn van die bestellingen en verpleegkundigen niet op de hoogte stellen wanneer de bestellingen zijn gevuld.

De oplossing zou veel strakkere coördinatie tussen een hele cast van clinici moeten omvatten: apothekers, respiratoire therapeuten, laboranten, verpleegkundige supervisors en unit secretaresses, om nog maar te zwijgen van artsen en bedzijde verpleegkundigen.

“Het tijdsbestek voor het geven van antibiotica is zo kort dat je niet zeker weet of je patiënt sepsis heeft.”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

“En allemaal,” zegt dr. Jones, associate chief medical officer van het medisch centrum voor medische diensten, “moesten zich tegelijkertijd bewust zijn van de urgentie.”

De oplossing die zich ontwikkelde, Code Sepsis, voegde vroegtijdige sepsis-screening toe aan de taken van het snelle-reactieteam van het centrum. Wanneer dat team een Code Sepsis afroept, komen het noodcommunicatiecentrum en een goed gechoreografeerde staf nu in actie om binnen een uur antibiotica aan boord te krijgen.

Meer dan een jaar nadat Code Sepsis werd gelanceerd, schrijft Dr. Jones het toe aan de verkorting van de verblijfsduur voor vloerpatiënten met de diagnose sepsis. Ze gelooft ook dat het initiatief veel te maken heeft gehad met de daling van het sepsissterftecijfer van het medisch centrum van 23% vóór Code Sepsis tot 12% in de afgelopen drie maanden.

Hoe het werkt
Volgens Dr. Jones was het toevoegen van Code Sepsis-taken aan het al bestaande snelle-reactieteam zinvol. Veel patiënten die dat team al zag voordat het sepsis-initiatief begon, hadden sepsis.

Zij merkt op dat het aantal sepsis-diagnoses lijkt te stijgen “een trend waarvan zij verwacht dat die zich zal voortzetten. Dat is deels te danken aan een betere herkenning van sepsis, maar ook aan de vergrijzing en meer patiënten die immuungecompromitteerd zijn of geïmplanteerde apparaten hebben. “Dit zal,” zegt ze, “een steeds vaker voorkomend probleem voor ons zijn, dus we moeten het beter doen.”

Het snelle-reactieteam van het centrum bestaat uit twee toegewijde verpleegkundigen, “24/7, 365 dagen per jaar,” legt Dr. Jones uit. “We hadden de verpleegkundigen aan het bed al geleerd en in het elektronisch medisch dossier de mogelijkheid ingebouwd om een score voor vroegtijdige waarschuwing te berekenen op basis van de vitale functies.” Een hoge score voor vroegtijdige waarschuwing activeert een oproep van de verpleegkundige aan het bed naar de snelle-reactie verpleegkundige. Die verpleegkundige screent vervolgens op SIRS-criteria, die vervolgens kunnen leiden tot het oproepen van een Code Sepsis aan het noodcommunicatiecentrum.

Het personeel van het centrum stuurt een tekstpagina naar de eerstaanwezige zorgverlener, die een hospitalist kan zijn, een stagiair als de patiënt op een onderwijsdienst ligt of een midlevel voor sommige chirurgische diensten. Dezelfde sms-pagina gaat ook naar apothekers, ademhalingstherapeuten, technici in het STAT-lab “”zij zijn degenen die de lactaten verwerken”, zegt Dr. Jones “en de ICU-triageverpleegkundige.

De sepsisbundel die is ingevoerd voor patiënten op de vloer voor wie een Code Sepsis is afgeroepen, omvat lactaat- en bloedkweken, het starten van antibiotica binnen een uur, en vloeistofreanimatie voor patiënten met een hoog lactaat of een lage gemiddelde slagaderlijke druk van minder dan 65.

Overmatig gebruik van antibiotica?
Het Code Sepsis-initiatief is in april 2012 ziekenhuisbreed gelanceerd. “We kozen voor een grootschalige aanpak,” zegt Dr. Jones. “Op die manier konden we iedereen die volwassen patiënten verzorgt in één keer voorlichten.”

Maar het feit dat het medisch centrum zijn bestaande rapid response team kon gebruiken, betekende niet dat het initiatief probleemloos verliep.

Op de eerste plaats waren clinici bezorgd over het overmatig gebruik van antibiotica. Het is duidelijk dat codes zouden worden opgeroepen voor sommige patiënten die geen sepsis hadden. Zouden zij niet onnodig antibiotica krijgen?

Het korte antwoord, zegt Dr. Jones, is “ja.” Ze voegt er snel aan toe dat artsen dat risico moeten accepteren om snel genoeg antibiotica aan boord te kunnen krijgen voor patiënten die ze nodig hebben.

“Een punt dat we moesten maken was dat het tijdsbestek voor het geven van antibiotica en het bereiken van een optimaal resultaat zo kort is dat je niet zeker zult weten of je patiënt sepsis heeft,” wijst ze erop. Tegelijkertijd “willen we dat mensen de antibioticatherapie deescaleren als duidelijk wordt dat patiënten een andere diagnose hadden of als hun kweekgegevens terugkomen en ze geen sepsis hebben.”

Dr. Jones wijst er ook op dat het ziekenhuis 100% naleving van de bundel bereikt bij ergens tussen 40% en 50% van de patiënten voor wie een Code Sepsis is geactiveerd. “Bij de rest van die patiënten,” merkt ze op, “is er voldoende onzekerheid over de oorzaak van de vitale-signaalafwijkingen dat mensen ervoor kiezen om niet door te gaan met de bundel.”

Tijdbesparende veranderingen
Medici hebben ook vraagtekens gezet bij het onderdeel vloeistofreanimatie, “met name voor medische patiënten met hart- of nierfalen,” merkt Dr. Jones op. “We hebben het voor artsen mogelijk gemaakt om te beoordelen of vloeistofreanimatie gepast was.”

En omdat artsen een patiënt mogelijk moeten intuberen of een centrale lijn moeten aanleggen zodra een Code Sepsis wordt gemeld, “zijn we begonnen onze apothekers toe te staan de antibiotica in te voeren als de arts druk bezig was en alleen een mondelinge bestelling kon geven”, zegt ze.

Om nog meer tijd te besparen, besloot het team af te wijken van de aanbeveling van de Surviving Sepsis-campagne om serumlactaatzuren te gebruiken.

“We zijn een grote organisatie en serumlactaatzuren draaien op onze hoofdchemielijn,” wijst Dr. Jones erop. “Dat zou ons veel tijd kosten om resultaten te krijgen, dus hebben we besloten om volbloed lactaten te gebruiken die in ons STAT-lab kunnen worden gedaan.”

Het centrum houdt ook voorbereide pakketten opgeslagen in elke verpleegunit met alle buisjes en andere apparatuur die nodig is voor het uitvoeren van een Code Sepsis. “Nu pak je gewoon één pakket,” zegt Dr. Jones, “en heb je alles wat je nodig hebt.”

Invloed in het hele ziekenhuis
De tijd tot antibioticatoediening voor patiënten met vermoedelijke sepsis op de vloer is gekelderd van meer dan zes uur voordat Code Sepsis werd gelanceerd tot iets meer dan 40 minuten met ingang van deze maart.

Dit succes heeft zich door het hele ziekenhuis verspreid naar de ICU’s en de ED, die enkele Code Sepsis-technieken hebben overgenomen, waaronder het eerder doen van lactaten en het sneller betrekken van apothekers. “Ze zijn ook in staat geweest om hun antibioticatijden terug te brengen tot minder dan een uur,” zegt Dr. Jones.

Voor ziekenhuizen die sepsis willen aanpakken, wijst ze erop dat antibioticatiming “de meeste mogelijkheden voor verbetering biedt.” De truc, voegt ze eraan toe, is om te doen wat zij en haar team deden toen ze begonnen.

“Kijk naar elke stap,” adviseert Dr. Jones, “en breek het af in al zijn samenstellende delen. Denk dan na over hoe je elk onderdeel sneller of efficiënter kunt maken om de resultaten te krijgen die je nodig hebt.”

Phyllis Maguire is hoofdredacteur van Today’s Hospitalist.