Code Sepsis: The need for speed

Veröffentlicht in der September 2013-Ausgabe von Today’s Hospitalist

WENN CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, dabei half, ein großes, interdisziplinäres Team am Wake Forest Baptist Medical Center in Winston-Salem, N.C., Ende 2011 beschloss die Gruppe ein ehrgeiziges Ziel: die Art und Weise, wie Sepsis bei Patienten auf den Stationen diagnostiziert und behandelt wurde, neu zu gestalten.

Eine unterhaltsame Art, das Bewusstsein für Sepsis zu fördern, März 2019

Die Gruppe wusste, dass der Schlüssel zur Verbesserung der Sepsis-Sterblichkeit in der schnelleren Erkennung und Verabreichung von Antibiotika und Flüssigkeiten lag. Doch um all das zu beschleunigen, musste das Team viele Abläufe bei der Medikamentenbestellung und -verabreichung umgestalten. Es nützt nichts, so erfuhren sie, wenn die Ärzte STAT-Antibiotika bestellen, die Stationssekretärinnen aber nichts von diesen Bestellungen wissen und die Krankenschwestern nicht benachrichtigen, wenn die Bestellungen ausgeführt werden.

Die Lösung würde eine viel engere Koordinierung zwischen einer ganzen Reihe von Klinikern erfordern: Apotheker, Atemtherapeuten, Labortechniker, Pflegedienstleiter und Stationssekretärinnen, ganz zu schweigen von den Ärzten und Krankenschwestern am Bett.

„Die Zeitspanne für die Verabreichung von Antibiotika ist so kurz, dass Sie nicht mit Sicherheit wissen, ob Ihr Patient eine Sepsis hat.“

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

„Und sie alle“, sagt Dr.

Die daraus entstandene Lösung, Code Sepsis, erweitert die Aufgaben des Schnellreaktionsteams des Zentrums um ein frühzeitiges Sepsis-Screening“, sagt Dr. Jones, stellvertretender Chief Medical Officer des Zentrums für medizinische Dienste. Wenn dieses Team einen Code Sepsis ausruft, treten das Notfall-Kommunikationszentrum und ein gut choreografiertes Personal in Aktion, um innerhalb einer Stunde Antibiotika zu verabreichen.

Mehr als ein Jahr nach der Einführung von Code Sepsis schreibt Dr. Jones der Initiative zu, dass sie die Verweildauer von Patienten, bei denen eine Sepsis diagnostiziert wurde, verkürzt hat. Sie glaubt auch, dass die Initiative viel dazu beigetragen hat, dass die Sepsis-Sterblichkeitsrate des medizinischen Zentrums von 23 % vor Code Sepsis auf 12 % in den letzten drei Monaten gesunken ist.

Wie es funktioniert
Dr. Jones zufolge war es sinnvoll, das bereits bestehende Schnellreaktionsteam um Code Sepsis-Aufgaben zu ergänzen. Viele Patienten, die das Team bereits vor Beginn der Sepsis-Initiative behandelte, hatten eine Sepsis.

Sie stellt fest, dass die Zahl der Sepsis-Diagnosen zu steigen scheint „ein Trend, der sich ihrer Meinung nach fortsetzen wird. Das liegt zum Teil an der besseren Erkennung der Sepsis, aber auch an der alternden Bevölkerung und an mehr Patienten, die immungeschwächt sind oder implantierte Geräte haben. „

Das Schnellreaktionsteam des Zentrums besteht aus zwei engagierten Krankenschwestern, „rund um die Uhr, 365 Tage im Jahr“, erklärt Dr. Jones. „Wir hatten die Krankenschwestern am Bett bereits geschult und in die elektronische Patientenakte die Möglichkeit eingebaut, einen Frühwarnwert auf der Grundlage der Vitalparameter zu berechnen.“ Ein hoher Frühwarnwert löst einen Anruf von der Krankenschwester am Bett an die Schnellreaktionsschwester aus. Die Krankenschwester prüft dann, ob SIRS-Kriterien vorliegen, woraufhin ein Code Sepsis an das Notfall-Kommunikationszentrum gesendet werden kann.

Das Personal des Zentrums sendet eine Textnachricht an den Erstversorger, bei dem es sich um einen Krankenhausarzt, einen Assistenzarzt, wenn der Patient in einem Lehrkrankenhaus behandelt wird, oder um eine mittlere Führungsebene bei einigen chirurgischen Diensten handeln kann. Dieselbe Textseite geht auch an Apotheker, Atemtherapeuten, Techniker im STAT-Labor – „sie sind diejenigen, die die Laktate verarbeiten“, sagt Dr. Jones – und an die Triage-Schwester der Intensivstation.

Das Sepsis-Bündel, das für Patienten auf der Intensivstation eingeführt wurde, bei denen ein Code Sepsis ausgelöst wurde, umfasst Laktat- und Blutkulturen, den Beginn von Antibiotika innerhalb einer Stunde und eine Flüssigkeitsreanimation für Patienten mit einem hohen Laktat oder einem niedrigen mittleren arteriellen Druck von weniger als 65.

Übermäßiger Einsatz von Antibiotika?
Die Code Sepsis-Initiative wurde im April 2012 krankenhausweit eingeführt. „Wir haben den Big-Bang-Ansatz gewählt“, sagt Dr. Jones. „Auf diese Weise konnten wir alle, die erwachsene stationäre Patienten betreuen, auf einmal schulen.“

Aber nur weil das medizinische Zentrum auf sein bestehendes Schnellreaktionsteam zurückgreifen konnte, bedeutete dies nicht, dass die Initiative reibungslos verlief.

Zum einen waren die Kliniker besorgt über den übermäßigen Einsatz von Antibiotika. Es ist klar, dass bei einigen Patienten, die keine Sepsis hatten, Codes angefordert werden würden. Würde man ihnen nicht unnötigerweise Antibiotika verabreichen?

Die kurze Antwort, sagt Dr. Jones, lautet „ja“. Sie fügt schnell hinzu, dass Ärzte dieses Risiko in Kauf nehmen müssen, um Patienten, die sie benötigen, schnell genug mit Antibiotika versorgen zu können.

„Ein Punkt, den wir ansprechen mussten, war, dass der Zeitrahmen für die Verabreichung von Antibiotika und die Erzielung eines optimalen Ergebnisses so kurz ist, dass man nicht mit Sicherheit weiß, ob der Patient eine Sepsis hat“, betont sie. Gleichzeitig wollen wir, dass die Antibiotikatherapie deeskaliert wird, wenn sich herausstellt, dass der Patient eine andere Diagnose hatte, oder wenn die Kulturdaten zurückkommen und keine Sepsis vorliegt.“

Dr. Jones weist auch darauf hin, dass das Krankenhaus bei etwa 40 bis 50 % der Patienten, bei denen ein Code Sepsis ausgelöst wird, eine 100 %ige Einhaltung des Bündels erreicht. „Bei den übrigen Patienten“, so stellt sie fest, „besteht so viel Ungewissheit über die Ursache der Anomalien der Vitalparameter, dass man sich entscheidet, das Paket nicht fortzusetzen.“

Zeitsparende Änderungen
Die Ärzte stellten auch die Flüssigkeitsreanimation in Frage, „insbesondere bei Patienten mit Herz- oder Nierenversagen“, so Dr. Jones. „

Und da Ärzte einen Patienten möglicherweise intubieren oder einen zentralen Zugang legen müssen, sobald ein Code Sepsis ausgerufen wird, „haben wir damit begonnen, unseren Apothekern die Möglichkeit zu geben, die Antibiotika zu verordnen, wenn der Arzt verhindert ist und nur eine mündliche Anordnung geben kann“, sagt sie.

Um noch mehr Zeit zu sparen, beschloss das Team, von der Empfehlung der Surviving Sepsis-Kampagne abzuweichen und Serumlaktatsäuren zu verwenden.

„Wir sind eine große Organisation, und Serumlaktatsäuren laufen über unsere Hauptchemielinie“, betont Dr. Jones. „Deshalb haben wir uns entschieden, Vollblutlaktate zu verwenden, die in unserem STAT-Labor durchgeführt werden können.“

Das Zentrum hält außerdem in jeder Pflegestation vorbereitete Pakete mit allen Röhrchen und anderen Geräten bereit, die für die Durchführung eines Code Sepsis benötigt werden. „

Auswirkungen auf das gesamte Krankenhaus
Die Zeit bis zur Bereitstellung von Antibiotika für Patienten mit Verdacht auf Sepsis auf der Station ist von mehr als sechs Stunden vor der Einführung von Code Sepsis auf etwas mehr als 40 Minuten im März dieses Jahres gesunken.

Dieser Erfolg hat sich im gesamten Krankenhaus auf die Intensivstationen und die Notaufnahme ausgeweitet, die einige Code-Sepsis-Techniken übernommen haben, darunter die frühere Durchführung von Laktatmessungen und die schnellere Einbindung von Apothekern. „Sie konnten ihre Antibiotikagabezeiten ebenfalls auf unter eine Stunde reduzieren“, sagt Dr. Jones.

Für Krankenhäuser, die die Sepsis bekämpfen wollen, weist sie darauf hin, dass der Zeitpunkt der Antibiotikagabe „die größte Chance für Verbesserungen“ bietet. Der Trick, fügt sie hinzu, besteht darin, das zu tun, was sie und ihr Team getan haben, als sie anfingen.

„Betrachten Sie jeden Schritt“, rät Dr. Jones, „und zerlegen Sie ihn in alle seine Bestandteile. Dann überlegen Sie, wie Sie jeden Teil schneller oder effizienter machen können, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen.“

Phyllis Maguire ist leitende Redakteurin von Today’s Hospitalist.