Hög IOP-ångest

Praktiker bör noga följa glaukom-patienter som tar steroider, med god grunddokumentation av deras IOP och utseende av den optiska nerven.

Källa: Viktiga överväganden att ha i åtanke vid behandling av glaukompatienter som kan vara steroidresponsorer

Det är en av de farhågor som behandlare har för sina glaukompatienter – en steroidrespons som resulterar i ett förhöjt intraokulärt tryck. EyeWorld har undersökt vad man ska tänka på när man behandlar glaukompatienter vars IOP kan stiga som svar på steroider.

Sammanhanget mellan steroidanvändning och höjning av det intraokulära trycket hos vissa patienter är tydligt, men vad behandlare inte vet är varför detta ibland händer, enligt Alan L. Robin, MD, professor i oftalmologi, University of Maryland, Baltimore, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, och biträdande professor, Johns Hopkins University, Baltimore. Vi vet inte det fullständiga svaret, men vi tror att steroiderna förändrar det trabekulära nätverkets funktion, och genom att göra det blockerar de det trabekulära nätverket så att utflödet av kammarvatten är svårare, säger dr Robin. Vi tror delvis att extracellulära matrismaterial produceras och att dessa i sin tur blockerar det trabekulära meshwork, förklarade han.

Barbara Smit, MD, klinisk instruktör, University of Washington, Seattle, höll med om att mekanismen för detta allt för vanliga problem fortfarande är oklar. Ungefär en tredjedel av befolkningen, oavsett om de har glaukom eller inte, löper risk att få en tryckhöjning vid exponering för steroider, sade hon. Mekanismen för detta är inte väl förstådd. Det finns ett antal teorier om gener som slås på och hur detta kan leda till förändringar i omsättningen av celler i materialen i trabekelverket. Dessutom verkar de med glaukom vara predisponerade för en steroidreaktion. Dr Smit tror att mer än en tredjedel av glaukompopulationen löper risk att drabbas av en sådan steroidreaktion. Även om dr Robin håller med om att detta är vanligare hos glaukompatienter är det något som kan drabba vem som helst, betonade han. Min gissning skulle vara att nästan alla som får tillräckligt med steroider på rätt väg skulle få en steroidrespons. Om en patient får ett steroidrespons i ett öga kommer han eller hon vanligtvis att utveckla samma sak i det andra ögat, konstaterar dr Robin. Det är oftast ett personrespons, inte ett ögonrespons, säger han. På samma sätt är patienten benägen att utveckla ett steroidrespons igen i ögat om han eller hon utmanas igen vid ett senare tillfälle. Robin sade dock att behandlare måste vara säkra på att det verkligen är en steroidreaktion de ser. Han nämnde patienter med uveit som behandlas med steroider eftersom dessa minskar inflammationen i ögat. Ofta är man inte säker på om det är den underliggande uveit som orsakade att trycket ökade eller om det var den sekundära steroiden som de fick som orsakade att trycket ökade, sade han. Ett knep här skulle vara att behandla det andra ögat, som inte är inflammerat, med steroider och om trycket stiger vet läkaren att det är en steroidreaktion, påpekade Robin. Även om han finner att steroidresponsen försvinner, måste man vara försiktig med en sådan taktik. Man måste berätta för patienterna vad man gör och följa dem noga eftersom man inte vill ge dem en steroidreaktion som gör att de förlorar synen, sade han.

Det samma gäller för patienter som sätts på steroider för ett kroniskt tillstånd som blefarit. Dr Robin påminde om ett par fall som han mötte tidigt i praktiken där patienter som fick steroider inte övervakades på ett effektivt sätt. Det ena var en herre med blefarit som fick ett recept på en steroid-antibiotikakombination, berättade han. Patienten förlorades i uppföljningen och sex månader senare kom han tillbaka med ett tryck på 40 procent och hade förlorat halva synen på sitt öga på grund av glaukomet. Det andra fallet gällde en patient som hade allergier mot en av sina glaukomläkemedel, något som hans första läkare inte hade uppmärksammat. Läkaren gav patienten ett recept på en steroidögondroppe, och patienten kom inte tillbaka på fyra eller fem månader, sade dr Robin. När han kom tillbaka var hans tryck 60 mm Hg och han hade förlorat det mesta av sin syn.

Han betonade vikten av att se till att patienterna förstår att om de tar steroider måste de komma tillbaka för uppföljning eftersom det är potentiellt farliga läkemedel. Om patienterna har glaukom kanske behandlare också vill följa dem oftare för att se till att de inte utvecklar en steroidrespons, rådde dr Robin. Om de utvecklar en reaktion kan man minska steroiderna eller byta till en svagare steroid, sade han. Se också till att du är medveten om vad som händer och att du har en bra grunddokumentation av IOP, synnervens utseende och synfältet. När dr Smit sätter patienter på steroider eller en kombination av steroider och antibiotika för ett kroniskt tillstånd ser hon till att noggrant övervaka dem, särskilt under den första månaden av medicineringen. I de flesta fall finner hon att tryckförhöjningar inträffar under de första månaderna efter att man fått en steroid. Generellt sett skulle jag ta tillbaka människor tidigare än vad jag normalt skulle göra för att kontrollera deras tryck och se till att det inte har en inverkan, sade Dr Smit.

Hon finner att det finns 2 olika typer av steroidrespondenter: de vars tryck normaliseras när medicineringen stoppas och de som måste ta itu med detta på löpande basis. Enligt min erfarenhet finns det en del patienter som när de väl får steroider och deras tryck stiger, så har man att göra med deras höga tryck för alltid, även om steroiderna försvinner, sade Dr Smit och tillade att det är möjligt att dessa är patienter som är förutbestämda att utveckla glaukom och att steroiden på något sätt fungerar som en utlösande faktor som startar processen. Dr Robin påpekade att det kan ta olika lång tid för IOP att sjunka efter att steroiden har upphört. Hos någon som får en intravitreal (steroid) injektion kan det ta upp till ett år. Det är inte vanligt, men det kan hända, sade dr Robin. Hos någon som får topisk applicering kan det ta en månad eller två. I de fall då en glaukompatient har svarat på steroider väljer dr Robin vanligtvis först mediciner, och om trycket är märkbart förhöjt går han sedan över till kirurgi. Han anser att laserbehandlingar vanligtvis inte är ett fruktbart alternativ här.

Det är dock dr Smits erfarenhet att laser ibland kan fungera förvånansvärt bra i den här populationen. Personligen prövar jag laser tidigare under behandlingen av dessa patienter, säger dr Smit. Jag har funnit, av skäl som jag inte förstår, att personer med steroidrespons verkar svara extremt bra på laserbehandling, särskilt på SLT. Det har till och med funnits några patienter där dr Smit trodde att hon skulle bli tvungen att utföra en trabekulektomi, men valde att prova laser först och fick tillräckligt med respons för att undvika det mycket mer aggressiva tillvägagångssättet. På det hela taget betonade dr Robin att steroider, liksom alla andra läkemedel, har bra och dåliga egenskaper. Man måste se till att patienterna förstår anledningen till att man använder dem, sade han. Dr Robin varnade för att det kan vara svårt att avgöra om en patient verkligen har en steroidrespons eller om det bara är en inflammatorisk respons. Läkare måste vara mycket försiktiga, för när de väl märker en patient som en steroidresponderare gör de patienten mindre benägen att bli behandlad i framtiden, sade han.

Redaktörernas anmärkning: Läkarna har inga ekonomiska intressen relaterade till sina kommentarer.

Kontaktinformation
Robin: [email protected]
Smit: [email protected]

Cataractous lens position may predict IOP reduction levels after cataract surgery av Matt Young och Gloria D. Gamat EyeWorld Contributing Writers

Addressing IOP variability in clinical practice av Tony Realini, MD, MPH

Target IOP: Har vi tillräckligt med bevis? av Stefanie Petrou Binder, MD, EyeWorld Contributing Writer

Sänkning av IOP hos patienter med tidig till måttlig OAG utan kataraktkirurgi av L. Jay Katz, MD

IOP och förhållandet mellan trycket i cerebral ryggmärgsvätska är ett ämne som utforskas i Vision for Mars Challenge av Ellen Stodola EyeWorld Staff Writer