High IOP anxiety

Praktici by měli pečlivě sledovat pacienty s glaukomem, kteří užívají steroidy, s dobrou základní dokumentací jejich IOP a vzhledu zrakového nervu.

Zdroj: Alan L. Robin, MD

Důležité úvahy, které je třeba mít na paměti při léčbě pacientů s glaukomem, kteří mohou reagovat na steroidy

Je to jedna z těch obav, které praktičtí lékaři u svých pacientů s glaukomem mají – reakce na steroidy, která vede ke zvýšení nitroočního tlaku. EyeWorld se zaměřil na to, na co je třeba pamatovat při léčbě pacientů s glaukomem, u nichž může dojít ke zvýšení nitroočního tlaku v reakci na steroidy.

Podle doktora Alana L. Robina, profesora oftalmologie na Marylandské univerzitě v Baltimoru, Michiganské univerzitě v Ann Arboru a docenta na Univerzitě Johnse Hopkinse v Baltimoru, je souvislost mezi užíváním steroidů a zvýšením nitroočního tlaku u některých pacientů jasná, lékaři však nevědí, proč k tomu někdy dochází. Úplnou odpověď neznáme, ale domníváme se, že steroidy mění způsob, jakým trabekulární síťovina funguje, a tím blokují trabekulární síťovinu, takže odtok vodnatého moku je obtížnější, řekl Dr. Robin. Domníváme se, že částečně dochází k produkci materiálů extracelulární matrix, které následně blokují trabekulární síťku, vysvětlil.

Barbara Smit, MD, klinická instruktorka, University of Washington, Seattle, souhlasila, že mechanismus tohoto velmi častého problému zůstává nejasný. Podle ní je asi třetina populace, ať už má glaukom, nebo ne, ohrožena zvýšením tlaku při působení steroidů. Mechanismus tohoto jevu není dobře znám. Existuje řada teorií o genech, které se zapínají, a o tom, jak to může vést ke změnám v obratu buněk v materiálu trabekulární síťky. Navíc se zdá, že lidé s glaukomem jsou k reakci na steroidy náchylní. Dr. Smit se domnívá, že více než třetina populace s glaukomem je takovou steroidní reakcí ohrožena. Dr. Robin sice souhlasí s tím, že je to častější u pacientů s glaukomem, ale jak zdůraznil, může se to týkat kohokoli. Odhaduji, že téměř každý, komu je podáno dostatečné množství steroidů správnou cestou, by steroidní reakci dostal. Pokud se zjistí, že pacient má steroidní odpověď na 1 oku, obvykle se u něj vyvine totéž i na druhém, zjišťuje Dr. Robin. Jeho reakce je obvykle reakcí člověka, nikoliv oka, řekl. Stejně tak má pacient tendenci vyvinout steroidní odpověď znovu v oku, pokud bude později znovu vyzván. Přesto Dr. Robin uvedl, že lékaři si musí být jisti, že se skutečně jedná o steroidní reakci, kterou pozorují. Jako příklad uvedl pacienty s uveitidou, kteří jsou léčeni steroidy, protože ty snižují zánět v oku. Často si člověk není jistý, zda zvýšení tlaku způsobila základní uveitida, nebo zda to byl sekundární steroid, který jim byl podán, řekl. Jedním z triků by v tomto případě bylo léčit druhé oko, které není zanícené, steroidy, a pokud se tlak zvýší, lékař ví, že jde o reakci na steroidy, poznamenal Dr. Robin. Zjistil sice, že steroidní reakce odezní, ale při takové taktice je třeba opatrnosti. Musíte pacientům říci, co děláte, a pečlivě je sledovat, protože nechcete, aby u nich steroidní reakce způsobila ztrátu zraku, řekl.“

To samé platí pro pacienty, kterým jsou steroidy nasazeny kvůli chronickému onemocnění, jako je blefaritida. Dr. Robin vzpomíná na několik případů, se kterými se setkal na začátku své praxe, kdy pacienti na steroidech nebyli účinně sledováni. Jedním z nich byl pán s blefaritidou, kterému byla předepsána kombinace steroidů a antibiotik, uvedl. Pacient se ztratil ze sledování a po šesti měsících se vrátil s tlakem 40 a kvůli glaukomu ztratil polovinu zraku v oku. Druhý případ se týkal pacienta, který měl alergii na jeden z léků na glaukom, což jeho původní lékař nepoznal. Lékař pacientovi předepsal steroidní oční kapky a pacient se vrátil až za 4 nebo 5 měsíců, řekl Dr. Robin. Když se vrátil, měl tlak 60 mm Hg a ztratil většinu zraku.

Zdůraznil, že je důležité, aby pacienti pochopili, že pokud užívají steroidy, musí se vrátit na kontrolu, protože se jedná o potenciálně nebezpečné léky. Také pokud mají pacienti glaukom, mohli by je praktičtí lékaři častěji sledovat, aby se ujistili, že se u nich nevyvine reakce na steroidy, doporučil Dr. Robin. Pokud se u nich reakce objeví, můžete steroidy vysadit nebo přejít na slabší steroid, řekl. Také se ujistěte, že víte, co se děje, a že máte dobrou základní dokumentaci IOP, vzhledu zrakového nervu a zorného pole. Když doktor Smit nasadí pacientům steroidy nebo kombinaci steroidů a antibiotik na chronické onemocnění, dbá na to, aby je pečlivě sledoval, zejména v prvním měsíci užívání léků. Ve většině případů zjišťuje, že ke zvýšení tlaku dochází v prvních měsících po nasazení steroidů. Obecně řečeno, přivedla bych lidi dříve než obvykle, abych zkontrolovala jejich tlak a ujistila se, že nemá vliv, řekla doktorka Smitová.

Zjistila, že existují 2 různé typy lidí reagujících na steroidy: ti, jejichž tlak se normalizuje po vysazení léků, a ti, kteří se s tím musí potýkat průběžně. Podle mých zkušeností existují pacienti, kteří jakmile začnou užívat steroidy a jejich tlak se zvýší, budete se s jejich vysokým tlakem potýkat navždy, i když steroidy vysadíte, řekla doktorka Smitová a dodala, že je možné, že se jedná o pacienty, kteří jsou předurčeni k rozvoji glaukomu a steroidy nějakým způsobem působí jako spouštěč, který tento proces odstartuje. Dr. Robin upozornil, že může trvat různě dlouho, než se IOP po vysazení steroidů sníží. U někoho, kdo dostává intravitreální injekci (steroid), to může trvat až rok. To není běžné, ale může se to stát, řekl Dr. Robin. U někoho, kdo dostává lokální aplikaci, to může trvat měsíc nebo dva. V případech, kdy pacient s glaukomem reaguje na steroidy, Dr. Robin obvykle nejprve volí léky, a pokud je tlak výrazně zvýšený, přechází k operaci. Zjistil, že laserová léčba zde obvykle nepřináší ovoce.

Podle zkušeností Dr. Smitse však mohou lasery u této populace někdy fungovat překvapivě dobře. Osobně zkouším laser dříve v průběhu léčby těchto pacientů, řekl Dr. Smit. Zjistil jsem, z důvodů, kterým nerozumím, že lidé s reakcí na steroidy zřejmě velmi dobře reagují na léčbu laserem, zejména na SLT. Bylo dokonce několik pacientů, u kterých si doktorka Smitová myslela, že bude muset provést trabekulektomii, ale rozhodla se nejprve vyzkoušet laser a získala dostatečnou odpověď, aby se vyhnula mnohem agresivnějšímu přístupu. Celkově doktorka Robinová zdůraznila, že steroidy, stejně jako každý jiný lék, mají dobré i špatné vlastnosti. Musíte se ujistit, že pacienti chápou důvod, proč je používáte, řekl. Dr. Robin upozornil, že může být těžké určit, zda pacient skutečně reaguje na steroidy, nebo zda se jedná pouze o zánětlivou reakci. Lékaři musí být velmi opatrní, protože jakmile pacienta označí za pacienta reagujícího na steroidy, snižují tím pravděpodobnost, že se bude v budoucnu léčit, řekl.

Poznámka redakce: Lékaři nemají žádné finanční zájmy související s jejich komentáři.

Kontaktní informace
Robin: [email protected]
Smit: [email protected]

Poloha kataraktové čočky může předpovídat míru snížení IOP po operaci katarakty Matt Young a Gloria D. Gamat EyeWorld Contributing Writers

Posouzení variability IOP v klinické praxi Tony Realini, MD, MPH

Target IOP: L. Jay Katz, MD

Snížení IOP u pacientů s časnou až středně těžkou OAG bez operace katarakty: Stefanie Petrou Binder, MD, EyeWorld Contributing Writer

Vztah mezi IOP a tlakem mozkomíšního moku: téma zkoumání v soutěži Vision for Mars Challenge: Ellen Stodola EyeWorld Staff Writer

.