Den oskrapbara klådan

Många gånger träffar jag patienter som har behandlats utan framgång för ett eller flera tillstånd och som kommer för att få en andra (ibland tredje eller fjärde!) åsikt. Jag hade ett intressant fall med en patient som hade behandlats för en mycket vanlig typ av hälsmärta (plantar fasciit), men som hade haft minimal förbättring. Hon fick en rad vanligtvis mycket bra behandlingar (sträckning, modifiering av skor, oral medicinering, injektioner, sjukgymnastik etc.), men symtomen kvarstod. Hon hade smärta i hälen och fotvalvet, och smärtan var ibland närvarande på morgonen eller efter viloperioder (typiskt för plantar fasciit), men förekom också vid till synes slumpmässiga tillfällen under dagen. Ibland var det ingen smärta när hon gick eller sprang, ibland var den outhärdlig. Smärtan var ofta brännande, ibland skarp. Efter att ha gått igenom en grundlig anamnes berättade patienten också en intressant detalj… hon hade en irriterande, ihållande klåda på undersidan av foten och hade besökt fotspecialister och dermatologer och behandlats med olika krämer, men utan resultat. Klådan fanns utan några andra dermatologiska tecken eller symtom, och ingenting verkade lindra den.

Många patienter har mycket tydligt identifierbara symtom och förvärrande faktorer som de kan beskriva klart och tydligt, och som korrelerar väl med ett specifikt tillstånd. Ibland har patienten dock svårt att beskriva arten av sin smärta och exakt vad som gör den värre (eller vad som får den att kännas bättre). Även om patienten ovan hade uppenbara symtom passade de inte in i någon diagnosruta. Jag ser denna svårighet många gånger när människor har att göra med patologi som involverar nerver.

Patienten ovan undersöktes, och en specifik undersökning av ett område som kallas Tarsaltunneln gav upphov till en skjutande, elektrisk smärta i hälen och fotvalvet, och ökade också ”klådan”. I detta fall led patienten inte av plantar fasciit och hade ingen dermatologisk orsak till klådan, utan led av ett tillstånd som kallas tarsaltunnelsyndrom.

Många människor har hört talas om karpaltunnelsyndrom. Tarsaltunnelsyndrom (TTS) är ett liknande fenomen som förekommer i foten. Tarsaltunneln avser ett specifikt anatomiskt område på den inre delen av foten och fotleden. Det finns ett specifikt ligament i området (laciniatligamentet) som ansluter från skenbenets mediala malleolus till hälbenet (calcaneus). På så sätt bildas en tunnel med ligamentet som tak och benen som tunnelbotten. Alla senor, artärer, nerver och vener som rör sig till den nedre (plantar) foten passerar genom denna tunnel. Huvudnerven som passerar genom detta område är känd som tibialnerven, som så småningom förgrenar sig för att ge innervation till fotens undersida. Av olika anledningar kan tibialnerven komprimeras, vilket orsakar smärta i fotsulan. Denna smärta kan uppträda mycket olika för olika patienter, men oftast uppstår brännande smärta eller smärta av elektrisk typ. Många gånger kan den också vara förknippad med domningar, stickningar eller svåra att beskriva känslor som vi kallar parestesier. I det här fallet orsakades både patientens smärta och ”kliande” känsla av ett tarsaltunnelsyndrom.

TTS kan vara en uteslutningsdiagnos, där allt annat utesluts som orsak till smärta. En fokuserad undersökning måste utföras över tarsaltunneln, inklusive att man undersöker området och letar efter utstrålande smärta eller parestesier till hälen, fotvalvet eller tårna (Tinels tecken) eller (mer sällan) Valleix-tecken, vilket är smärta som utstrålar uppåt i benet. Fysisk undersökning och röntgenbilder visar ofta ett fot- och fotledsläge som kan öka trycket på nerven (ofta har patienten en plattfot med överdriven pronation, vilket gör att det laciniata ligamentet är spänt, vilket ökar trycket på nerven). En MRT kan vara användbar om det finns en struktur som påverkar nerven, t.ex. en ganglioncysta, en accessorisk muskelbuk eller en inflammation i närliggande senor. Många gånger är en MRT inte entydig, och patienten skickas då till en neurologisk undersökning som kallas NCV/EMG för att utvärdera om det finns nervpatologier. Detta är ofta ett viktigt test, eftersom det också kommer att avgöra om det finns nervpatologi från någon annanstans i nedre extremiteten. Ibland kan kompression av en nerv med ursprung i ryggen leda till liknande fotvärk och konstiga känslor.

Behandlingen av tillståndet kan också variera beroende på etiologin. Om det helt enkelt är ett positionsproblem hjälper rätt skoutrustning och anpassade ortoser samt att undvika kompression på området helt enkelt. Många gånger behövs ett lokalt eller oralt antiinflammatoriskt läkemedel. En läkare kan också behöva använda steroidinjektioner. I de fall då det finns en massa i tarsaltunneln måste denna vanligtvis avlägsnas kirurgiskt för att ge lindring. Ibland krävs en kirurgisk frigörelse av ligamentet och eventuella förträngningar kring nerven.

Så, om du har smärta eller konstiga känslor och behandlas för ett fotproblem med begränsad framgång, se till att du frågar om tarsaltunnelsyndrom.