The Un-Scratchable Itch

Muitas vezes eu vejo pacientes que foram tratados sem sucesso por uma ou várias condições, e estão vindo para uma segunda (às vezes 3ª ou 4ª!) opinião. Tive um caso interessante de um paciente que tinha sido tratado por um tipo muito comum de dor no calcanhar (fascite plantar), mas que teve uma melhoria mínima. Ela tinha uma série de tratamentos tipicamente muito bons (alongamento, modificação de calçado, medicação oral, injecções, fisioterapia, etc.), mas os seus sintomas persistiram. Ela tinha dores no calcanhar e no arco, e a dor estava por vezes presente de manhã ou após períodos de descanso (típico de uma fascite plantar), mas também ocorreu em momentos aparentemente aleatórios ao longo do dia. Às vezes, caminhar/correr não era uma dor ilícita, às vezes era insuportável. A dor era muitas vezes ardente na natureza, por vezes aguda. Depois de ter passado por uma história completa, a paciente também relatou uma coceira interessante… ela tinha uma coceira irritante e persistente no fundo do pé, e tinha visto especialistas em pés e dermatologistas e tinha sido tratada com vários cremes, mas em vão. A comichão estava presente sem quaisquer outros sinais ou sintomas dermatológicos, e nada parecia aliviá-la.

Muitos pacientes terão sintomas muito claramente identificáveis e factores exacerbantes que podem descrever com lucidez, e que se correlacionam bem com uma condição específica. Às vezes, no entanto, o paciente tem dificuldade em descrever a natureza da sua dor, e exatamente o que o torna pior (ou o que o faz sentir-se melhor). Enquanto o paciente acima tinha sintomas óbvios, eles não se encaixavam bem em nenhuma caixa de diagnóstico. Eu vejo essa dificuldade muitas vezes quando as pessoas estão lidando com patologia envolvendo nervos.

O paciente acima foi examinado, e com certeza um exame específico de uma área conhecida como o Túnel Tarsal provocou um tiroteio, dor do tipo elétrico no calcanhar e no arco, e também aumentou a “coceira”. Neste caso, a paciente não sofria de fascite plantar, e não tinha nenhuma razão dermatológica para a coceira, mas sofria de uma condição conhecida como síndrome do túnel do tarso.

Muitas pessoas já ouviram falar da síndrome do túnel do carpo. A síndrome do túnel do tarso (TTS) é um fenômeno semelhante que ocorre no pé. O túnel do tarso refere-se a uma área anatômica específica na parte interna do pé e tornozelo. Existe um ligamento específico na área (o ligamento lacínico) que se liga desde o maléolo medial da tíbia, até ao osso do calcanhar (calcâneo). Assim, forma-se um túnel com o ligamento como telhado e os ossos como piso do túnel. Todos os tendões, artérias, nervos e veias que viajam até ao fundo (pé plantar) passam por este túnel. O nervo principal que passa por esta área é conhecido como o nervo tibial, que eventualmente se ramifica para proporcionar inervação até ao fundo do pé. Por uma variedade de razões, o nervo tibial pode se comprimir, o que causará dor no fundo do pé. Essa dor pode se apresentar de forma muito diferente para diferentes pacientes, mas mais comumente causará queimaduras, ou dor do tipo elétrico. Muitas vezes, também pode estar associada a dormência, formigamento ou sensação difícil de descrever, a que chamamos de parestesias. Neste caso particular, a dor do paciente e a sensação de “coceira” foram ambas causadas por uma síndrome do túnel do alcatrão.

TTS pode ser um diagnóstico de exclusão; onde tudo o resto é descartado como causa de dor. Um exame focalizado precisa ser realizado sobre o túnel do tarso, incluindo a percussão da área e a procura de dor radiante ou parestesias no calcanhar, arco ou dedos (referido como Sinal de Tinel) ou, (menos comumente) Sinal de Valleix, que é dor radiante na perna. O exame físico e as radiografias mostram frequentemente uma posição do pé e do tornozelo que pode aumentar a pressão sobre o nervo (muitas vezes o paciente terá um pé plano com pronação excessiva que mantém o ligamento lacínico esticado, aumentando a pressão sobre o nervo). Uma ressonância magnética pode ser útil se houver uma estrutura que afete o nervo, como um cisto ganglionar, barriga do músculo acessório, ou inflamação dos tendões próximos. Muitas vezes, uma RM é inconclusiva e um paciente será enviado para um exame neurológico conhecido como VCN/EMG para avaliar patologias nervosas. Este é muitas vezes um exame importante, pois também irá determinar se existe patologia nervosa de qualquer outra que se encontre na extremidade inferior. Às vezes, a compressão de um nervo originário das costas pode levar a dores semelhantes no pé e sensações estranhas.

O tratamento para a condição também pode variar com base na etiologia. Se for simplesmente um problema posicional, uma engrenagem adequada para o sapato e ortopedia personalizada e evitar a compressão na área simplesmente irá ajudar. Muitas vezes, um medicamento anti-inflamatório tópico ou oral é necessário. Um médico pode também precisar de usar injecções de esteróides. Em casos em que há uma massa no túnel de alcatrão, esta normalmente precisará ser removida cirurgicamente para proporcionar alívio. Algumas vezes, é necessária uma liberação cirúrgica do ligamento e qualquer restrição ao redor do nervo.

Então, se você tem dor ou sentimentos engraçados, e está sendo tratado para uma condição do pé com sucesso limitado, certifique-se de perguntar sobre a síndrome do túnel do alcatrão.