CritCases 3 – Skottskada i bröstet

Fallet:

Du är den jourhavande transportläkaren. En 50-årig man med en historia av depression påstås ha skjutit sig själv i bröstet med ett gevär. En åskådare ringde 112. De lokala ambulanssjukvårdarna är på väg och flygtransportteamet är aktiverat med en plan att träffas på det närmaste sjukhuset, Janus General, som ligger 90 minuter på marken från det närmaste tertiära vårdcentret. Du kontaktar landsbygdssjukhuset för att få en statusuppdatering, men allt de kan berätta är att hans GCS är 14 och att han har en GSW till centrala bröstkorgen.

Vilka resurser skulle du ta i anspråk för att förbereda dig för denna GSW till bröstkorgen-patient?

Tänk på resurserna hos både ditt transportteam och landsbygdssjukhuset. Transportteamet i det här fallet har 2 enheter röda blodkroppar tillgängliga, men den här patienten kommer med stor sannolikhet att kräva ett massivt transfusionsprotokoll samt operativt ingrepp. Helst skulle du meddela det sändande sjukhuset att det ska begära ytterligare röda blodkroppar från sjukhusets laboratorium eller blodbank samt en lokal kirurg eller anestesiläkare på landsbygdssjukhuset (om tillgänglig) för att hjälpa till att stabilisera patienten före överföringen. Dessutom kan den här patienten behöva en thorakotomi. Det är osannolikt att en thorakotomibricka finns tillgänglig på detta lilla landsbygdssjukhus.

Jag skulle ta med mig MacGyver-utrustning för thorakotomi… en suturbricka (har en stor sax på sig och sutureringsutrustning), en stor skalpell och en assistent för att hålla bröstkorgen öppen.

-Dr David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Abbreviated thoractomy tray on EM Crit

Om du inte har en ribbspridare, använd den manuella tekniken. Du behöver bara tre saker: klorhexidin, en skalpell och ett par händer! Jag har haft tur (eller otur) att göra tre thorakotomier på egen hand och har använt detta tillvägagångssätt. Det är bara att dränka patienten i klorhexidin, skära från bröstbenet till så långt ner på den laterala sidan som möjligt – vilket ger patienten en stor bröstkorg. Man tar sedan bara tag i revbenen med händerna och drar upp bröstkorgen. Om du inte får tillräcklig exponering har du inte gett patienten en tillräckligt stor gäl. Denna metod är blixtsnabb och befriar ditt ganska spända sinne från att oroa dig för hur du ska orientera revbensspridaren och andra saker i thorakotomibrickan.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Jag håller med om att man bör ta med sig en thorakotomibricka eller sutureringsbricka. Det är inte idealiskt att göra en thorakotomi på ED om det inte finns någon traumakirurgisk kapacitet på plats, men jag skulle inte helt utesluta det. Thorakotomi är sannolikt fördelaktigt med ett knivsår, som kommer att ha en ”ren snittskada” och inte den skjuvskada som är förknippad med skottskador.

Nu när du har förberett dig för den här patienten med skottskada i bröstet, vad har du för planer i avvaktan på följande:

1. Om han är stabil med en skottskada i bröstet?
2. Om han har en hemo-/pneumothorax?
3. Om han har en samtidig inandning och kräver intubation?
4. Om de håller på med hjärt- och lungräddning när du anländer?

Om han har en stabil skottskada i bröstet utan någon komprometterande pneumo eller hemothorax, skulle jag låta knivarna fortsätta att fungera och låta patienten föras till helikopterplattan för att hålla tiden utanför sjukhuset så kort som möjligt….Tid till kirurgen är enligt min åsikt den viktigaste faktorn för överlevnad.

-Mike Betzner MD FRCPC

Fall fortsätter

När du anländer ligger patienten på rygg på traumasängen. Vitala värden är HR 115, blodtryck 100/55, RR 24 och syrgasmättnad 94 % på icke-rebreather. Ett 18G IV har placerats i höger AC och ger normal koksaltlösning. Sjuksköterskorna försöker att få ett andra dropp i den andra AC. Din patients ögon är öppna och han svarar på lämpligt sätt på röstkommandon men reagerar långsamt. Lufttillförseln är minskad men finns bilateralt, hjärtljudet är normalt, buken är mjuk och inte öm. Det finns inga tecken på extremitetsskador, ingen ömhet i nacken eller spridning av jugularvenen. Det finns ett 4 mm stort ingångssår strax till vänster om bröstkorgens mittlinje i det nedre bröstbenet.

En bärbar ryggliggande lungröntgen visar ett kulfragment någonstans i hjärtlådan. Ultraljud vid vårdtillfället visar frånvarande lungglidning på vänster sida av bröstkorgen. En liten perikardutgjutning ses utan tecken på tamponad. En FAST-undersökning av buken är negativ.

Vad är dina omedelbara nästa steg hos den här patienten med en skottskada i bröstet?

Du sätter in ett bröstkorgsrör på vänster sida, vilket returnerar en måttlig mängd blod.

Din patient är takykardisk och hypotensiv. Deras chockindex är mindre än 0,9.

Schockindex har visat sig vara en markör för kritisk blödning efter trauma. Din patient behöver tidiga blodprodukter och snabb transport till ett traumacentrum. Efter att 1 liter NS har infunderats börjar du infundera blodprodukter. Transportteamet har 2 enheter röda blodkroppar, men din patient kommer sannolikt att kräva ett massivt transfusionsprotokoll.

Expert Peer Review

När det gäller vätskeåterupplivning skulle jag definitivt använda systoliskt blodtryck eller chockindex som vägledning för vätske- och blodtillförsel. Det kan vara skadligt att ”överfylla” tanken och öka blödningen.

En diskussion om återupplivning med skadekontroll och permissiv hypotension i avsnitt 39: Uppdatering av traumalitteraturen

ABC-poängen för att förutsäga behovet av massiv transfusion hos traumapatienter

Flera poäng har utvärderats och validerats för att förutsäga vilka traumapatienter som kommer att behöva en massiv transfusion. Den enklaste och mest accepterade poängen är ABC-poängen (Assessment of Blood Consumption). Den har 4 komponenter:

1. Penetrerande mekanism
2. Positivt FAST
3. HR > 125
4. Systoliskt blodtryck < 90

En poäng på 2 eller högre tyder starkt på behovet av en massiv transfusion.

ABC Score on MD Calc

Många experter menar att traditionella definitioner av massiva transfusionsprotokoll baserade på 10 eller fler enheter PRBC under en 24-timmarsperiod är av begränsad nytta för den praktiserande klinikern som bedömer en instabil traumapatient. Om du har gett 3 enheter PRBC på en timme är det troligen dags att aktivera ditt protokoll för massiva transfusioner. Detta tröskelvärde har kallats Critical Administration Threshold (CAT) och har visat sig vara mycket förutsägande för dödlighet, behov av massiv transfusion och behov av kirurgiskt ingrepp.

Skulle du intubera den här GSW-patienten till bröstkorgen före förflyttning?

Den här frågan tweetades och gav 3 456 intryck och 460 engagemang. När det gäller tidpunkten för intubation betonade många vårdgivare, däribland David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr Helgi (@traumagasdoc) och Chris Hicks (@HumanFactOrz), att man ska vänta med intubation tills det är absolut nödvändigt. Dr Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) uppgav att han definitivt skulle vilja bedöma om tamponad förelåg och med POCUS i förväg om en effusion förelåg, eftersom omedelbar intubation utan återupplivning skulle kunna döda patienten.

Om han såg lite sämre ut, icke samarbetsvillig/förändrad med mjukt BP (vilket verkar troligt) så skulle jag välja att intubera efter att ha konstaterat att det inte finns något hemoperikardium eller pneumo med små doser ketamin +/- fentanyl. Jag skulle trycka på fenyl när jag för in tuben. Skulle om möjligt påbörja blodgenomgång före intubation.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Jag skulle vara mycket försiktig med att intubera den här patienten — med positiv tryckventilation i närvaro av hemoperikardium. Jag är orolig för att patienten kommer att försämras. Jag skulle bara intubera om han blir obtunded och om det är absolut nödvändigt.

Jag håller med om att sätta in ett bröstkorgsrör på akutmottagningen på landsbygden – man borde kunna sätta in ett och säkra det inom 3-5 minuter. Om patienten blir mer instabil är det mycket bra att veta hur mycket blod som kommer ut ur bröstkorgsröret och hur snabbt. Det tar också bort spänningen av pneumothorax från ekvationen. Du kan sätta in ett bröstkorgstubus på sidan av skottskadan även utan CXR – jag skulle definitivt göra det hos penetrerande traumapatienter som är instabila vid ankomsten före CXR.

Du bestämmer dig för att utföra RSI före förflyttning eftersom patienten börjar bli agiterad och hans hemodynamik inte har förbättrats. Vilket induktionsmedel kommer du att använda?

Ketamin och etomidat är generellt sett de mest lämpade läkemedlen för RSI hos den hemodynamiskt instabila traumapatienten. Båda har visat sig vara säkra hos akut sjuka patienter och har gynnsamma hemodynamiska egenskaper jämfört med propofol. Även ketamin kan dock leda till hypotoni hos hemodynamiskt instabila patienter som har förbrukat sina katekolaminer. Betydande dosminskningar på 50 % eller mer av ketamin eller andra sedativa medel rekommenderas av de flesta experter hos den akut instabila traumapatienten, trots att det finns få bevis i litteraturen som stöder denna praxis.

Expert Peer Review

Integrerar att om du tvingades intubera den här patienten med hemoperikardium (inte idealiskt av de skäl som anges ovan), så är ketamin ett bra val. Jag håller inte med om att trycka på fenyl under intubation – pressorer har aldrig visat sig ha nytta vid trauma – skulle bara förbättra blodtrycksavläsningen för att få dig att må bättre. Om du bryr dig om blodtryckssiffran brukar ketamin öka den på egen hand.

Fall fortsätter

Du utför RSI med 0,5 mg/kg ketamin och 1,5 mg/kg succinylkolin. Två enheter röda blodkroppar infunderas och ett vänster bröstkorgsrör är på plats.

Du förbereder nu patienten för transport när hans upprepade blodtryck är 80 mmHg systoliskt med en puls på 130 bpm. Du försöker upprepa POCUS för att omvärdera perikardutgjutningen när patienten tappar pulsen.

Hur närmar du dig en GSW till bröstet-patient som har haft ett hjärtstillestånd?

Traumatiskt hjärtstillestånd bör föranleda en specifik algoritm som vid icke-traumatiskt hjärtstillestånd.

Tänk på 4 reversibla orsaker till traumatiskt hjärtstopp

Hypoxi

Hypovolemi

Tamponad

.

Tensionspneumothorax

⬇️

Bilaterala fingertorakostomier

⬇️

Konsultera Resuscitative Thoracotomy

Expert Peer Review

Man skulle nästan kunna lägga in här intubation av en tamponad som en separat kategori – patienter med penetrerande trauman och hemoperikardium intuberas helst på operationssalen – så om patienten plötsligt äventyras efter intubation, kan thorakotomi utföras i en mer kontrollerad miljö med ett team som är bättre förberett och har mer kompetens för detta.

Fall fortsätter

Du utför en fingertorakostomi av höger bröstkorg för att åtgärda en eventuell spänningspneumothorax på höger sida. Han förblir pulslös.

Bör du fortsätta med en återupplivande thorakotomi?

Och indikationerna för ED-thorakotomi diskuteras ofta, men den här patienten har blivit pulslös efter ett penetrerande thoraxtrauma. Överlevnaden i denna grupp är högst jämfört med icke-thoraxtrauma eller trubbigt trauma och de flesta skulle rekommendera att man överväger att utföra thorakotomi på akutmottagningen i detta scenario. Överlevnaden för neurologiskt intakta patienter kan vara så hög som 10-20 %. Detta är dock baserat på studier som till stor del gjorts på akademiska traumacenter. Ytterligare hänsyn bör tas till klinikerns bekvämlighet med att utföra ingreppet samt risken för att du och din personal utsätts för blodburna patogener under ingreppet.

Det är inte orimligt att flyga en öppen bröstkorg i flygplanet – jag har gjort det med fast vinge för en 45-minuterstransport. Profylaktisk antibiotika någon?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Jag tror att det finns många faktorer att ta hänsyn till när man bestämmer sig för att göra en återupplivande thorakotomi på en akutmottagning på landsbygden: akutläkarens bekvämlighet med ingreppet, skottskada jämfört med knivhuggning (mycket högre överlevnad vid knivhuggning), avståndet till ett traumacentrum med slutgiltig kirurgisk kapacitet. Kom överens om att man kan transportera med öppen bröstkorg om den spontana cirkulationen återställs. Den lokala kirurgen kan tillkallas, men min erfarenhet är att det ofta är länge sedan de gjorde en trauma-OP (beroende på plats), att de inte nödvändigtvis är bekväma med att göra ingreppet och känner att det är bäst att transportera så snabbt som möjligt till närmaste traumacenter.

Du bestämmer dig för att gå vidare med en återupplivande thorakotomi. Hur kommer du att gå tillväga?

De flesta kanadensiska akutläkare som inte arbetar på ett traumacenter kommer att gå en hel karriär utan att utföra detta ingrepp. Flera förenklade tekniker har föreslagits. Wise et al (2005) rekommenderar ett förfarande där bilaterala fingertorakostomier förlängs för att möjliggöra ett clamshell-incision. Efter ett traumatiskt stopp utförs omedelbart bilaterala fingertorakostomier i det femte interkostalrummet. Om den spontana cirkulationen inte återställs förlängs båda incisionerna till mittlinjen för att möjliggöra ett clamshell-incision. Användningen av en clamshell thorakotomi har förespråkats eftersom den bättre exponerar kritiska intrathorakala strukturer jämfört med enbart det vänstra anterolaterala snittet.

ED Thoracotomy Procedure on EMCrit

Clamshell procedure on Trauam.org

Case Continued

En vänstersidig thorakotomi utförs och avslöjar en kraftig intrathorakal blödning. Perikardiet är svårt att greppa på grund av den överväldigande blodmängden. Du gör ett vertikalt snitt görs i perikardiet som avslöjar en koagel med ett tydligt ingångssår i hjärtats topp. Du sätter in en foley och blåser upp den med 10 cc saltlösning. Du använder suturer för att stänga hålet runt foley med viss svårighet, men hemostas uppnås ändå.

Du noterar sedan att blod samlas bakåt i perikardiet. Ytterligare undersökning avslöjar ett hål i den bakre ventrikeln, som stängs på liknande sätt. Blödningen har avtagit. Inre hjärtmassage inleds, eftersom det inte längre finns någon organiserad hjärtaktivitet.

Thorax fortsätter att samla ihop sig med blod. Thorakotomin omvandlas till en clamshell genom att snittet förlängs till höger bröstkorg. Det finns inga uppenbara skador i höger bröstkorg. Medan aortan är tvärklämd noteras ett ingångssår i aortan proximalt om platsen för klämningen. Kirurgen från närsjukhuset, som nu är närvarande, kan hjälpa till med att stänga aortan, men den kraftiga blödningen fortsätter.

Du diskuterar med dina kollegor i rummet om ytterligare alternativ vid denna tidpunkt. Patienten har varit utan vitala värden i cirka 20 minuter.

Du är överens om att upphöra med ytterligare återupplivning och förklara patienten död.

Beslutet att utföra en thorakotomi i en GSW till bröstpatienten

Beslutet att utföra en thorakotomi i den här GSW-situationen är säkert ett svårt beslut. Uppgifter om den potentiella graden av neurologisk intakt överlevnad tar inte hänsyn till sjukhusmiljön på landsbygden, bristen på lämpliga verktyg och den förlängda transporttiden. Vissa skulle hävda att i en landsbygdsmiljö är bilaterala thorakomotier tillräckliga insatser vid traumatiskt hjärtstillestånd med tanke på den sannolikt dystra prognosen med förlängd transporttid och brist på resurser. Alternativt, med tanke på att förlust av vitala värden skedde på sjukhus och patientens relativt unga ålder, kan du bli uppmanad att utföra ingreppet även om chansen för ett bra resultat är liten. Slutligen har vissa hävdat att överlevnad till organdonation är ett positivt resultat av återupplivande thorakotomi som bör beaktas när man bestämmer sig för att utföra detta ingrepp.

Ultraljud vid vårdtillfället (POCUS) kan bidra till att informera om beslutet att gå vidare till thorakotomi. I en studie av 187 patienter som genomgick thorakotomi var hjärtrörelsen 100 % känslig och 74 % specifik för identifiering av överlevande och organdonatorer. Sannolikheten för överlevnad om både perikardvätska och hjärtrörelse saknades var noll.

Take-Home Points for GSW to the chest

1. Konsultera tidig mobilisering av eventuella resurser som tillhandahålls av det avsändande sjukhuset, inklusive blodprodukter, en kirurg eller anestesiläkare som kan hjälpa till med stabilisering före transport.
2. Överväg användningen av chockindex och ABC-poäng för att identifiera traumapatienter med hög risk och de som kommer att kräva aktivering av ditt protokoll för massiva transfusioner.
3. Överväg att fördröja endotrakeal intubation hos GSW till bröstet-patienter, och om snabb sekvensintubation utförs hos en instabil traumapatient sänker du dosen av induktions- och lugnande medel med minst 50 %.
4. Traumatiskt hjärtstillestånd bör föranleda ett algoritmiskt tillvägagångssätt för hantering, inklusive att ta itu med reversibla orsaker, bilaterala thorakostomier och övervägande av återupplivande thorakotomi.
5. Resuscitiv thorakotomi bör övervägas hos patienter med penetrerande thoraxtrauma, särskilt om HLR pågår under 15 minuter vid tidpunkten för thorakotomin, och om såret gjordes med en kniv (i motsats till en skottskada), men kommer också att påverkas av dina resurser för att utföra ingreppet på ett säkert sätt.

Dr Misch, Dr MacKinnon och Dr Helman har inga intressekonflikter att deklarera.

För mer om Trauma Pearls & Pitfalls ladda ner den kostnadsfria e-boken EM Cases Digest Vol.1 MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST ultraljudsundersökning som en prediktor för utfallet efter återupplivande thorakotomi: en prospektiv utvärdering. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Återupplivande thorakotomi vid penetrerande trauma. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?. Anestesi. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. Det nya måttet för att definiera storvolymblödning: resultat av en prospektiv studie av tröskelvärdet för kritisk administrering. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Val av allmän anestesi för traumapatienter. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Bilateral anterior thorakotomi (clamshell incision) är det idealiska thorakotomi-incisionen för akut thorakotomi: en anatomisk studie. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Andra FOAMed-resurser om återupplivning vid trauma

Dave MacKinnons podcasts som täcker återupplivning vid trauma del 1, del 2 , en uppdatering av traumalitteraturen från 2013 och hans Best Case Ever on CPR in Trauma

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol on Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resus and critical questions on massive transfusion on EM Crit

Emergency Thoracotomy on Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure on EM Crit