CritCases 3 – Skudsår til brystkassen

Sagen:

Du er den vagthavende transportlæge. En 50-årig mand med en depression i fortiden har angiveligt skudt sig selv i brystet med et gevær. En forbipasserende ringede 112. De lokale paramedicinere er på vej, og lufttransportteamet er aktiveret med en plan om at mødes på det nærmeste hospital, Janus General, som ligger 90 minutter om jorden fra det nærmeste tertiære behandlingscenter. Du kontakter hospitalet på landet for at få en statusopdatering, men det eneste, de kan fortælle dig, er, at hans GCS er 14, og at han har en GSW til det centrale bryst.

Hvilke ressourcer ville du trække på for at forberede dig på denne GSW til brystet-patient?

Tænk på ressourcerne hos både dit transportteam og hospitalet på landet. Transportteamet har i dette tilfælde 2 enheder røde blodlegemer til rådighed, men denne patient vil med stor sandsynlighed kræve en massiv transfusionsprotokol samt operativ intervention. Ideelt set ville du underrette det afsendende hospital om at anmode om yderligere røde blodlegemer fra hospitalets laboratorium eller blodbank samt en lokal kirurg eller anæstesilæge på dette landhospital (hvis tilgængelig) for at hjælpe med at stabilisere patienten før overførslen. Desuden kan denne patient kræve en thorakotomi. En thorakotomibakke er sandsynligvis ikke tilgængelig på dette lille landhospital.

Jeg ville medbringe MacGyver Thorakotomiudstyr … en suturbakke (har en stor saks på den og sutureringsudstyr), en stor skalpel og en assistent til at holde brystkassen åben.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Abkortet thoraktomibakke på EM Crit

Hvis du ikke har en ribbespredder, skal du gå efter den manuelle teknik. Du har kun brug for tre ting: klorhexidin, en skalpel og et par hænder! Jeg har været så heldig (eller uheldig) at lave tre thorakotomier på egen hånd og har brugt denne fremgangsmåde. Man skal blot overhælde patienten med klorhexidin, skære fra sternum til så langt ned på lateralsiden som muligt – hvilket giver patienten en stor “gill” i brystkassen. Derefter tager man bare fat i ribbenene med hænderne og trækker brystkassen op. Hvis du ikke får nok eksponering, har du ikke givet patienten en stor nok gylp. Denne metode er lynhurtig og befrier dit ret anspændte sind fra at bekymre dig om, hvordan ribbenkløveren og andre ting skal orienteres i thorakotomibakken.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Jeg er enig i at medbringe en thorakotomibakke eller suturebakke. Det er ikke ideelt at foretage en ED thorakotomi, hvis der ikke er nogen traume kirurgiske kapaciteter på stedet, men jeg ville ikke helt udelukke det. Thorakotomi er højst sandsynligt gavnligt med et stiksår, som vil have en “ren snitskade” og ikke den skerskade, der er forbundet med GSW’er.

Nu, hvor du har forberedt dig på denne GSW til brystet-patient, hvad er dine planer i forventning om følgende:

1. Hvis han er stabil med en GSW til brystet?
2. Hvis han har en hæmo-/pneumothorax?
3. Hvis han har en coingestion og kræver intubation?
4. Hvis de er i gang med HLR, når du ankommer?

Hvis han har et stabilt GSW til brystet uden kompromitterende pneumo eller hæmothorax, ville jeg lade knivene køre og få patienten bragt til helikopterlandingspladsen for at holde tiden uden for hospitalet så kort som muligt….tid til kirurg er efter min mening den vigtigste forudsigelse for overlevelse her.

-Mike Betzner MD FRCPC

Sagen fortsætter

Når du ankommer, ligger din patient på ryggen på traumesengen. Vitale værdier er HR 115, BP 100/55, RR 24 og iltmætning 94 % på ikke-rebreather. Der er anbragt et 18G IV i højre AC med normal saltvand som infusion. Sygeplejerskerne forsøger at få et andet IV i den anden AC. Patientens øjne er åbne, og han reagerer hensigtsmæssigt på stemmekommandoer, men er langsom til at reagere. Luftindtaget er nedsat, men er til stede bilateralt, hjertelydene er normale, maven er blød og ikke øm. Der er ingen tegn på skader på ekstremiteterne, ingen ømhed i nakken eller udspilning af jugularvenen. Der er et 4 mm stort indgangssår lige til venstre for brystkassens midterlinje i det nederste sternum.

Et bærbart røntgenbillede af brystkassen i rygliggende stilling viser et kuglefragment et sted i hjertelåget. Point of care ultralyd viser fraværende lungeglidning på venstre side af brystkassen. Der ses en lille perikardial effusion uden tegn på tamponade. En FAST-undersøgelse af abdomen er negativ.

Hvad er dine umiddelbare næste skridt hos denne patient med et skudsår i brystet?

Du indsætter et brysttubus på venstre side, som returnerer en moderat mængde blod.

Din patient er takykardi og hypotensiv. Deres chokindeks er mindre end 0,9.

Schokindekset har vist sig at være en markør for kritisk blødning efter traumer. Din patient har brug for tidlige blodprodukter og hurtig transport til et traumecenter. Efter at 1 l NS er infunderet, begynder du at infundere blodprodukter. Transportholdet har 2 enheder røde blodlegemer, men din patient vil sandsynligvis kræve en massiv transfusionsprotokol.

Expert Peer Review

Med hensyn til væskeoplivning ville jeg helt klart bruge systolisk BP eller chokindeks som en vejledning til væske-/blodadministration. Der kan være skade ved at “overfylde” tanken og øge blødningsmængden.

En diskussion om skadestyringsreanimation og permissiv hypotension i episode 39: Update in Trauma Literature

ABC Score til at forudsige behovet for massiv transfusion hos traumepatienter

Multiple scores er blevet evalueret og valideret til at forudsige, hvilke traumepatienter der vil kræve en massiv transfusion. Den enkleste og mest almindeligt accepterede score er Assessment of Blood Consumption (ABC) score (vurdering af blodforbrug). Den har 4 komponenter:

1. Penetrerende mekanisme
2. Positiv FAST
3. HR > 125
4. Systolisk BP < 90

En score på 2 eller derover tyder stærkt på, at der er behov for en massiv transfusion.

ABC-score på MD Calc

Mange eksperter antyder, at traditionelle definitioner af massiv transfusionsprotokol baseret på 10 eller flere enheder PRBC’er inden for en 24-timers periode er af begrænset nytteværdi for den praktiserende kliniker, der vurderer en ustabil traumepatient. Hvis du har givet 3 enheder PRBC’er i løbet af en time, er det sandsynligvis på tide at aktivere din massive transfusionsprotokol. Denne tærskel er blevet kaldt Critical Administration Threshold (CAT) og har vist sig at være meget forudsigelig for dødelighed, behov for massiv transfusion og behov for kirurgisk indgreb.

Vil du intubere denne GSW til brystpatienten før overførsel?

Dette spørgsmål blev tweetet og gav 3.456 visninger og 460 engagementer. Med hensyn til tidspunktet for intubation understregede mange udbydere, herunder David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) og Chris Hicks (@HumanFactOrz), at man skulle udskyde intubation, indtil det var absolut nødvendigt. Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) erklærede, at han bestemt ville vurdere, om der var tamponade og med POCUS på forhånd ville vurdere, om der var en effusion, da øjeblikkelig intubation uden genoplivning kunne slå patienten ihjel.

Hvis han så lidt dårligere ud, usamarbejdsvillig/ændret med blødt BP (hvilket virker sandsynligt), så ville jeg vælge at intubere efter at have konstateret at der ikke er hemopericardium eller pneumo med små doser ketamin +/- fentanyl. Jeg ville presse phenyl ved passage af tuben. Ville starte blodkørsel før intubation, hvis det er muligt.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Jeg ville være meget forsigtig med at intubere denne patient — med positiv trykventilation i tilstedeværelse af hemopericardium. Jeg er bekymret for, at patienten vil forværres. Jeg ville kun intubere, hvis han bliver obtunded og absolut nødvendigt.

Jeg er enig i at indsætte et thoraxtube på landlige ED – burde være i stand til at sætte en ind og sikre den inden for 3-5 minutter. Hvis patienten bliver mere ustabil, er det meget rart at vide, hvor meget blod der kommer ud af brysttuben og hvor hurtigt. Det tager også spændingspneumothorax helt ud af ligningen. Du kan indsætte et brysttubus på siden af skudsåret, selv uden CXR – jeg ville helt sikkert gøre det hos den penetrerende traumepatient, der er ustabil ved ankomsten før CXR.

Du beslutter dig for at udføre RSI før overflytning, da patienten bliver urolig, og hans hæmodynamik ikke er blevet bedre. Hvilket induktionsmiddel vil du bruge?

Ketamin og etomidat er generelt de foretrukne lægemidler til RSI hos den hæmodynamisk ustabile traumepatient. Begge har vist sig at være sikre hos akut syge patienter og har gunstige hæmodynamiske egenskaber sammenlignet med propofol. Selv ketamin kan imidlertid fremskynde hypotension hos den hæmodynamisk ustabile patient, der har udtømt sine katekolaminer. Betydelige dosisreduktioner på 50 % eller mere af ketamin eller andre sedativa anbefales af de fleste eksperter hos den akut ustabile traumepatient, på trods af sparsom evidens i litteraturen, der støtter denne praksis.

Expert Peer Review

Enig, hvis du var tvunget til at intubere denne patient med hæmopericardium (ikke ideelt af ovennævnte grunde), så er ketamin et godt valg. Jeg er ikke enig i at presse phenyl under intubation – pressorer er aldrig blevet vist at have gavn i traumer – ville bare forbedre BP aflæsning for at få dig til at føle dig bedre. Hvis du er interesseret i BP-tallet, vil ketamin normalt øge det af sig selv.

Sagen fortsættes

Du udfører RSI med 0,5 mg/kg ketamin og 1,5 mg/kg succinylcholin. Der infunderes to enheder røde blodlegemer, og der er anlagt et venstre brysttubus.

Du er nu ved at forberede patienten til transport, da hans gentagne blodtryk er 80 mmHg systolisk med en puls på 130 bpm. Du forsøger at gentage POCUS for at revurdere perikardieeffusionen, da patienten mister sin puls.

Hvordan griber du en GSW til brystet-patient, der har haft et hjertestop an?

Traumatisk hjertestop bør foranledige en specifik algoritme som ved ikke-traumatisk hjertestop.

Tænk på 4 reversible årsager til traumatisk hjertestop

Hypoxi

Hypovolemi

Tamponade

Tensionspneumothorax

⬇️

Bilaterale fingertorakostomier

⬇️

Konsulenterer Resuscitativ thorakotomi

Expert Peer Review

Man kunne næsten sætte her intubation af en tamponade som en særskilt kategori – patienter med penetrerende traumer og hæmopericardium intuberes ideelt set på operationsstuen – så hvis patienten pludselig er kompromitteret efter intubation, kan thorakotomi foretages i mere kontrollerede omgivelser med et team, der er bedre forberedt og bedre kvalificeret til at gøre det.

Sagen fortsættes

Du udfører en fingertorakotomi af højre thorax for at afhjælpe en mulig spændingspneumothorax i højre side. Han er fortsat pulsløs.

Bør du fortsætte med en genoplivende thorakotomi?

Selv om indikationerne for ED thorakotomi ofte diskuteres, er denne patient blevet pulsløs efter et penetrerende thorakaltraume. Overlevelsen i denne gruppe er højest sammenlignet med ikke-thorakale eller stumpe traumer, og de fleste ville anbefale at overveje at udføre ED thorakotomi i dette scenario. Neurologisk intakt overlevelse kan være så høj som 10-20 %. Dette er imidlertid baseret på undersøgelser, der hovedsagelig er foretaget på akademiske traumecentre. Der bør tages yderligere hensyn til klinikerens komfort ved udførelsen af proceduren samt risikoen for eksponering af dig selv og dit personale for blodbårne patogener under proceduren.

Det er ikke urimeligt at flyve en åben brystkasse i flyet – jeg har gjort dette fastvinget til en 45 minutters transport. Profylaktisk antibiotika nogen?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Jeg tror, at der er mange faktorer, der skal tages i betragtning, når man beslutter, om man skal foretage resuscitativ thorakotomi i en landlig ED: akutlægerens komfort med proceduren, GSW vs. knivstik (meget højere overlevelse for knivstik), afstand til traumecenter med definitiv kirurgisk kapacitet. Enig i, at man kan transportere med et åbent bryst, hvis der er tilbagevenden til spontan cirkulation. Den lokale kirurg kan tilkaldes, men min erfaring er, at det ofte er længe siden, at de har foretaget en traume-OP (afhængig af stedet), at de ikke nødvendigvis er trygge ved at foretage indgrebet og mener, at det er bedst at transportere så hurtigt som muligt til nærmeste traumecenter.

Du beslutter dig for at fortsætte med en genoplivningstruende thorakotomi. Hvordan vil du gå frem?

De fleste canadiske akutlæger, der ikke arbejder på et traumecenter, vil gå en hel karriere uden at udføre denne procedure. Der er blevet foreslået flere forenklede teknikker. Wise et al (2005) anbefaler en procedure, hvor bilaterale fingertorakostomier udvides for at muliggøre et clamshell-snit. Efter et traumatisk stop foretages øjeblikkelig bilateral fingertorakostomi i det 5. intercostalrum. Hvis der ikke opnås tilbagevenden til spontan cirkulation, udvides begge incisioner til midterlinjen med henblik på en clamshell-incision. Brugen af en clamshell thorakotomi er blevet anbefalet, fordi den bedre eksponerer kritiske intrathorakale strukturer sammenlignet med den venstre anterolaterale incision alene.

ED Thorakotomiprocedure på EMCrit

Klammeskalprocedure på Trauam.org

Sagen fortsættes

Der udføres en venstresidig thorakotomi, der afslører en voldsom intrathorakal blødning. Pericardium er vanskeligt at få fat i på grund af den overvældende blodmængde. Du foretager et lodret snit i perikardiet, der afslører en blodprop med et tydeligt indgangssår i hjertets apex. Du indsætter en foley og puster den op med 10 cc saltvand. Du bruger suturer til at lukke hullet omkring foleyen med et vist besvær, men der opnås alligevel hæmostase.

Du bemærker derefter, at der opstår en blodansamling posteriort i perikardiet. Yderligere undersøgelse afslører et hul i den bageste ventrikel, som lukkes på lignende måde. Blødningen er bremset. Intern hjertemassage påbegyndes, da der ikke længere er nogen organiseret hjerteaktivitet.

Thorax fortsætter med at samle sig med blod. Thorakotomien omdannes til en clamshell ved at forlænge incisionen til højre brystkasse. Der er ingen tydelige skader i højre thorax. Mens aorta er tværklemt, konstateres der et indgangssår i aorta proximalt for klemningsstedet. Kirurgen fra kommunehospitalet, som nu er til stede, er i stand til at hjælpe med lukning af aorta, men den voldsomme blødning fortsætter.

Du drøfter med dine kolleger i lokalet om yderligere muligheder på dette tidspunkt. Patienten har været uden vitale værdier i ca. 20 minutter.

Du er enig i at indstille yderligere genoplivning og erklære patienten død.

Beslutning om at udføre en thorakotomi i en GSW til brystpatienten

Beslutning om at udføre en thorakotomi i denne GSW-situation er bestemt en vanskelig beslutning. Data vedrørende den potentielle rate af neurologisk intakt overlevelse tager ikke hensyn til hospitalsmiljøet på landet, manglen på passende redskaber og den forlængede transporttid. Nogle vil hævde, at i landlige omgivelser er bilateral thorakomotorik tilstrækkelig indsats i forbindelse med traumatisk hjertestop i betragtning af den sandsynlige dystre prognose med forlænget transporttid og mangel på ressourcer. Alternativt kan man i betragtning af, at tabet af vitale værdier var på hospitalet og patientens relativt unge alder, blive tilskyndet til at udføre proceduren, selv om chancen for et godt resultat er lille. Endelig har nogle hævdet, at overlevelse til organdonation er et positivt resultat af genoplivningsthorakotomi, som bør overvejes, når man beslutter at udføre denne procedure.

Point of care ultrasound (POCUS) kan bidrage til at informere beslutningen om at gå videre til thorakotomi. I en undersøgelse af 187 patienter, der gennemgik thorakotomi, var hjertebevægelse 100 % sensitiv og 74 % specifik med hensyn til identifikation af overlevende og organdonorer. Sandsynligheden for overlevelse, hvis både perikardvæske og hjertebevægelse var fraværende, var nul.

Take-Home Points for GSW to the chest

1. Overvej tidlig mobilisering af eventuelle ressourcer, der stilles til rådighed af det afsendende hospital, herunder blodprodukter, en kirurg eller anæstesilæge, som kan hjælpe med stabilisering før transport.
2. Overvej brugen af chokindekset og ABC-score til at identificere højrisikotraumapatienter og dem, der vil kræve aktivering af din massive transfusionsprotokol.
3. Overvej at udskyde endotrachealintubation hos GSW til brystet-patienter, og hvis der udføres hurtig sekvensintubation hos en ustabil traumepatient, skal dosis af induktionsmidler og sedativer sænkes med mindst 50 %.
4. Traumatisk hjertestop bør foranledige en algoritmisk tilgang til håndtering, herunder behandling af reversible årsager, bilaterale thorakostomier og overvejelse af genoplivningsthorakotomi.
5. Resuscitiv thorakotomi bør overvejes hos patienter med penetrerende thoraxtraumer, især hvis CPR er under 15 minutters varighed på tidspunktet for thorakotomien, og hvis såret blev lavet med en kniv (i modsætning til en GSW), men vil også blive påvirket af dine ressourcer til at udføre proceduren sikkert.

Dr. Misch, Dr. MacKinnon og Dr. Helman har ingen interessekonflikter at erklære.

For mere om Trauma Pearls & Pitfalls download den gratis e-bog EM Cases Digest Vol.1 MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST ultralydsundersøgelse som en prædiktor for resultater efter genoplivning af thorakotomi: en prospektiv evaluering. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitativ thorakotomi ved penetrerende traumer. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?. Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. Den nye metrik til at definere blødning med stort volumen: Resultater af en prospektiv undersøgelse af den kritiske administrationstærskel. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: En retningslinje for praksisstyring fra Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Valg af generel anæstesi til traumepatienter. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Bilateral anterior thorakotomi (clamshell incision) er det ideelle akutte thorakotomi-incision: en anatomisk undersøgelse. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Other FOAMed Resources on Trauma Resuscitation

Dave MacKinnons podcasts covering trauma resuscitation part 1, part 2 , a 2013 update in the trauma literature and his Best Case Ever on CPR in Trauma

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol on Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resus and critical questions on massive transfusion on EM Crit

Emergency Thoracotomy on Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure on EM Crit