CritCases 3 – GSW w klatkę piersiową

Przypadek:

Jesteś lekarzem transportowym na wezwanie. 50-letni mężczyzna z historią depresji rzekomo postrzelił się w klatkę piersiową z karabinu. Osoba postronna zadzwoniła pod numer 911. Lokalni ratownicy medyczni są w drodze, a zespół transportu lotniczego jest aktywowany z planem spotkania w najbliższym szpitalu, Janus General, który jest oddalony o 90 minut jazdy drogą lądową od najbliższego ośrodka opieki specjalistycznej. Skontaktowałeś się ze szpitalem wiejskim w celu uzyskania aktualnego statusu, ale jedyne, co mogą Ci powiedzieć, to że jego GCS wynosi 14 i ma GSW do środkowej części klatki piersiowej.

Jakie zasoby wykorzystałbyś, aby przygotować się do tego GSW do klatki piersiowej pacjenta?

Rozważ zasoby zarówno Twojego zespołu transportowego, jak i szpitala wiejskiego. Zespół transportowy w tym przypadku ma do dyspozycji 2 jednostki czerwonych krwinek, jednak ten pacjent najprawdopodobniej będzie wymagał protokołu masywnej transfuzji, jak również interwencji chirurgicznej. Idealnym rozwiązaniem byłoby powiadomienie szpitala wysyłającego, aby wezwał dodatkowe krwinki czerwone z laboratorium szpitalnego lub banku krwi, a także lokalnego chirurga lub anestezjologa ze szpitala wiejskiego (jeśli jest dostępny), aby pomóc w stabilizacji stanu pacjenta przed transportem. Dodatkowo, pacjent ten może wymagać torakotomii. Jest mało prawdopodobne, aby w tym małym wiejskim szpitalu dostępny był zestaw do torakotomii.

Przyniósłbym sprzęt do torakotomii MacGyvera… zestaw do szycia (z dużymi nożyczkami i sprzętem do szycia), duży skalpel i asystenta do przytrzymywania otwartej klatki piersiowej.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Taca do torakotomii skróconej na EM Crit

Jeśli nie masz rozwieracza do żeber, zastosuj technikę ręczną. Potrzebujesz tylko trzech rzeczy: chlorheksydyny, skalpela i pary rąk! Miałem szczęście (lub pecha) wykonać trzy torakotomie na własną rękę i użyłem tego podejścia. Wystarczy opłukać pacjenta w chlorheksydynie, naciąć od mostka do jak najdalej w dół po bocznejstronie – dając pacjentowi ogromny „skrzela” klatki piersiowej. Następnie wystarczy chwycić dłońmi za żebra i wyciągnąć klatkę piersiową. Jeśli nie uzyskasz wystarczającego odsłonięcia, nie zapewniłeś pacjentowi wystarczająco dużego skrzela. Ta metoda jest błyskawiczna i uwalnia twój raczej napięty umysł od martwienia się o to, jak zorientować rozdzielacz żeber i inne rzeczy na tacy do torakotomii.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Ekspert Peer Review

Zgadzam się z przyniesieniem tacy do torakotomii lub tacy do szwów. Nie jest idealnym rozwiązaniem wykonywanie torakotomii w ED, jeśli na miejscu nie ma możliwości chirurgii urazowej, ale nie wykluczałbym tego całkowicie. Torakotomia jest najprawdopodobniej korzystna w przypadku rany kłutej, która będzie miała charakter „czystego cięcia”, a nie urazu ścinającego związanego z raną kłutą.

Teraz, gdy przygotowałeś się do wykonania rany kłutej klatki piersiowej, jakie są twoje plany w oczekiwaniu na następujące sytuacje:

1. Jeśli jest stabilny z raną kłutą klatki piersiowej?
2. Jeżeli ma hemoroidy/odmę opłucnową?
3. Jeżeli ma współistniejące zakażenie i wymaga intubacji?
4. Jeżeli wykonują resuscytację krążeniowo-oddechową, kiedy przybywasz?

Jeżeli ma stabilne GSW w klatce piersiowej, bez kompromitującego odmy lub hemothorax, utrzymałbym ostrza w ruchu i kazałbym pacjentowi przywieźć się na lądowisko dla helikopterów, aby utrzymać czas poza szpitalem tak krótki, jak to możliwe….Czas dotarcia do chirurga jest moim zdaniem najważniejszym wskaźnikiem przeżywalności.

-Mike Betzner MD FRCPC

Ciąg dalszy

Kiedy przyjeżdżasz, twój pacjent leży na łóżku urazowym. Parametry życiowe to: HR 115, BP 100/55, RR 24, saturacja tlenem 94% przy braku oddechu. W prawym AC założono kroplówkę 18G, w której podawana jest sól fizjologiczna. Pielęgniarki próbują założyć drugą kroplówkę do drugiego AC. Oczy pacjenta są otwarte i reaguje on prawidłowo na polecenia głosowe, ale reaguje powoli. Wdech powietrza jest zmniejszony, ale obecny obustronnie, tony serca są prawidłowe, brzuch jest miękki i nie tkliwy. Nie ma oznak urazu kończyn, nie ma tkliwości szyi ani rozszerzenia żył szyjnych. Jest 4 mm rana wlotowa na lewo od linii środkowej klatki piersiowej w dolnej części mostka.

Przenośny rentgen klatki piersiowej w pozycji leżącej na plecach pokazuje fragment pocisku gdzieś w skrzynce sercowej. USG punktowe wykazuje brak ślizgania się płuc po lewej stronie klatki piersiowej. Widoczny jest niewielki wysięk w osierdziu bez oznak tamponady. Badanie FAST jamy brzusznej jest negatywne.

Jakie są Twoje natychmiastowe następne kroki u tego pacjenta z GSW w klatce piersiowej?

Zakładasz dren do klatki piersiowej po lewej stronie, który zwraca umiarkowaną ilość krwi.

Twój pacjent jest tachykardyczny i hipotensyjny. Jego wskaźnik wstrząsu jest mniejszy niż 0,9.

Wykazano, że wskaźnik wstrząsu jest markerem krytycznego krwawienia po urazie. Twój pacjent wymaga wczesnego podania preparatów krwi i szybkiego transportu do centrum urazowego. Po przetoczeniu 1L NS rozpoczynasz infuzję preparatów krwiopochodnych. Zespół transportowy dysponuje 2 jednostkami krwinek czerwonych, ale Twój pacjent prawdopodobnie będzie wymagał protokołu masywnej transfuzji.

Expert Peer Review

W odniesieniu do resuscytacji płynowej zdecydowanie użyłbym skurczowego ciśnienia tętniczego lub wskaźnika wstrząsu jako wskazówek dotyczących podawania płynów/krwi. „Przepełnienie” zbiornika i zwiększenie ilości krwawienia może być szkodliwe.

Dyskusja na temat resuscytacji kontrolującej uszkodzenia i dopuszczalnego niedociśnienia w odcinku 39: Update in Trauma Literature

The ABC Score to predict the need for Massive Transfusion in Trauma Patients

Multiple scores have been evaluated and validated to predict which trauma patients will require a massive transfusion. Najprostszym i najszerzej akceptowanym wskaźnikiem jest wskaźnik ABC (Assessment of Blood Consumption). Składa się ona z 4 elementów:

1. Mechanizm penetrujący
2. Dodatni FAST
3. HR > 125
4. Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90

Wynik 2 lub większy silnie sugeruje potrzebę masywnej transfuzji.

ABC Score on MD Calc

Wielu ekspertów sugeruje, że tradycyjne definicje protokołu masywnej transfuzji oparte na 10 lub więcej jednostkach PRBC w okresie 24 godzin mają ograniczoną przydatność dla praktykującego klinicysty oceniającego niestabilnego pacjenta urazowego. Jeśli w ciągu godziny podałeś 3 jednostki PRBC, prawdopodobnie nadszedł czas, aby aktywować protokół masywnej transfuzji. Próg ten określono mianem Krytycznego Progu Podania (Critical Administration Threshold, CAT) i wykazano, że jest on wysoce predykcyjny w odniesieniu do śmiertelności, potrzeby masywnej transfuzji i konieczności interwencji chirurgicznej.

Czy zaintubowałbyś tego pacjenta z GSW do klatki piersiowej przed przeniesieniem?

To pytanie zostało opublikowane na Twitterze, uzyskując 3 456 wyświetleń i 460 zaangażowań. Jeśli chodzi o moment intubacji, wielu świadczeniodawców, w tym David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) i Chris Hicks (@HumanFactOrz) podkreślało opóźnienie intubacji do czasu, gdy będzie to absolutnie konieczne. Dr Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) stwierdził, że zdecydowanie chciałby ocenić, czy obecna jest tamponada, a wcześniej, za pomocą POCUS, czy obecny jest wysięk, ponieważ natychmiastowa intubacja bez resuscytacji mogłaby zabić pacjenta.

Jeśli wyglądałby trochę gorzej, niechętny do współpracy / zmieniony z miękkim BP (co wydaje się prawdopodobne) to optowałbym za intubacją po ustaleniu, że nie ma hemopericardium lub pneumo z małymi dawkami ketaminy +/- fentanyl. Przy podawaniu rurki wcisnąłbym fenetyl. Rozpocząłbym przetaczanie krwi przed intubacją, jeśli to możliwe.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Byłbym bardzo ostrożny przy intubacji tego pacjenta — z wentylacją dodatnim ciśnieniem w obecności hemopericardium. Obawiam się, że stan pacjenta ulegnie pogorszeniu. Zaintubowałbym go tylko wtedy, gdyby stał się obtunded i było to absolutnie konieczne.

Zgadzam się z założeniem drenu do klatki piersiowej w wiejskim ED – powinni być w stanie założyć go i zabezpieczyć w ciągu 3-5 minut. Jeśli pacjent staje się bardziej niestabilny, bardzo miło jest wiedzieć, ile krwi wypływa z rurki w klatce piersiowej i jak szybko. Ponadto, pozwala to na wyeliminowanie z równania odmy opłucnowej tensison. Można założyć dren do klatki piersiowej po stronie rany postrzałowej nawet bez CXR – zdecydowanie zrobiłbym to u pacjenta z urazem penetrującym, który jest niestabilny w chwili przybycia przed wykonaniem CXR.

Postanowiłeś wykonać RSI przed przeniesieniem, ponieważ pacjent staje się niespokojny, a jego hemodynamika nie uległa poprawie. Jakiego środka indukującego użyjesz?

Ketamina i etomidat są ogólnie preferowanymi lekami do RSI u niestabilnego hemodynamicznie pacjenta z urazem. Wykazano, że oba są bezpieczne u ostro chorych pacjentów i mają korzystne właściwości hemodynamiczne w porównaniu z propofolem. Jednak nawet ketamina może wywołać hipotensję u niestabilnego hemodynamicznie pacjenta, u którego doszło do wyczerpania amin katecholowych. Większość ekspertów zaleca znaczne zmniejszenie dawki ketaminy lub innych leków uspokajających o 50% lub więcej u ostro niestabilnego pacjenta z urazem, pomimo braku dowodów w literaturze potwierdzających tę praktykę.

Expert Peer Review

Zgadza się, jeśli byłeś zmuszony intubować tego pacjenta z hemopericardium (nie jest to idealne rozwiązanie z powodów wymienionych powyżej), to ketamina jest dobrym wyborem. Nie zgadzam się z forsowaniem fenylu podczas intubacji – nigdy nie wykazano, że środki uciskające przynoszą korzyści w urazach – poprawiłyby tylko odczyt ciśnienia tętniczego, żebyś poczuł się lepiej. Jeśli zależy Ci na wartości ciśnienia tętniczego, ketamina zwykle sama je podniesie.

Ciąg dalszy

Wykonujesz RSI używając 0,5 mg/kg ketaminy i 1,5 mg/kg sukcynylocholiny. Wlewane są dwie jednostki czerwonych krwinek, a lewy przewód piersiowy jest założony.

Przygotowujesz pacjenta do transportu, kiedy jego ciśnienie tętnicze wynosi 80 mmHg skurczowe, a puls 130 uderzeń na minutę. Próbujesz powtórzyć POCUS, aby ponownie ocenić wysięk w osierdziu, kiedy pacjent traci tętno.

Jak podejść do GSW u pacjenta, u którego doszło do zatrzymania krążenia?

Urazowe zatrzymanie krążenia powinno wymagać zastosowania określonego algorytmu, tak jak w przypadku nieurazowego zatrzymania krążenia.

Rozważ 4 odwracalne przyczyny traumatycznego zatrzymania krążenia

Hipoksja

Hipowolemia

Tamponada

.

Tension Pneumothorax

⬇️

Bilateralna torakostomia palcowa

⬇️

Rozważenie Resuscitative Thoracotomy

Expert Peer Review

Można by tu prawie umieścić intubację tamponady jako osobną kategorię – pacjenci z urazami penetrującymi i hemopericardium są idealnie intubowani na sali operacyjnej – więc jeśli pacjent jest nagle zagrożony po intubacji, torakotomia może być wykonana w bardziej kontrolowanych warunkach, z zespołem lepiej do tego przygotowanym i wykwalifikowanym.

Ciąg dalszy przypadku

Wykonujesz palcową torakostomię prawej klatki piersiowej, aby zająć się możliwą napięciową odmą opłucnową po prawej stronie. Pacjent pozostaje bez tętna.

Czy powinieneś przystąpić do torakotomii reanimacyjnej?

Choć wskazania do torakotomii reanimacyjnej są często przedmiotem dyskusji, u tego pacjenta doszło do braku tętna w następstwie penetrującego urazu klatki piersiowej. Przeżywalność w tej grupie jest najwyższa w porównaniu z urazami innymi niż klatki piersiowej lub tępymi urazami i większość osób zalecałaby rozważenie wykonania torakotomii ED w tym scenariuszu. Przeżycie w stanie neurologicznie nienaruszonym może wynosić nawet 10-20%. Jest to jednak oparte na badaniach przeprowadzonych głównie w akademickich centrach urazowych. Należy dodatkowo rozważyć komfort klinicysty przy wykonywaniu zabiegu, jak również ryzyko narażenia siebie i personelu na kontakt z patogenami krwiopochodnymi podczas zabiegu.

Nie jest nierozsądne latanie z otwartą klatką piersiową w samolocie – robiłem to na stałym skrzydle podczas 45-minutowego transportu. Prophylactic antibiotics anyone?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Myślę, że należy rozważyć wiele czynników przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu resuscytacyjnej torakotomii w wiejskiej ED: komfort lekarza medycyny ratunkowej przy wykonywaniu procedury, GSW vs. kłute (znacznie większa przeżywalność w przypadku kłutych), odległość do centrum urazowego z ostateczną zdolnością chirurgiczną. Zgódź się, że można transportować z otwartą klatką piersiową, jeśli nastąpi powrót spontanicznego krążenia. Można wezwać miejscowego chirurga, ale z mojego doświadczenia wynika, że często minęło sporo czasu, odkąd wykonywali operacje urazowe (w zależności od miejsca), że niekoniecznie czują się komfortowo wykonując procedurę i uważają, że najlepiej jest przetransportować pacjenta tak szybko, jak to możliwe do najbliższego centrum urazowego.

Podejmujesz decyzję o wykonaniu torakotomii reanimacyjnej. Jak postąpisz?

Większość kanadyjskich lekarzy medycyny ratunkowej, którzy nie pracują w centrum urazowym, przez całą karierę nie będzie wykonywać tej procedury. Zaproponowano kilka uproszczonych technik. Wise i wsp. (2005) zalecają procedurę, w której obustronne torakostomie palcowe są poszerzone, aby umożliwić nacięcie typu clamshell. Po urazowym zatrzymaniu krążenia wykonuje się natychmiast obustronną torakostomię palcową w 5 przestrzeni międzyżebrowej. Jeśli nie udaje się przywrócić spontanicznego krążenia, należy przedłużyć oba nacięcia do linii środkowej, aby uzyskać nacięcie typu clamshell. Zaleca się stosowanie torakotomii typu clamshell, ponieważ pozwala ona lepiej uwidocznić krytyczne struktury wewnątrz klatki piersiowej w porównaniu z samym lewym cięciem przednio-bocznym.

Procedura torakotomii lewostronnej na EMCrit

Procedura clamshell na Trauam.org

Ciąg dalszy przypadku

Wykonano lewostronną torakotomię, ujawniając obfite krwawienie wewnątrz klatki piersiowej. Osierdzie jest trudne do uchwycenia z powodu przytłaczającej objętości krwi. Wykonujesz pionowe nacięcie osierdzia, odsłaniając skrzep z wyraźną raną w koniuszku serca. Zakładasz foley’a i napełniasz go 10 cm3 soli fizjologicznej. Używasz szwów, aby zamknąć otwór wokół foleya z pewną trudnością, ale hemostaza została osiągnięta.

Następnie zauważasz krew zbierającą się z tyłu osierdzia. Dalsza eksploracja ujawnia otwór w komorze tylnej, który zostaje zamknięty w podobny sposób. Krwawienie zostaje zahamowane. Rozpoczyna się wewnętrzny masaż serca, ponieważ nie ma już zorganizowanej czynności serca.

Korpus nadal zalewa się krwią. Torakotomia zostaje przekształcona w clamshell poprzez rozszerzenie nacięcia na prawą stronę klatki piersiowej. Nie ma widocznych obrażeń w prawej klatce piersiowej. Podczas zaciskania poprzecznego aorty zauważono ranę wlotową w aorcie proksymalnie do miejsca zaciskania. Chirurg ze szpitala gminnego, który jest teraz obecny, jest w stanie pomóc w zamknięciu aorty, ale obfite krwawienie trwa nadal.

Przedyskutuj z kolegami na sali dalsze opcje w tym momencie. Pacjent pozostaje bez funkcji życiowych od około 20 minut.

Zgadzasz się na zaprzestanie dalszej resuscytacji i stwierdzasz zgon pacjenta.

Decyzja o wykonaniu torakotomii w przypadku GSW u pacjenta z klatką piersiową

Decyzja o wykonaniu torakotomii w tej sytuacji GSW jest z pewnością trudna. Dane dotyczące potencjalnego wskaźnika przeżycia w stanie nienaruszonym pod względem neurologicznym nie uwzględniają wiejskiego środowiska szpitalnego, braku odpowiednich narzędzi i wydłużonego czasu transportu. Niektórzy mogliby argumentować, że w warunkach wiejskich obustronna torakotomia jest wystarczającym wysiłkiem w przypadku traumatycznego zatrzymania krążenia, biorąc pod uwagę prawdopodobne fatalne rokowanie przy wydłużonym czasie transportu i braku środków. Ewentualnie, biorąc pod uwagę fakt, że utrata funkcji życiowych nastąpiła w szpitalu i względnie młody wiek pacjenta, można być skłonnym do wykonania zabiegu, nawet jeśli szansa na dobry wynik jest niewielka. Wreszcie, niektórzy twierdzą, że przeżycie do dawstwa narządów jest pozytywnym wynikiem torakotomii resuscytacyjnej, który należy rozważyć przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu tej procedury.

Badanie ultrasonograficzne w miejscu opieki (POCUS) może pomóc w podjęciu decyzji o wykonaniu torakotomii. W badaniu obejmującym 187 pacjentów, u których wykonano torakotomię, ruch serca był w 100% czuły i w 74% swoisty dla identyfikacji osób, które przeżyły i dawców narządów. Prawdopodobieństwo przeżycia w przypadku braku płynu w worku osierdziowym i ruchu serca wynosiło zero.

Punkty postępowania w przypadku GSW w klatce piersiowej

1. Rozważ wczesną mobilizację wszelkich zasobów zapewnianych przez szpital wysyłający, w tym preparatów krwiopochodnych, chirurga lub anestezjologa, którzy mogą pomóc w stabilizacji przed transportem.
2. Rozważ użycie wskaźnika wstrząsu i skali ABC w celu identyfikacji pacjentów urazowych wysokiego ryzyka i tych, którzy będą wymagali aktywacji protokołu masywnej transfuzji.
3. Rozważ opóźnienie intubacji dotchawiczej u pacjentów z urazem klatki piersiowej, a jeśli intubacja w szybkiej sekwencji jest wykonywana u niestabilnego pacjenta urazowego, obniż dawkę środków indukujących i uspokajających o co najmniej 50%.
4. Urazowe zatrzymanie krążenia powinno skłonić do zastosowania algorytmicznego podejścia do postępowania, obejmującego usunięcie odwracalnych przyczyn, wykonanie obustronnej torakostomii i rozważenie wykonania torakotomii resuscytacyjnej.
5. Torakotomię reanimacyjną należy rozważyć u pacjentów z penetrującym urazem klatki piersiowej, zwłaszcza jeśli czas trwania resuscytacji krążeniowo-oddechowej w momencie wykonywania torakotomii jest krótszy niż 15 minut i jeśli rana została zadana nożem (w przeciwieństwie do GSW), ale będzie to również zależało od zasobów umożliwiających bezpieczne wykonanie procedury.

Dr Misch, dr MacKinnon i dr Helman nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Więcej na temat Trauma Pearls & Pitfalls pobierz darmowy eBook EM Cases Digest Vol.1 MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST ultrasound examination as a predictor of outcomes after resuscitative thoracotomy: a prospective evaluation. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in hemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. The new metric to define large-volume hemorrhage: results of a prospective study of the critical administration threshold. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Choice of General Anesthetics for Trauma Patients. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Bilateral anterior thoracotomy (clamshell incision) is the ideal emergency thoracotomy incision: anatomic study. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Inne zasoby FOAMed dotyczące resuscytacji w urazach

Podcasty Dave’a MacKinnona obejmujące resuscytację w urazach cz. 1, cz. 2 , aktualizację literatury dotyczącej urazów z 2013 r. oraz jego Best Case Ever on CPR in Trauma

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol on Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resusus i krytyczne pytania dotyczące masywnej transfuzji on EM Crit

Emergency Thoracotomy on Life in the Fast Lane

ED Thoracotomy Procedure on EM Crit