Chorioretinal inflammation

Choroid

Choroid är det pigmenterade, starkt vaskulära skiktet i ögongloben som ligger mellan sklera (på utsidan) och retina (på insidan). Det är en av de tre komponenterna i uvealbanan och är formad som kroppen på ett rundat vinglas. Synnerven kommer ut vid dess bas. Aderhinnan består av tre lager: det yttre kärlskiktet, kapillärskiktet och det inre Bruch’s membran.

Aderhinnans huvudsakliga funktion är att ge näring till näthinnans yttre lager. Den reglerar också näthinnans värme, hjälper till att kontrollera det intraokulära trycket och absorberar överflödigt ljus och undviker på så sätt intern reflektion. Askoroidan hjälper också till att fokusera ögat genom förändringar i askoroidans tjocklek som flyttar näthinnan framåt och bakåt och för fotoreceptorerna in i fokusplanet när fokalplanet flyttas genom att man bär linser. Det är troligt att utsöndring av tillväxtfaktorer från aderhinnan spelar en viktig roll vid emmetropisering (justering av ögats form under tillväxten för att korrigera myopi eller hyperopi.)

Chorioretinit

Detta är ett inflammatoriskt och exsudativt tillstånd i aderhinnan och näthinnan. När enbart choroidan är involverad kallas det för choroidit. Det kan vara medfött eller förvärvat i alla åldrar – särskilt hos immunsupprimerade där det kan vara den okulära manifestationen av allvarlig systemsjukdom.

Chorioretinit är vanligtvis ett svar på virus-, bakterie-, svamp- eller protozoinfektion. Den kan vara begränsad till ögat men infektionen kan också omfatta andra organ eller vara generaliserad. Det kan förekomma engagemang i glaskroppen. De flesta fall tros uppträda medfött och de är vanligen symtomfria.

Permanent skada på ett område av åderhinnan försämrar blodtillförseln till den underliggande näthinnan, vilket leder till synförlust i motsvarande område av synfältet. Effekten på den funktionella synen beror på skadans läge och storlek.

Chorioretinit hos nyfödda

Kongenital toxoplasma och cytomegalovirus (CMV) är de vanligaste orsakerna till kongenital chorioretinit och de är ofta symtomfria vid födseln.

• CMV och annan viral chorioretinit som är asymtomatisk vid födseln tenderar att förbli stabil eller förbättras under spädbarnstiden.
• Chorioretinit i samband med kongenital toxoplasmos (CTP) kan fortskrida i flera år efter födseln och hota synen. CTP är ofta bilateral; vid läkning av lesioner uppstår vita eller mörkpigmenterade ärr i näthinnan.

Chorioretinit efter neonatalperioden

Efter neonatalperioden kan chorioretinit vara nyförvärvad sjukdom eller reaktivering.

Immunokompetenta patienter

• Förvärvad toxoplasmos hos immunkompetenta äldre barn och vuxna utvecklas sällan till chorioretinit; den är i allmänhet unilateral. Men chorioretinit kan också uppstå till följd av spridning av parasitinfektioner som Toxocara.

Immunokomprometterade patienter

• I gravt immunbristande patienter, inklusive patienter med förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), kan chorioretinit vara förknippad med Epstein-Barr-virus (EBV), CMV, varicella-zoster-virus (VZV), svampinfektion, syfilis och toxoplasma.

Andra orsaker till chorioretinit inkluderar:

• Virus:
• EBV.
• Lymphocytic choriomeningitis virus.
• West Nile-virus.
• Bakteriella infektioner:
• Tuberkulos.
• Syfilis.
• Brucellos.
• Mjösjukdom.
• Kattsjuka (Bartonella henselae).
• Yersinia enterocolitica.
• Som mycket sällan, Whipples sjukdom.
• Svampinfektioner:
• Candida spp.
• Aspergillus spp, Fusarium spp.
• Cryptococcus spp.
• Histoplasmos och dimorfiska svampar.
• Intravenöst narkotikamissbruk
• IV-drogmissbruk är känt för att vara förknippat med en rad olika oftalmologiska följder, inklusive svamprelaterad chorioretinit. Typiskt innebär detta bildning av choroidala och retinala knölar, infektion och inflammation. Smärtsam synförlust följer och endoftalmit har beskrivits.
• Non-infektiösa orsaker:
• Autoimmuna tillstånd
• Maligniteter (inklusive choroidalmelanom)
• Sarkoidos. Perifer multifokal chorioretinit (PMC) kännetecknas av kronisk bilateral vitrit och utstansade lesioner i den perifera näthinnan som förekommer hos äldre vita kvinnor i samband med sarkoidos. Det visuella resultatet tenderar att vara dåligt.

Epidemiologi

Prevalensen är inte exakt känd. En stor andel asymtomatiska kvinnor i fertil ålder är seropositiva för tidigare toxoplasmosinfektion. Många studier har gjorts för att undersöka graden av serokonversion hos gravida kvinnor och har visat vitt skilda resultat. En svensk studie visade att incidensen av primärinfektion hos 40 000 kvinnor under graviditeten var 5,1/10 000 av mottagliga gravida kvinnor. Seroprevalensen i södra Sverige var 25,7 % och i Stockholmsområdet 14,0 %. Äldre siffror tyder på att sjukdom på grund av toxoplasmos i England och Wales rapporteras relativt sällan. Studier har beräknat att mellan 7-34 % av människorna i Storbritannien är seropositiva.

Många fall av toxoplasma chorioretinit tros vara reaktivering av prenatal infektion. Detta inträffar vanligtvis mellan 10 och 35 års ålder och kan till synes inträffa spontant. I vissa länder kan upp till 50 % av alla fall av bakre uveit tillskrivas toxoplasmos.

Nyligen genomförda studier har uppskattat den totala incidensen av neonatal CMV-infektion till 0,15-2 %, vilket korrelerar som man skulle kunna förvänta sig med nivån av serologisk immunitet i den maternella populationen.

Incidensen av CMV-infektion är mindre väldokumenterad hos immunkompetenta, men CMV chorioretinit är den vanligaste okulära infektionen hos patienter med aids. Andra infektionsorsaker är sällsynta, särskilt hos de immunkompetenta i västvärlden. Icke-infektiva orsaker är också sällsynta och få epidemiologiska data finns tillgängliga.

Det anses nu troligt att förvärvad okulär toxoplasmos kan vara lika vanligt förekommande eller vanligare än den medfödda formen, men medfödda fall tenderar att uppvisa en allvarligare sjukdom.

Presentation

Symtom

Presentationen varierar beroende på orsak och patientens ålder.

• Äldre patienter presenterar sig oftare med nedsatt synskärpa och med floaters. Graden av det ena eller andra av dessa symtom beror på var de inflammatoriska lesionerna ligger. Ett barn kan ”skelna” eller gynna det goda ögat. Det kan förekomma rapporter om oförmåga att se föremål eller uppenbar klumpighet.
• Ibland kan det förekomma klagomål på rodnad, pupillförvrängning och fotofobi. Symtomen är vanligen unilaterala och tenderar att utvecklas under flera dagar.
• Kongenitala infektioner kan uppträda smygande, med liten anamnes och få symtom. Det är svårt att få fram en historia av toxoplasmosinfektion hos modern eftersom den kanske inte har orsakat symtom. Kontakt med kattlådor och en förkärlek för att äta rått kött är suggestiva.
• Kongenital infektion föreligger på grund av effekter av kongenital infektion på andra organ (se nedan).
• Andra infektiösa orsaker diagnostiseras med hjälp av en process av sannolikhet och uteslutning. En historia av immunbrist är betydelsefull.

Signaler

Dilaterad fundusundersökning under aktiv choroidit avslöjar bleka lesioner med någorlunda väl avgränsade gränser. De kan vara enstaka eller flera och ser snarare ut som om ett litet ljus lyser djupt bakom näthinnan.

Inaktiv choroidit kännetecknas av atrofiska fläckar som är vita, väldefinierade och har områden med fläckig pigmentering inom dem.

Systemiska kännetecken

Andra kännetecken på infektion kan förekomma, beroende på den underliggande patologin – t.ex. involvering av centrala nervsystemet vid toxoplasmos eller syfilis.

En brittisk undersökning av okulär toxoplasmos visade att den tenderade att uppträda under 4 års ålder eller över 9 års ålder. Barn med medfödd infektion upptäcktes vanligen genom onormal synscreening eller okulärt utseende; barn med förvärvad infektion presenterades vanligen med akuta okulära symtom.

Differentialdiagnos

• Posteriort glaskroppsavlossning.
• Näthinneavlossning.
• Makulasjukdom.
• Intraokulärt främmande föremål.
• Horoidal dystrofi.
• Fundal tumör – t.ex. melanom, retinoblastom.
• Förmodat okulärt histoplasmosesyndrom. Detta kännetecknas av perifera atrofiska chorioretinala ärr och ärr i anslutning till synskivan och makula. Det är förknippat med rökning och anses nu inte innefatta histoplasma.

Patienterna kräver översyn inom sekundärvården. Initiala tester bör omfatta en grundläggande FBC, njur- och LFT-tester, inflammatoriska markörer och en autoimmun screening (blodprov och CXR) samt serologiska och mikrobiologiska tester för att utesluta infektion. Det är sällan som mer behövs, men en biopsi av lesionen är möjlig om diagnosen är osäker och symtomen fortskrider eller inte reagerar. Immunsupprimerade patienter behöver en grundlig utredning för att utesluta systemisk infektion.

Ancillary techniques which may aid diagnosis by imaging the posterior pole of the eye include:

• Optical coherence tomography
• Fundus autofluorescence imaging

Associerade sjukdomar

• Systemisk infektion – medfödda spridda infektioner kan ge upphov till en rad problem, bland annat intrauterin tillväxthämning, mikrocefali, hörselskador, osteomyelit, förstorad lever och mjälte, lymfadenopati, dermal erytropoesi, karditis och medfödd hjärtsjukdom. Förvärvade systemiska infektioner med ovanstående patogener orsakar också en rad problem. Infektioner hos immunsupprimerade patienter kan vara allvarliga och livshotande.
• Andra okulära problem – mikroftalmi, katarakt och uveit (på grund av medfödda infektioner).
• Övrigt – systemiska manifestationer av andra (sällsynta) orsaker till chorioretinit, t.ex. autoimmuna tillstånd, malignitet och sarkoidos.

Staging

De inflammatoriska lesionerna bedöms med avseende på antal, storlek och läge, särskilt närhet till makula och diskus och huruvida de ligger inom den arteriella arkaden eller inte.

Hantering

Omläggning

Patienter som uppvisar floaters och/eller nedsatt synskärpa bör genomgå en noggrann fundalundersökning. Om detta inte kan utföras inom primärvården eller av en ögonoptiker, eller om fundus på något sätt ser onormalt ut, bör man remittera patienten. Graden av brådska beror lite på hur länge symtomen varar, men det är god praxis att patienten ses inom 24 timmar.

Bearbetningsprinciper

• Bearbetning av chorioretinit utförs av en ögonläkare och den efterföljande övervakningen sker inom en ögonenhet.
• Behandling av infektiös chorioretinit kan innefatta observation eller antimikrobiella medel ± topisk steroidbehandling: detta beror på den orsakande patogenen och ett antal andra kriterier.
• Antimikrobiella medel som används beror på individuella omständigheter men antivirala medel (t.ex. ganciklovir), antibiotika (t.ex. mot borrelia och syfilis), svampmedel (t.ex. 5-fluorocytosin), anthelmintika (t.ex. dietylkarbamazin) och antituberkulösa läkemedel kan alla användas.
• Systemisk sjukdom bör aktivt uteslutas (eller behandlas).

Behandling av okulär toxoplasmos

• Detta är en vanligtvis självlimiterande infektion som inte kräver behandling hos en immunkompetent patient med lindrig sjukdom i den perifera näthinnan. Fall av allvarlig akut spridd toxoplasmos (inklusive chorioretinit) hos immunkompetenta patienter, som kräver behandling, har dock rapporterats på grund av nya, virulenta stammar av Toxoplasma gondii.
• Behandlingen syftar till att minska risken för permanent synnedsättning (genom att minska storleken på det retinokoroidala ärret), risken för återfall samt de akuta symtomens svårighetsgrad och varaktighet. Det saknas dock bevis för antibiotikans effekt. traditionell korttidsbehandling av aktiva toxoplasmatiska retinochoroiditlesioner förhindrar inte efterföljande återfall.
• Beslut om behandling bör fattas av en ögonläkare som är bekant med sjukdomen.
• Patienter som överväger behandling är bland annat immunsupprimerade patienter, gravida kvinnor och patienter som har lesioner som anses befinna sig i nyckelpositioner på näthinnan eller som har uppnått en viss storlek.
• Under graviditet minskar spiramycinbehandling den vertikala överföringen och bör påbörjas omedelbart vid diagnos av nyligen förvärvad infektion hos modern.
• Behandlingen kommer att omfatta topiska steroiddroppar, antibiotika, adjungerade systemiska kortikosteroider hos de immunkompetenta patienterna och topiska cykloplegiska medel om det finns en samtidig främre kammarinflammation.
• Antibiotikabehandling innefattar vanligtvis en kombination av läkemedel under flera veckor. Exempel är pyrimetamin med sulfadiazin, eller trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim®) med eller utan adjuvant klindamycin, eller pyrimetamin och azitromycin. Andra läkemedel som används är atovaquone eller intravitreal injektion av klindamycin. Folinsyra bidrar till att minska benmärgstoxicitet med pyrimetamin.
• Kirurgi med kryoterapi, fotokoagulering eller vitrektomi kan mycket sällan övervägas.
• Återfall kan minskas med långvarig, intermittent trimethoprim-sulfametoxazol.
• Immunosupprimerade patienter kan behöva underhållsbehandling.
• Profylaktisk behandling kan ges till immunsupprimerade patienter eller kataraktkirurgiska patienter perioperativt.

Komplikationer

• Den inflammatoriska reaktionen kan sprida sig vidare till glaskroppen och den främre kammaren och på så sätt ge upphov till en akut främre uveit.
• Makulärt ödem och choroidal neovaskularisering är möjliga komplikationer; det kan finnas en roll för att behandla dessa med hjälp av anti-vaskulära endoteliska tillväxtfaktorer.
• Svår syn på ena ögat under barndomen kan orsaka amblyopi.

Prognos

Sjukdom i samband med kongenital virusinfektion tenderar att förbättras i spädbarnsåldern, men asymtomatisk toxoplasmos kan utvecklas. Näthinnan ärar när en skada har uppstått. Prognosen beror därför till stor del på storleken på den kvarvarande skadan och dess läge. Små perifera lesioner är helt symtomfria (det är inte ovanligt att man hittar dessa oavsiktligt när man undersöker patienten för ett annat problem). Centralt placerade eller stora lesioner kommer dock att lämna patienten med ett kvarstående synfel.

En brittisk undersökning av barn med toxoplasmatisk retinochoroidit visade dock att den visuella prognosen överlag var god.