Infiammazione corioretinica

La coroide

La coroide è lo strato pigmentato e altamente vascolare del globo dell’occhio, situato tra la sclera (all’esterno) e la retina (all’interno). È uno dei tre componenti del tratto uveale e ha la forma del corpo di un bicchiere di vino arrotondato. Il nervo ottico emerge alla sua base. La coroide è composta da tre strati: lo strato esterno dei vasi, lo strato capillare e la membrana interna di Bruch.

La funzione principale della coroide è quella di nutrire gli strati esterni della retina. Regola anche il calore della retina, assiste nel controllo della pressione intraoculare e assorbe la luce in eccesso, evitando così la riflessione interna. La coroide aiuta anche a mettere a fuoco l’occhio attraverso i cambiamenti di spessore della coroide che spostano la retina avanti e indietro, portando i fotorecettori nel piano di messa a fuoco quando il piano focale viene spostato dall’uso delle lenti. La secrezione di fattori di crescita da parte della coroide gioca probabilmente un ruolo importante nell’emmetropizzazione (la regolazione della forma dell’occhio durante la crescita per correggere la miopia o l’ipermetropia).

Corioretinite

Questa è una condizione infiammatoria ed essudativa della coroide e della retina. Quando è coinvolta solo la coroide si chiama coroidite. Può essere congenita o acquisita a qualsiasi età – in particolare negli immunocompromessi dove può essere la manifestazione oculare di una grave malattia sistemica.

La corioretinite è di solito una risposta all’infezione virale, batterica, fungina o protozoaria. Può essere limitata all’occhio, ma l’infezione può anche coinvolgere altri organi o essere generalizzata. Ci può essere un coinvolgimento del vitreo. Si pensa che la maggior parte dei casi si verifichi congenitamente e sono comunemente asintomatici.

I danni permanenti a un’area della coroide compromettono l’apporto di sangue alla retina sottostante, portando così alla perdita della vista nell’area corrispondente del campo visivo. L’effetto sulla visione funzionale dipende dalla posizione e dalle dimensioni della lesione.

Corioretinite nei neonati

Il toxoplasma e il citomegalovirus (CMV) congeniti sono le cause più comuni di corioretinite congenita e sono spesso asintomatici alla nascita.

• CMV e altre corioretiniti virali che sono asintomatiche alla nascita tendono a rimanere stabili o a migliorare nell’infanzia.
• La corioretinite associata alla toxoplasmosi congenita (CTP) può progredire per anni dopo la nascita e minacciare la vista. La CTP è spesso bilaterale; con la guarigione delle lesioni, ne risultano cicatrici retiniche bianche o pigmentate di scuro.

Corioretinite oltre il periodo neonatale

Oltre il periodo neonatale, la corioretinite può essere una malattia di nuova acquisizione o una riattivazione.

Pazienti immunocompetenti

• La toxoplasmosi acquisita in bambini e adulti anziani immunocompetenti raramente progredisce in corioretinite; è generalmente unilaterale. Tuttavia la corioretinite può anche risultare da una disseminazione di infezioni parassitarie come Toxocara.

Pazienti immunocompromessi

• In pazienti gravemente immunodeficienti, compresi quelli con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), la corioretinite può essere associata al virus Epstein-Barr (EBV), CMV, virus varicella-zoster (VZV), infezioni fungine, sifilide e toxoplasma.

Altre cause di corioretinite includono:

• Virus:
• EBV.
• Virus della coriomeningite linfocitica.
• Virus del Nilo occidentale.
• Infezioni batteriche:
• Tubercolosi.
• Sifilide.
• Brucellosi.
• Malattia di Lyme.
• Malattia da graffio di gatto (Bartonella henselae).
• Yersinia enterocolitica.
• Molto raramente, malattia di Whipple.
• Infezioni fungine:
• Candida spp.
• Aspergillus spp, Fusarium spp.
• Cryptococcus spp.
• Histoplasmosi e funghi dimorfici.
• Uso di droghe per via endovenosa
• È noto che l’uso di droghe IV è associato ad una varietà di conseguenze oftalmologiche, compresa la corioretinite fungina. Tipicamente questo comporta la formazione di noduli coroideali e retinici, infezione e infiammazione. Ne consegue una perdita visiva dolorosa ed è stata descritta un’endoftalmite.
• Cause non infettive:
• Condizioni autoimmuni
• Malignità (incluso melanoma coroideale)
• Sarcoidosi. La corioretinite multifocale periferica (PMC) è caratterizzata da una vitrite cronica bilaterale e da lesioni perforate nella retina periferica che si verificano in donne bianche anziane in associazione con la sarcoidosi. Il risultato visivo tende ad essere scarso.

Epidemiologia

La prevalenza non è nota con precisione. Una grande proporzione di donne asintomatiche in età fertile sono sieropositive per una precedente infezione da toxoplasmosi. Molti studi sono stati fatti per esaminare il tasso di sieroconversione delle donne incinte e hanno mostrato risultati molto diversi. Uno studio svedese ha mostrato che l’incidenza dell’infezione primaria di 40.000 donne durante la gravidanza era di 5,1/10.000 delle donne incinte suscettibili. La sieroprevalenza nella parte meridionale della Svezia era del 25,7% e nell’area di Stoccolma del 14,0%. Le cifre più vecchie suggeriscono che in Inghilterra e nel Galles la malattia dovuta alla toxoplasmosi è riportata relativamente raramente. Gli studi hanno stimato che tra il 7-34% delle persone nel Regno Unito sono sieropositive.

Molti casi di corioretinite da toxoplasma sono pensati come riattivazione dell’infezione prenatale. Questo di solito si verifica tra i 10 e i 35 anni e può verificarsi apparentemente spontaneamente. In alcuni paesi, fino al 50% di tutti i casi di uveite posteriore sono attribuibili alla toxoplasmosi.

Studi recenti hanno stimato l’incidenza totale dell’infezione neonatale da CMV allo 0,15-2%, correlandosi come ci si potrebbe aspettare con il livello di immunità sierologica nella popolazione materna.

L’incidenza dell’infezione da CMV è meno ben documentata negli immunocompetenti ma la corioretinite da CMV è l’infezione oculare più comune nei pazienti con AIDS. Altre cause infettive sono rare, in particolare negli immunocompetenti del mondo occidentale. Anche le cause non infettive sono poco frequenti, con pochi dati epidemiologici disponibili.

Ora si ritiene probabile che la toxoplasmosi oculare acquisita possa essere altrettanto o più comune della forma congenita, ma i casi congeniti tendono a presentare una malattia più grave.

Presentazione

Sintomi

La presentazione varia a seconda della causa e dell’età del paziente.

• I pazienti più anziani presentano più comunemente un’acuità visiva ridotta e con floaters. Il grado di uno o l’altro di questi sintomi dipende da dove si trovano le lesioni infiammatorie. Un bambino può “strizzare” o favorire l’occhio buono. Ci possono essere rapporti di incapacità nel vedere gli oggetti o apparente goffaggine.
• Occasione ci possono essere lamentele di rossore, distorsione pupillare e fotofobia. I sintomi sono di solito unilaterali e tendono a svilupparsi nel corso di diversi giorni.
• Le infezioni congenite possono presentarsi insidiosamente, con poca storia e pochi sintomi. È difficile far emergere un’anamnesi di infezione materna da toxoplasmosi in quanto potrebbe non aver causato i sintomi. Il contatto con le lettiere dei gatti e una predilezione per il consumo di carne cruda sono suggestivi.
• L’infezione congeniale si presenta a causa degli effetti dell’infezione congenita su altri organi (vedi sotto).
• Altre cause infettive sono diagnosticate per processo di probabilità ed esclusione. Un’anamnesi di immunodeficienza è significativa.

Segni

L’esame del fundus dilatato durante la coroidite attiva rivelerà lesioni chiare con bordi ragionevolmente ben delimitati. Possono essere singole o multiple e sembrano piuttosto come se una piccola luce venisse fatta brillare dal profondo dietro la retina.

La coroidite inattiva è caratterizzata da chiazze atrofiche che sono bianche, ben definite e hanno aree di pigmentazione screziata al loro interno.

Caratteristiche sistemiche

Possono essere presenti altre caratteristiche dell’infezione, a seconda della patologia sottostante – ad esempio, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale nella toxoplasmosi o nella sifilide.

Un’indagine britannica sulla toxoplasmosi oculare ha rilevato che tendeva a presentarsi sotto i 4 anni di età o sopra i 9 anni. I bambini con infezione congenita sono stati solitamente individuati attraverso uno screening della vista anormale o l’aspetto oculare; i bambini con infezioni acquisite si presentavano solitamente con sintomi oculari acuti.

Diagnosi differenziale

• Distacco posteriore del vitreo.
• Distacco retinico.
• Malattia maculare.
• Corpo estraneo intraoculare.
• Distrofia coroideale.
• Tumore fondante – per esempio, melanoma, retinoblastoma.
• Sindrome presunta di istoplasmosi oculare. Questa è caratterizzata da cicatrici corioretiniche atrofiche periferiche e cicatrici adiacenti al disco ottico e alla macula. È associata al fumo e ora si pensa che non coinvolga l’istoplasma.

I pazienti richiedono una revisione nelle cure secondarie. I test iniziali dovrebbero includere un FBC di base, test renali e LFT, marcatori infiammatori e uno screening autoimmune (sangue e CXR); inoltre, test sierologici e microbiologici per escludere l’infezione. È raro che sia necessario fare di più, ma una biopsia della lesione è possibile se la diagnosi è incerta e i sintomi progrediscono o non rispondono. I pazienti immunocompromessi avranno bisogno di un work-up approfondito per escludere un’infezione sistemica.

Tecniche complementari che possono aiutare la diagnosi con l’imaging del polo posteriore dell’occhio includono:

• Tomografia a coerenza ottica
• Fundus autofluorescenza

Malattie associate

• Infezione sistemica – le infezioni congenite disseminate possono causare una serie di problemi, tra cui ritardo di crescita intrauterina, microcefalia, difetti dell’udito, osteomielite, fegato e milza ingrossati, linfoadenopatia, eritropoiesi dermica, cardite e cardiopatia congenita. Anche le infezioni sistemiche acquisite con gli agenti patogeni di cui sopra causano una serie di problemi. L’infezione nei pazienti immunocompromessi può essere grave e pericolosa per la vita.
• Altri problemi oculari – microftalmia, cataratta e uveite (dovuta a infezioni congenite).
• Altro – manifestazioni sistemiche delle altre (rare) cause di corioretinite, come condizioni autoimmuni, malignità e sarcoidosi.

Stadiazione

Le lesioni infiammatorie saranno valutate in termini di numero, dimensioni e posizione, in particolare la vicinanza alla macula e al disco e se si trovano o meno all’interno dell’arcata arteriosa.

Gestione

Riferimento

I pazienti che presentano floaters e/o acuità visiva ridotta dovrebbero essere sottoposti a un esame completo del fondo. Se questo non può essere eseguito nell’ambito delle cure primarie o da un ottico oftalmico, o se il fondo appare in qualche modo anormale, deve essere fatto un rinvio. Il grado di urgenza dipende un po’ dalla durata dei sintomi, ma è buona pratica che il paziente sia visto entro 24 ore.

Principi di trattamento

• Il trattamento della corioretinite è effettuato da un oftalmologo e il successivo monitoraggio è all’interno di un’unità oculare.
• Il trattamento della corioretinite infettiva può comportare l’osservazione o antimicrobici ± trattamento steroideo topico: questo dipende dal patogeno causale e da una serie di altri criteri.
• Gli antimicrobici usati dipendono dalle circostanze individuali, ma possono essere usati antivirali (per esempio, ganciclovir), antibiotici (per esempio, per la malattia di Lyme e la sifilide), antimicotici (per esempio, 5-fluorocitosina), antielmintici (per esempio, dietilcarbamazina) e farmaci antitubercolari.
• La malattia sistemica dovrebbe essere attivamente esclusa (o trattata).

Trattamento della toxoplasmosi oculare

• Questa è di solito un’infezione autolimitante che non richiede trattamento in un paziente immunocompetente con malattia lieve della retina periferica. Tuttavia, sono stati riportati casi di grave toxoplasmosi acuta disseminata (compresa la corioretinite) in pazienti immunocompetenti, che richiedono un trattamento, a causa di nuovi ceppi virulenti di Toxoplasma gondii.
• Il trattamento mira a ridurre il rischio di danno visivo permanente (riducendo la dimensione della cicatrice retino-coroidale), il rischio di recidiva e la gravità e la durata dei sintomi acuti. Tuttavia, c’è una mancanza di prove sull’efficacia degli antibiotici.Il trattamento tradizionale a breve termine delle lesioni da retinochoroidite toxoplasmica attiva non previene le successive recidive.
• Le decisioni sul trattamento devono essere prese da un oftalmologo che abbia familiarità con la malattia.
• I pazienti considerati per il trattamento includono pazienti immunocompromessi, donne incinte e pazienti che hanno lesioni che si ritiene siano in posizioni chiave sulla retina o abbiano raggiunto una certa dimensione.
• In gravidanza, il trattamento con spiramicina riduce la trasmissione verticale e dovrebbe essere iniziato immediatamente alla diagnosi di un’infezione materna acquisita di recente.
• Il trattamento includerà gocce steroidee topiche, antibiotici, corticosteroidi sistemici aggiunti nei pazienti immunocompetenti e agenti cicloplegici topici se c’è una concomitante infiammazione della camera anteriore.
• La terapia antibiotica di solito comporta una combinazione di farmaci per diverse settimane. Esempi sono la pirimetamina con sulfadiazina, o trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim®) con o senza clindamicina aggiuntiva, o pirimetamina e azitromicina. Altri farmaci utilizzati sono l’atovaquone o l’iniezione intravitreale di clindamicina. L’acido folinico aiuta a ridurre la tossicità del midollo osseo con la pirimetamina.
• La chirurgia che coinvolge la crioterapia, la fotocoagulazione o una vitrectomia può essere considerata molto occasionalmente.
• Le recidive possono essere ridotte con trimethoprim-sulfametossazolo a lungo termine e intermittente.
• I pazienti immunosoppressi possono aver bisogno di un trattamento di mantenimento.
• La terapia profilattica può essere somministrata ai pazienti immunocompromessi o ai pazienti operati di cataratta perioperatoriamente.

Complicazioni

• La risposta infiammatoria può riversarsi nel vitreo e nella camera anteriore, dando origine a un’uveite anteriore acuta.
• L’edema maculare e la neovascolarizzazione coroideale sono complicazioni possibili; ci può essere un ruolo per il trattamento di questi utilizzando fattori di crescita endoteliale anti-vascolare.
• La visione scarsa in un occhio durante l’infanzia può causare ambliopia.

Prognosi

La malattia associata all’infezione virale congenita tende a migliorare nell’infanzia ma la toxoplasmosi asintomatica può progredire. La retina si cicatrizza una volta che si è verificata una lesione. Pertanto, la prognosi dipende in gran parte dalle dimensioni della lesione residua e dalla sua posizione. Piccole lesioni periferiche sono completamente asintomatiche (non è raro trovarle incidentalmente quando si esamina il paziente per un altro problema). Tuttavia, le lesioni centrali o di grandi dimensioni lasceranno il paziente con un difetto visivo residuo.

Tuttavia, un’indagine britannica sui bambini con retinochoroidite toxoplasmica ha rilevato che, nel complesso, la prognosi visiva è buona.