AMA Journal of Ethics

Fall

Dr James är en ung läkare inom primärvården som börjar i landsbygdssamhället Cedar, där han delar sin praktik med en annan läkare och den närmaste öppenvårdscentralen ligger 35 mil bort. Dr James behövdes verkligen i Cedar. Hans kollega är minimalt utbildad inom obstetrik och gynekologi, och dr James har ett särskilt intresse för och utbildning i kvinnors hälsa. Han gillar storleken på samhället och tror att han gör skillnad för sina patienters hälsa. Han har blivit Cedar High Schools idrottsmedicinska läkare och arbetar frivilligt vid andra samhällsevenemang i samhället. Dr James är homosexuell, och även om han var öppen under läkarutbildningen och under sin AT-tjänstgöring har han inte varit öppen med sin sexuella läggning i Cedars samhälle av rädsla för det bemötande han skulle kunna få.

Dr James träffar ofta fru Raymond. Hon är en vänlig kvinna som har en komplikationsfylld graviditet. En dag efter hennes undersökning pratade Mrs Raymond och Dr James om Cedar High, där Mrs Raymonds äldsta barn skulle börja om ett par månader. Mrs Raymond anspelade på en nyligen inträffad kontrovers i en närliggande stad om en elevs önskan att ta med sig en dejt av samma kön till sin sistaårsbal och sade: ”Jag är bara orolig… hur kan vi vara säkra på att barnen här inte är… på det sättet? Dr James, finns det något du kan göra för att se till att det inte sker något liknande på Cedar High? Man försöker hålla sina barn säkra, skydda dem, men man vet aldrig vilka dåliga influenser som finns där ute.” Dr James sa inget, så Mrs Raymond fortsatte: ”Jag menar, om jag någonsin fick reda på att det fanns någon av dem här – särskilt en lärare eller tränare – så vet jag inte vad jag skulle göra.”

Kommentar

Detta fall väcker några grundläggande etiska frågor om förhållandet mellan patient och läkare, bland annat: Vad utgör läkares privata information? Är denna information relevant för informerat samtycke eller patientkommunikation, och har patienterna rätt att få veta privata detaljer om sina läkare? Har läkare en skyldighet att lämna ut sådan information? Vilka är för- och nackdelarna med att lämna ut information?

Homofobi i relationen mellan patient och läkare

För att förstå nyanserna i fråga om hälso- och sjukvårdspersonalens avslöjande av sexuell läggning är det viktigt att se över homofobins inverkan på hälso- och sjukvården. Homosexualitet betraktades som en patologisk störning i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fram till 1973 . Än i dag finns samhällets fördomar mot homosexuella läkare kvar. I en studie från 1998 svarade mer än en av tio patienter att de skulle vägra att träffa en homosexuell, lesbisk eller bisexuell läkare (”GLB”). Mer än 50 procent av de 346 respondenterna rapporterade att ”GLB-läkare skulle vara inkompetenta” och att de (respondenterna) skulle känna sig ”obekväma med en GLB-läkare”. Tio år senare fann Lee et al. att mer än 30 procent av de tillfrågade skulle byta läkare om de fick reda på att deras läkare var homosexuell, och mer än 35 procent skulle byta vårdgivare om homosexuella kliniker anställdes där de fick vård .

Oppenläggning av sexuell läggning ger möjlighet till diskussion och utbildning om kön, sexualitet och andra sociala faktorer som bidrar till hälsotillståndet. Men har läkare en skyldighet att delta i sådana diskussioner när det gäller dem själva och inte patienterna? Många överväganden spelar in i detta mycket personliga beslut, bland annat hur bekväm man är med att diskutera sexuell läggning i allmänhet, hur man känner sig hotad och hur villig man är att avslöja personliga egenskaper och information.

Physicians Privacy: Vad är det?

Vidare vissa lagar och förordningar garanterar ett visst mått av yrkesmässig integritet för information om läkares prestationer, ekonomi och klinisk praxis, men det finns ingen befintlig lagstadgad bestämmelse om personlig integritet för läkare – det vill säga, skydd av information eller detaljer som inte har samband med läkarens yrkeskvalifikationer och skyldigheter eller kliniska kunskaper, prestationer och omdöme – troligen för att denna information inte är relaterad till prestationen.

Är personligt avslöjande nödvändigt för patientens informerade samtycke?

Det finns ingen anledning att tro att en läkares sexuella läggning skulle påverka prestationer eller hälsoresultat i större utsträckning än vad som skulle vara fallet med andra egenskaper, t.ex. läkarens kön. Det som sexuell läggning kan påverka är vissa patienters upplevda bekvämlighet och hälsobeteenden. Å ena sidan kan ett avslöjande till en homosexuell patient visa på samhörighet och leda till förbättrad kommunikation och en förbättrad patient-läkarrelation; å andra sidan kan ett sådant avslöjande med en konservativ patient leda till önskemål om förkläde eller könsöverensstämmande läkare.

Men i vilken utsträckning bör vissa patienters eventuella bekvämlighetsnivåer tillgodoses? Patienter har inget medicinskt skäl att känna till sin vårdgivares sexuella läggning eller någon annan osynlig egenskap som inte påverkar patientens vård eller resultat.

Andra konsekvenser att tänka på

Tyvärr är dr James inte skyldig att informera fru Raymond om sin sexuella läggning, men hennes fråga om homosexuella i Cedern bör leda till att han funderar över sin långsiktiga strategi för att hantera överlappningen mellan hans yrkesroll och personliga liv. I ett konservativt samhälle kan ett avslöjande av sexuell läggning förstöra en homosexuell läkares praktik om patienter med homofobiska övertygelser bestämmer sig för att söka vård någon annanstans. Läkare som är homosexuella eller bisexuella kan drabbas av diskriminering, förlorad praktik och inkomstbortfall eller åtminstone ansträngda patient-läkarrelationer. Om dr James är den enda läkare som tillhandahåller obstetrisk vård i samhället är det mindre troligt att gravida patienter skulle lämna hans praktik, men risken för diskriminering från denna patient och andra kvarstår.

Tidigare kan man inte bortse från kostnaderna för att inte avslöja något. Förlust av personlig integritet, de emotionella och psykologiska kostnaderna för ”pronomenbyte” och att aktivt hantera sin presentation kan vara tidskrävande och utmattande. Undvikande och utelämnande av vanliga ämnen som diskuteras i sociala situationer kan göra relationen mellan patient och läkare ännu mer besvärlig. Oskyldiga sociala och vänliga frågor kan leda till att man måste avslöja eller ljuga. Abha Agrawal skriver om utmaningarna med att besvara en patients frågor om sitt privatliv – hon hade levt med sin kvinnliga partner i 20 år och ansåg sig vara gift – under en bäckenundersökning. Efter att ha berättat för patienten i fråga att hon var gift fick hon följdfrågor om sin ”make”, och i stundens hetta svarade hon som om hennes partner var en man: ”I den bråkdelen av en sekund var det det bästa beslut jag kunde fatta. Hade det varit bättre att berätta sanningen för henne?”

I en ledare i British Medical Journal från 2004 skriver David Hughes

Och även om hälso- och sjukvårdspersonal i förväg kan bestämma sig för att antingen vara öppna om sin sexuella läggning (för att ”visa upp” sig själva) eller för att undvika att avslöja den… Det vore orealistiskt att tro att varje rutinmässig konsultation skulle kunna inledas med en förklaring av sexuell läggning. De flesta yrkesutövare finner att de noggrant förhandlar sig fram genom interaktionerna och fattar beslut från det ena ögonblicket till det andra om hur relevant deras sexuella identitet kan vara för situationen och hur öppen de ska vara.

På den positiva sidan skriver Jennifer Potter att det kan vara stärkande att vara ”utåtriktad” mot sina patienter. ”Det gör det möjligt för mig att vara mig själv, att integrera mitt offentliga och privata liv, att uttrycka mina åsikter och fira alla mina prestationer samt att arbeta passionerat för att öka tolerans och acceptans” . Dessutom bygger relationen mellan patient och läkare på förtroende, och ”genom att berätta öppet undviker man att genera människor som annars skulle kunna anta att de är heterosexuella” .

Dr James har på sätt och vis tur över de omständigheter under vilka ämnet har kommit upp. Det skulle vara lätt att undvika ämnet med fru Raymond i just detta ögonblick på grund av det sätt hon tog upp det, men vad händer om nästa patient frågar om hans fru? Han måste förbereda sig för framtiden. En läkare som planerar att praktisera i en stad med nära relationer – särskilt i en konservativ stad – bör helst förbereda sig på frågor som ”Är ni gift?” för att undvika att behöva fatta beslut på plats. Det kan också vara klokt att undersöka den allmänna atmosfären i en stad och överväga den innan man flyttar dit.

Dr James beslut att avslöja sin sexuella läggning är ett personligt, subjektivt och komplicerat beslut med risker och fördelar som bara han själv kan väga. Han måste ställa sig själv följande frågor – och kanske andra:

• Vem vet att han är homosexuell? Vet hans affärspartner om det? Andra människor i staden? (Underförståelsen verkar vara att ingen vet, men kanske dr James personliga vänner gör det.)
• Vill han att mrs Raymond ska veta? (Han måste väga hennes eventuella reaktion i ögonblicket.)
• Vill han att andra människor ska veta? (Han kan inte förvänta sig att hon inte ska berätta för någon.)
• Kan han stå ut med att förlora henne som patient?
• Kan han stå ut med att förlora andra patienter?
• Hur skulle hans praktikpartner reagera? Kan han förlora sin praktik helt och hållet?
• Har han ljugit för eller vilselett folk i Cedar om sitt privatliv (t.ex. genom att sätta upp en bild på en kvinna på sitt skrivbord) – vilket skulle äventyra hans trovärdighet om eller när han bestämmer sig för att komma ut – eller har han bara varit privat när det gäller sitt privatliv?
• Är han beredd att hantera de värsta möjliga följderna? (Förlust av arbete, social utstötning osv.)
• Har han ett förhållande med någon? Om så är fallet, är partnern ivrig att bli erkänd eller önskar han hålla relationen privat eller är de ambivalenta? Vilka påfrestningar har förhållandet på grund av att han eller hon är sluten? Bor de dessutom tillsammans? Hur erkänns detta samboende offentligt? (”Rumskamrater”?)
• Är det andra homosexuella i staden som skulle gynnas av att en respekterad professionell auktoritet i staden kommer ut?-inklusive homosexuella patienter, som han kanske känner till eller inte känner till och som skulle kunna gynnas (generellt eller i fråga om hälsobeteende) av att veta att deras läkare är homosexuell? Har dr James någon skyldighet att på något sätt förespråka andra homosexuella människor?
• Har han utsatt sig själv eller sina partners eller vänner för fysisk fara genom att komma ut? (dvs. hur våldsamt homofobiskt kan det bli i den här staden?) Finns det några åtgärder som han kan vidta före eller efter att ha kommit ut för att skydda sig själv och andra, om det skulle behövas?
• Hur länge hade han ursprungligen planerat att bo och praktisera i Cedar? Håller han på att bygga upp ett liv där? Tål han bara några år innan han försöker praktisera någon annanstans? Skulle han kunna bo i en annan stad men behålla sin praktik i Cedar?

Dr James bör komma ut ”när och var det känns säkert … lesbiska, homosexuella och bisexuella läkare gör andra på arbetsplatsen sällskap med andra i de avslappnade, ärliga samtal som rör karriär, familj och personliga val”. Utifrån vad andra som citerats här har sagt verkar det bäst att dr James inte skapar ett bedrägeri som han sedan måste komma ihåg och lägga till, vilket i slutändan riskerar all trovärdighet om han senare bestämmer sig för att ändra sin personliga berättelse. Dr James har mer arbete att göra för att upptäcka vad han vill ha för sig själv på lång sikt – men att komma ut är inte ett mål. Det är en process; det kommer att ske upprepade gånger under hans personliga och yrkesmässiga liv, och alla de faktorer som diskuterats ovan kommer att spela in varje gång det sker, men varje situation är annorlunda. Det är förmodligen bäst att vara konsekvent, men viktigare är att ta hänsyn till hans säkerhet i varje situation.