¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Management of cytology of mild dysplasia in young women. A propos de un caz

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Ginecolog oncolog
2 Membru al consiliului director al Societății Americane de Colposcopie și Patologie Cervicală (ASCCP)
3 Membru al consiliului director al Societății Internaționale de Virus Papiloma (IPVS)
4 Membru al comitetului de educație al Federației Internaționale de Patologie Cervicală și Colposcopie (IFCPC)

INTRODUCERE

Diagnosticul și tratamentul displaziei cervicale au evoluat semnificativ în ultimii ani. Această evoluție se datorează unei mai bune înțelegeri a istoriei naturale a infecției cu virusul papiloma uman (HPV), precum și unei mai bune înțelegeri a potențialului malign al leziunilor precanceroase cervicale. Tratamentul displaziei cervicale a evoluat, de asemenea, și nu sunt preferate opțiunile de tratament conservator, în special la femeile tinere din cauza potențialelor implicații obstetricale ale unor tratamente.

În acest număr al revistei prezentăm un caz pentru a discuta noile recomandări pentru diagnosticul și managementul leziunilor precanceroase ale colului uterin.

INFORMAȚII DE CAZ

Femeie în vârstă de 23 de ani, G: 0, P: 1001, un singur partener sexual. Asimptomatică, este evaluată de un ginecolo gist pentru screeningul cancerului de col uterin. Ea referă niște scurgeri vaginale gălbui, fără miros neplăcut. La evaluarea pel vic există niște scurgeri vaginale, colul uterin arată normal cu ceva ectropiu. La prima vizită, pacientei i s-a făcut o evaluare colposcopică, iar medicul raportează o displazie ușoară probabilă. Se ia o probă de frotiu Papanicolau și ulterior se raportează ca fiind discarioză și displazie ușoară. Pacienta a decis să viziteze un alt ginecolog pentru o a doua opinie. Noul medic repetă evaluarea colposcopică și raportează o displazie probabilă moderată. Nu se face biopsie și pacienta este tratată cu conizația LEEP. Raportul de anatomie patologică al conului LEEP informează cervicită cronică, dar nu se raportează displazie.

¿Ce părere aveți, domnule coleg?

1. Pacientele au avut nevoie de un test HPV înainte de a recomanda conul LEEP.

2. Conul LEEP a fost necesar pentru a determina dacă există o leziune de grad înalt.

3. Conul LEEP nu a fost necesar.

DISCUȚII

Pacienta este o femeie nulipare foarte tânără. Liniile directoare ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)(1) recomandă depistarea cancerului de col uterin pentru femeile cu vârsta de 30 de ani și mai mult; dar experții recunosc, de asemenea, că în unele zone sau țări depistarea ar putea începe mai devreme, dar nu se recomandă să înceapă înainte de vârsta de 25 de ani. Liniile directoare ale Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO)(2) nu recomandă screeningul înainte de vârsta de 25 de ani, chiar și în zonele cu resurse semnificative.

Recomandările actuale din SUA(3) iau în considerare ca screeningul să înceapă la vârsta de 21 de ani, folosind doar testul Papanicolau, fiind una dintre puținele țări din lume în care screeningul începe la această vârstă fragedă. Această pacientă a fost supusă unei evaluări colposcopice chiar la prima vizită și este important de subliniat faptul că niciuna dintre organizațiile internaționale de colposcopie nu recomandă utilizarea colposcopiei ca test de screening; aceasta ar trebui făcută doar dacă există o indicație, cum ar fi un screening anormal.

Prima evaluare colposcopică a acestei paciente a raportat prezența unei leziuni de grad scăzut, lucru care nu este rar la această vârstă, deoarece infecția cu HPV este foarte frecventă și nu este nevoie de tratament. Mi-a atras atenția faptul că în raportul de frotiu Papanicolau s-a menționat prezența unei atipii koilocitotice, având în vedere că există multe rapoarte care menționează că există o corelație slabă între raportarea koilocitelor la evaluarea citologică, și prezența reală a virusului. Singura metodă acceptată pentru determinarea prezenței HPV este utilizarea testelor moleculare validate. Răspunsul la prima întrebare de mai sus este că la această pacientă nu se recomandă efectuarea unui test HPV, deoarece infecția cu acest virus este foarte frecventă la această vârstă, iar rezultatul testului nu ajută la managementul pacientei. Recomandările actuale din SUA includ testarea HPV începând cu vârsta de 30 de ani și ca și co-test cu testul Papanicolau.

În ceea ce privește procedurile de diagnosticare la această pacientă, ea a avut un frotiu Papanicolau raportat ca displazie ușoară. În acest caz, colposcopia nu este recomandată deoarece ea este foarte tânără și displazia ușoară este destul de frecventă la această vârstă. Figura 1 prezintă algoritmul recomandat de ASCCP; acolo puteți vedea că la femeile cu vârsta cuprinsă între 21 și 24 de ani, dacă nu există un test HPV disponibil, se recomandă repetarea frotiului Papanicolau peste un an. Chiar dacă avem un test HPV, rezultatul acestuia nu schimbă semnificativ managementul, deoarece dacă testul HPV este pozitiv, atunci recomandarea este de a repeta frotiul Papanicolau peste un an. Singura diferență este atunci când rezultatul HPV este negativ; în acest caz, recomandarea este de a reveni la screeningul de rutină.

În final, câteva comentarii despre tratamentul și managementul în acest caz. Pacienta nu a avut nicio indicație pentru conul LEEP, nu a avut nici măcar o biopsie care să raporteze o boală de grad înalt. Presupunând că pacienta ar fi avut o biopsie de CIN3, tratamentul recomandat este ablația cu crioterapie sau coagulare termică. Există multiple rapoarte în literatura medicală care descriu o creștere a riscului de travaliu înainte de termen sau de rupere prematură a membranelor la femeile care au avut LEEP. O publicație recentă a lui Chevreau(5) a făcut o evaluare a rezultatelor obstetricale la femeile după un con de LEEP, iar autorii au concluzionat că ar exista o creștere a riscului de evenimente adverse prematură și de travaliu prematur după un con de LEEP, în special dacă tratamentul a fost făcut la femei cu vârsta sub 25 de ani.

INTRODUCERE

Managementul diagnostic și terapeutic al displaziei cervicale a evoluat semnificativ în ultimii ani. Această evoluție s-a datorat unei mai bune înțelegeri a istoriei naturale a infecției cu papilomavirusul uman (HPV), precum și unei mai bune înțelegeri a potențialului premalign și malign al leziunilor cervicale. Tratamentul displaziei cervicale a evoluat, de asemenea, și există o tendință spre terapii mai conservatoare, în special la femeile tinere, din cauza potențialelor implicații obstetricale ale anumitor terapii.

În acest număr prezentăm un caz pentru a ilustra unele dintre recomandările actuale pentru managementul leziunilor cervicale la femeile tinere.

CASĂ CLINICĂ

O femeie în vârstă de 23 de ani, G: 0, P: 1001, număr de parteneri sexuali: 1. Asimptomatică, se prezintă la un ginecolog pentru depistarea cancerului de col uterin. Raportează că are scurgeri vaginale abundente, alb-gălbui, fără miros neplăcut. Un examen ginecologic a evidențiat o leucoree slabă de culoare alb-gălbuie, iar colul uterin prezenta un ectropion ușor. La aceeași programare s-a efectuat o colposcopie, iar medicul a raportat rezultate compatibile cu o displazie ușoară probabilă. Rezultatul frotiului Papanicolau a fost „displazie coilocitotică și displazie ușoară”. Pacienta a mers la un alt ginecolog pentru o a doua opinie; colposcopia a fost repetată, iar noul raport a arătat o displazie moderată. Nu i s-a făcut nicio biopsie și a trecut direct la conul LEEP. Raportul operator a raportat cervicită cronică; nu a fost raportată nicio displazie de orice grad.

Ce părere aveți dragă cititorule?

1. Pacienta ar fi trebuit să facă un test HPV înainte de a trece la conul LEEP.

2. Conul LEEP a fost necesar pentru a determina dacă există o leziune mai mare.

3. Conul LEEP nu a fost justificat.

COMENTARIU

Aceasta este o pacientă destul de tânără, nulipare. Conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)(1), se recomandă depistarea cancerului de col uterin începând cu vârsta de 30 de ani. Deși experții recunosc, de asemenea, că în unele țări sau zone vârsta de începere a screening-ului ar putea fi redusă, nu se recomandă screening-ul femeilor sub 25 de ani. Liniile directoare publicate în 2016 de către Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO)(2) nu recomandă depistarea femeilor cu vârsta mai mică de 25 de ani, nici măcar în zonele cu resurse bogate.

Recomandările actuale din SUA(3) iau în considerare depistarea de la vârsta de 21 de ani și folosesc doar frotiurile Papanicolau, ceea ce face ca aceasta să fie una dintre puținele țări din lume în care depistarea începe încă de la această vârstă. Pacienta a fost supusă unei evaluări colposcopice la prima vizită și este important de subliniat faptul că nicio organizație internațională de colposcopie nu recomandă utilizarea colposcopiei ca metodă de screening, iar colposcopia ar trebui efectuată numai atunci când există o indicație în acest sens, cum ar fi un screening pozitiv.

Evaluarea colposcopică inițială a acestei paciente a raportat prezența unei leziuni suspecte de grad scăzut, ceea ce nu ar fi neobișnuit la o femeie atât de tânără, unde infecția cu HPV este foarte frecventă, și nu necesită tratament. Ceea ce este surprinzător este raportarea de către Papanicolaou a atipiilor coilocitotice, având în vedere că este deja larg răspândit faptul că nu există o corelație adecvată între un astfel de diagnostic și prezența reală a virusului. Singura metodă de determinare a prezenței HPV este utilizarea testelor moleculare validate. Acest lucru ne determină să comentăm primul răspuns la întrebarea de mai sus; testarea HPV nu a fost indicată la această pacientă, deoarece este foarte tânără, iar infecția cu HPV este extrem de frecventă și nu ajută la managementul diagnosticului. Recomandările din SUA includ testarea HPV ca și co-testing (împreună cu testul Papanicolau) începând cu vârsta de 30 de ani.

În ceea ce privește managementul diagnostic al pacientei descrise, aceasta a avut un frotiu Papanicolau raportat ca displazie ușoară. În acest caz, colposcopia nu este indicată, deoarece este o pacientă foarte tânără, iar displazia ușoară este extrem de frecventă la această vârstă. Figura 1 prezintă algoritmul recomandat de ASCCP. Se poate observa că în cazurile în care testul HPV nu este disponibil, ca în cazul în discuție, recomandarea este de a repeta testul Papanicolau peste 12 luni. Chiar dacă testul HPV este disponibil, managementul diagnosticului nu se schimbă în mod semnificativ, deoarece un rezultat pozitiv la HPV duce la repetarea frotiului Papanicolau în 12 luni, la fel ca în absența testului. Singura diferență este că, dacă există un rezultat negativ pentru HPV, pacienta revine la screeningul de rutină.

În final, câteva cuvinte referitoare la managementul terapeutic în acest caz problemă. Pacienta nu a avut nicio indicație pentru LEEP conică. Nu i s-a făcut nici măcar o biopsie care să descrie o leziune de grad înalt. Presupunând că pacienta ar fi avut o leziune CIN3 la biopsie, tratamentul preferat este ablația cu crioterapie sau termo-coagulare. Există din ce în ce mai multe rapoarte care arată un risc crescut de naștere prematură sau de rupere prematură a membranelor la femeile care au avut LEEP. Un raport recent al lui Chevreau et al(5) evaluează istoricul obstetrical al pacientelor care au avut conizație cu LEEP, concluzionând că, dacă procedura este efectuată înainte de vârsta de 25 de ani, ar crește riscul de evenimente adverse premature, cum ar fi nașterea prematură.

REFERINȚĂ5

1. Orientările OMS pentru depistarea și tratamentul leziunilor precanceroase în vederea prevenirii cancerului de col uterin. Organizația Mondială a Sănătății; Geneva, Elveția; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Prevenirea secundară a cancerului de col uterin: Ghidul ASCO de practică clinică stratificat în funcție de resurse. Journal of Global Oncology. 12 octombrie 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology și American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, pentru Conferința de consens privind liniile directoare din 2012 a ASCCP. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. Aprilie 2017;21(2):97101.