Sfaturi chirurgicale în managementul abdomenului înghețat: Application of Coliseum Technique | Grain of sound

Discuție

Dehiscența plăgii chirurgicale a fost descrisă de mulți ani și rămâne o complicație postoperatorie serioasă, cu morbiditate și mortalitate semnificative. Caracterizată recent cu termenul de „deschidere acută postoperatorie neintenționată a peretelui abdominal deschis”, aceasta denotă un eșec mecanic acut al vindecării plăgii .

Printre mai mulți factori de risc, contaminarea plăgii este cel mai important pentru dezagregarea plăgii abdominale , cu un scor de risc de 1,9, așa cum au arătat van Ramshorst și colab. Pacientul nostru, fiind obez și relativ subnutrit după două laparotomii secvențiale, a fost expus unui risc crescut de apariție a dehiscenței, din cauza peritonitei locale și a infecției locului intervenției chirurgicale.

În ciuda motivelor care au determinat apariția acesteia și odată ce obiectivul terapeutic a fost atins, închiderea cât mai precoce a peretelui abdominal reprezintă ținta. Ratele ridicate de morbiditate (34%-44%), cu ședere prelungită în spital și costuri crescute, subliniază necesitatea unui tratament adecvat . Strategia optimă este încă un subiect de dezbatere, deoarece nu există date din studii controlate randomizate. Factorii determinanți importanți ai deciziei terapeutice includ (a) prezența contaminării plăgii, (b) fixarea viscerelor abdominale la peretele abdominal anterolateral și (c) prezența unei fistule enteroatmosferice. POAW poate fi clasificat în consecință după cum urmează: (1) POAW fără fixare (1A: curat, 1B: contaminat și 1C: cu scurgeri intestinale), (2) POAW cu fixare în curs de dezvoltare (2A: curat, 2B: contaminat și 2C: cu scurgeri intestinale), (3) POAW cu fixare dezvoltată (abdomen înghețat) (3A: abdomen înghețat curat, 3B: abdomen înghețat contaminat) și (4) POAW cu abdomen înghețat stabilit și fistulă enteroatmosferică .

Pacientul nostru s-a prezentat la noi cu fixare în dezvoltare, plagă dehisă contaminată (clasa 2B). Aceste cazuri sunt cel mai bine tratate ca abdomen deschis, pentru a preveni sindromul de compartiment abdominal și pentru a controla inflamația locală pe termen scurt, ceea ce duce la scăderea incidenței abdomenului înghețat și a necesității unui management planificat al herniei pe termen lung .

Îmbunătățirea condițiilor locale ale plăgii permite o încercare de închidere definitivă a straturilor musculo-fasciale, dar într-un interval de timp foarte limitat de 2-3 săptămâni, de preferință în timpul aceleiași spitalizări . Prelungirea managementului expectativ (>3 săptămâni) din cauza îmbunătățirii inadecvate duce la crearea unui „abdomen înghețat”, reparația planificată a herniei incizionale fiind singura alternativă realistă de tratament .

Alegerea noastră de închidere VAC a oferit o îmbunătățire a condițiilor locale ale plăgii și a stării generale a pacientului, dar a prelungit perioada totală de așteptare la 12 săptămâni de la identificarea POAW, rezultând o POW de clasă 3AA cu o fixare crescută a intestinului și o pierdere de domeniu din cauza lateralizării fasciale suplimentare, ceea ce face ca reparația fără tensiune să fie mai dificilă .

Episoadele recurente de obstrucție a intestinului subțire au determinat intervenția noastră operatorie mai devreme decât era programat, deoarece „peritonita obliterantă” în cazurile de „abdomen înghețat” are nevoie de cel puțin 4 luni pentru a ceda și a permite o laparotomie și o adezioliză sigure .

Obiectivul principal în timpul managementului chirurgical al „abdomenului înghețat” este de a aborda cavitatea peritoneală prin incizii plasate lateral, departe de țesutul de granulație pentru a preveni traumatizarea intestinului și contaminarea câmpului chirurgical, ceea ce pune în pericol utilizarea plaselor . Mai mult, în cazurile mai elaborate de fistule enteroatmosferice, în care rezecția intestinală este practic inevitabilă, gradul de rezecție trebuie menținut la minimum pentru a evita posibilitatea apariției sindromului de intestin scurt .

Demetriades a raportat o abordare a cavității abdominale prin incizii verticale lungi situate la 8-10 cm lateral față de rana abdominală deschisă și mobilizarea anselor intestinale aderente sub vizibilitate directă din lateral spre linia mediană. Defectul a fost acoperit cu o plasă Marlex din polipropilenă cristalină și polietilenă de înaltă densitate, iar pielea și țesutul subcutanat au fost închise peste plasă .

Sriussadaporn et al. au descris intrarea în abdomen cu o incizie în jurul țesutului de granulație al cicatricei. După excizia ansei enterice implicate și anastomoza enteroenterică, defectul abdominal a fost închis cu o plasă sterilă absorbabilă construită din filamente nevopsite preparate dintr-un homopolimer de acid glicolic. Materialul, care este inert, necolagen și neantigen, a fost acoperit ulterior cu lambouri cutanate abdominale anterioare bilaterale bipediculate .

Marinis et al. și-au raportat experiența cu mai multe cazuri de „abdomen înghețat” cu fistule enterocutanate și au propus o intervenție relativ precoce, bazată pe un abord chirurgical lateral prin circumferința POAW. Pentru a demonta fistula, s-a efectuat o enterectomie a ansei enterice asociate, iar defectul abdominal a fost închis cu o plasă absorbabilă. Plaga chirurgicală a fost fie lăsată deschisă pentru a se granula, fie s-a aplicat un dispozitiv VAC .

Tehnica „Coliseum” reprezintă o alternativă inovatoare la explorarea abdominală, pentru cazurile de abdomen înghețat „malign” datorate carcinomatozei peritoneale . Prin ridicarea marginilor plăgii chirurgicale în sus și suspendarea lor sub tracțiune cu ajutorul unor fire de la un cadru poziționat orizontal deasupra abdomenului, se creează un spațiu mare în continuitate cu cavitatea abdominală (expansiune peritoneală), optimizând expunerea organelor intraabdominale pentru administrarea chimioterapiei intraperitoneale hipertermice .

La pacientul nostru, această manevră a facilitat abordarea cavității peritoneale nu direct prin POAW, ci mai degrabă cu incizii plasate lateral, departe de suprafața de granulație. Mai mult, tracțiunea constantă pe marginile inciziei abdominale a ridicat straturile peretelui abdominal și a facilitat disecția precisă a acestora, prevenind, de asemenea, lezarea operatorie a inervației și alimentării cu sânge a mușchilor, un pas crucial în posibilitatea aplicării ulterioare a „tehnicii de separare a componentelor” .

Suspendarea firelor asigură o expunere largă a cavității peritoneale, izolând simultan partea de perete abdominal și conținutul (ansele intestinale) implicate în „abdomenul înghețat”. În plus, acest tip de disecție largă a componentelor peretelui abdominal a facilitat plasarea ochiurilor de plasă după rezecția intestinală și anastomoză.

.