Malaria cerebrală

Malaria cerebrală este cea mai frecventă complicație și cauză de deces în cazul infecției severe cu P. falciparum. În malaria falciparum, 10% din totalul internărilor și 80% din decese sunt datorate afectării SNC. Pe de altă parte, manifestările SNC sunt destul de frecvente în malarie și s-ar putea datora nu numai infecției severe cu P. falciparum, ci și febrei de grad înalt și medicamentelor antimalarice. Prin urmare, este extrem de important să se facă diferența între acestea, astfel încât să se evite anxietatea inutilă și tratamentul necorespunzător.

Manifestările disfuncției cerebrale includ orice grad de alterare a stării de conștiență, delir, semne neurologice anormale și convulsii focale și generalizate. În cazul malariei severe cu P. falciparum, disfuncția neurologică se poate manifesta brusc în urma unei convulsii generalizate sau treptat, pe o perioadă de câteva ore.

Cauzele manifestărilor neurologice în malarie:

• Febra de grad înalt poate produce singură tulburări de conștiență, convulsii febrile (la copii) și psihoză. Aceste manifestări cedează odată cu scăderea temperaturii corporale. Astfel de cazuri și pacienții cu conștiență neafectată după convulsii tind să aibă un prognostic bun.
• Medicamentele antimalarice precum clorochina, chinina, meflochina și halofantrina pot, de asemenea, să provoace alterarea comportamentului, convulsii, halucinații și chiar psihoză. Absența febrei de grad înalt și a parazitemiei falcipariene poate sugera o astfel de posibilitate.
• Hipoglicemia, fie din cauza malariei severe, fie din cauza unor medicamente precum chinina, poate prezenta, de asemenea, manifestări similare. Hipoglicemia este mai frecventă în timpul sarcinii. Poate fi util să se ia în considerare această posibilitate în TOATE cazurile și să se administreze 25-50% dextroză intravenos.
• Hiponatremia, cel mai adesea la vârstnici și cauzată de vărsături repetate, este o altă cauză importantă pentru manifestările neurologice.
• Anemia severă și hipoxemia pot provoca, de asemenea, disfuncții cerebrale, în special la copii.
• Ar putea exista și alte cauze pentru disfuncții neurologice la pacienții cu malarie, cum ar fi boli vasculare, alte infecții și boli neurologice. Deficitele neurologice focale, rigiditatea gâtului, fotofobia, papiloedemul și sechelele neurologice sunt foarte rare în malaria falciparum și un astfel de tablou ar sugera, prin urmare, aceste alte posibilități.

A fost recomandată o definiție strictă a malariei cerebrale de dragul clarității și aceasta necesită prezența unei comă nearmonioasă, excluderea altor encefalopatii și confirmarea infecției cu P. falciparum. Aceasta necesită prezența parazitemiei cu P. falciparum și ca pacientul să fie irezistibil, cu un scor de 9 sau mai mic pe scara de comă Glasgow, iar alte cauze (de exemplu, hipoglicemie, meningită bacteriană și encefalită virală) să fie excluse. Pentru a distinge malaria cerebrală de coma postictală tranzitorie, inconștiența trebuie să persiste timp de cel puțin 30 de minute după o convulsie. Cu cât coma este mai profundă, cu atât mai rău este prognosticul. Dacă este necesar, trebuie efectuată o puncție lombară pentru a exclude meningita bacteriană. Cu toate acestea, toți pacienții cu malarie P. falciparum cu manifestări neurologice de orice grad trebuie tratați ca fiind cazuri de malarie cerebrală.

Pathophysiology: Malaria cerebrală este cea mai importantă complicație a malariei falciparum. Cu toate acestea, fiziopatologia sa nu este complet înțeleasă. Defectul de bază care stă la baza pare a fi obturarea micocirculației cerebrale de către globulele roșii parazite. Aceste celule dezvoltă noduli pe suprafața lor și dezvoltă proprietăți citoaderente crescute, în urma cărora au tendința de a adera la endoteliul capilarelor și venulelor. Acest lucru duce la sechestrarea paraziților în aceste vase de sânge mai profunde. De asemenea, rostuirea eritrocitelor parazite și neparazite și scăderea deformabilității eritrocitelor infectate sporesc și mai mult gradul de colmatare a microcirculației. S-a observat că adezivitatea este mai mare în cazul paraziților maturi. Obstrucția microcirculației cerebrale duce la hipoxie și la creșterea producției de lactat datorită glicolizei anaerobe. Glicoliza parazitară poate contribui, de asemenea, la producția de lactat. La pacienții cu malarie cerebrală, nivelurile de lactat C.S.F. sunt ridicate și semnificativ mai mari în cazurile fatale decât la supraviețuitori. Eritrocitele aderente pot, de asemenea, să interfereze cu schimbul de gaze și de substrat în tot creierul. Cu toate acestea, obstrucția completă a fluxului sanguin este puțin probabilă, deoarece supraviețuitorii prezintă rareori un deficit neurologic permanent.

Se constată că permeabilitatea vasculară este ușor crescută, cu toate acestea, nu au fost găsite dovezi certe de edem cerebral la studiile imagistice. 80% dintre copiii cu malarie cerebrală au ICT crescut, datorită creșterii volumului sanguin cerebral și a biomasei, mai degrabă decât creșterii permeabilității. Mecanismul de comă nu este clar cunoscut. A fost pusă pe seama glicolizei anaerobe cerebrale crescute, a interferenței cu neurotransmisia de către paraziții sechestrați și foarte activi metabolic. Citokinele induc sinteza de oxid nitric în leucocite, celule musculare netede, microglia și endoteliu, iar NO este un inhibitor puternic al neurotransmisiei.

Vezi Patologie

Semne neurologice în malaria cerebrală:

Conform definiției, pacientul trebuie să aibă o comă nearmonioasă, care nu răspunde la stimuli nocivi, cu o scală de comă Glasgow de <7/15. Se poate observa o ușoară rigiditate a gâtului, însă rigiditatea gâtului și fotofobia și semnele de tensiune intracraniană crescută sunt absente. Hemoragiile retiniene apar în aproximativ 15% din cazuri, exudatele sunt rare. Pupilele sunt normale. Papiloedemul este rar și ar trebui să sugereze alte posibilități. Se observă o varietate de anomalii tranzitorii ale mișcărilor oculare, în special privirea disconjugată. Închiderea fixă a maxilarului și scrâșnirea dinților (bruxism) sunt frecvente. Se poate produce bosumflare sau un reflex de bosumflare poate fi elizibil, dar alte reflexe primitive sunt de obicei absente. Reflexele corneene sunt păstrate, cu excepția cazului de comă profundă. Pot apărea anomalii motorii precum rigiditate decerebrată, rigiditate decorticată și opistotonus. Sacadările profunde și reflexele plantare sunt variabile. Reflexele abdominale și cremasterice nu sunt elizibile. Aceste semne ajută la diferențierea de tulburările de comportament datorate febrei de alte cauze.

Acești pacienți pot avea, de asemenea, anemie, icter și hepatosplenomegalie.

Investigații: Puncția lombară și analiza LCR poate fi necesară în toate cazurile îndoielnice și pentru a exclude meningita asociată. În cazul malariei, presiunea LCR este normală până la crescută, lichidul este limpede și WBC-urile sunt mai puține de 10/µl; nivelul proteinelor și al acidului lactic sunt crescute.

EEG poate arăta anomalii nespecifice. Tomografia computerizată a creierului este de obicei normală.

Retinopatia malarică:

Un studiu autopsic prospectiv de amploare asupra copiilor care au murit cu malarie cerebrală în Malawi a constatat că retinopatia malarică a fost mai bună decât orice altă caracteristică clinică sau de laborator pentru a distinge coma malariană de cea non-malariană. Retinopatia malarică este formată din patru componente principale: albirea retinei, modificări ale vaselor, hemoragii retiniene și papilledem. Primele două dintre aceste anomalii sunt specifice malariei și nu sunt observate în alte afecțiuni oculare sau sistemice.

Vezi Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Retinopatia malarică: A Newly Established Diagnostic Sign in Severe Malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Text integral disponibil la http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Un caz de albire severă a retinei a fost de asemenea raportat la un adult cu malarie cerebrală.

Vezi Maude RJ, Hassan MU, Hassan MU, Beare NAV. Albire severă a retinei la un adult cu malarie cerebrală. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2009;80(6):881. Disponibil la http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Malaria cerebrală la copii

Management:

1. Îngrijirea medicală: Asistența medicală meticuloasă este cel mai important aspect al managementului la acești pacienți.

• Menținerea căilor respiratorii libere. În cazurile de comă prelungită și profundă, poate fi indicată intubația endotraheală.
• Întoarceți pacientul la fiecare două ore.
• Evitați paturile murdare și umede.
• Pacienții comatoși trebuie plasați în poziție semirecordată pentru a reduce riscul de aspirație.
• Nu trebuie să se facă aspirație nazogastrică pentru a preveni pneumonia prin aspirație.
• Mențineți o evidență strictă a aportului/ieșirii. Observați dacă urina este foarte colorată sau neagră.
• Supravegheați semnele vitale la fiecare 4-6 ore.
• De asemenea, trebuie observate modificările nivelului de senzorialitate, apariția convulsiilor.
• Dacă temperatura este peste 390 C, trebuie să se facă tamponări cu burete călduț și ventilație.
• Concentrația de sodiu seric, tensiunea arterială de dioxid de carbon, glicemia și concentrația de lactat arterial trebuie monitorizate frecvent.

2. Se poate introduce un cateter uretral pentru monitorizarea debitului de urină.

3. Convulsiile trebuie tratate prompt cu anticonvulsivante, dar utilizarea lor profilactică este încă în discuție. Diazepamul prin injectare intravenoasă lentă, (0,15 mg/kg, maximum 10 mg), sau intrarectală (0,5-1,0 mg/kg), sau paraldehida intramusculară sunt medicamentele de elecție.

4. Nu administrați următoarele: Corticosteroizi; alte medicamente antiinflamatorii; medicamente antiedematoase precum manitol, uree, zahăr invertit; dextran cu greutate moleculară mică; adrenalină; heparină; pentoxifilină; oxigen hiperbaric; ciclosporină etc. Eficacitatea manitolului hipertonic în tratamentul edemului cerebral nu este dovedită. Terapia cu anticorpi monoclonali împotriva TNF-a scurtează durata febrei, dar nu are impact asupra mortalității la pacienții cu malarie severă și complicată și poate crește morbiditatea din cauza sechelelor neurologice. Deși corticosteroizii au fost utilizați în trecut pentru a trata pacienții cu malarie cerebrală, un studiu controlat a arătat că aceștia sunt dăunători. Cei care au primit dexametazonă au avut o durată mai lungă a comei și un rezultat mai rău decât pacienții care au primit doar chimioterapie antimalarie. Rezultatele studiilor cu antipiretice, pentoxifilină, ser hiperimunitar și chelatori de fier (deferoxamină) nu au arătat nici un efect asupra rezultatului.

5. Tratamentul antimalaric: Chinina parenterală a fost în mod tradițional tratamentul de elecție pentru malaria cerebrală. Derivații de artemisinină s-au dovedit a fi la fel de eficace, dacă nu chiar mai eficace, în tratarea malariei cerebrale. (Pentru detalii, vezi Tratamentul malariei severe cu P. falciparum)

Prognostic: Malaria cerebrală are o mortalitate de aproximativ 20% la adulți și 15% la copii. Deficitele reziduale sunt neobișnuite la adulți (<3%). Aproximativ 10% dintre copii (în special cei cu hipoglicemie recurentă, anemie severă, convulsii repetate și comă profundă), care supraviețuiesc malariei cerebrale pot avea deficite neurologice persistente.

Disfuncție cerebeloasă: Rareori, cazurile de malarie falciparum pot prezenta ataxie cerebeloasă cu tulburări de conștiență neafectată. Aceasta poate apărea chiar și la 3-4 săptămâni după un atac de malarie falciparum. Se recuperează complet în 1-2 săptămâni.

Psihoză malariană: Ocazional, pacienții cu malarie pot prezenta un sindrom organic cerebral. Mai des se poate dezvolta din cauza unor medicamente precum clorochina și meflochina. Se poate dezvolta, de asemenea, în timpul convalescenței după atacuri de malarie altfel necomplicate. Malaria poate, de asemenea, să exacerbeze o boală psihiatrică preexistentă. Pacienții se pot manifesta cu depresie, paranoia, iluzii și schimbări de personalitate. Cele mai multe dintre acestea sunt autolimitate și se ameliorează în câteva zile.

Într-un studiu de 118 cazuri de malarie în Mangalore, Nagesh Pai, Satish Rao și B.S. Kakkilaya au găsit manifestări psihiatrice variate. Cei mai mulți dintre acești pacienți erau deja sub tratament antipaludic în momentul trimiterii la serviciul de psihiatrie (date nepublicate).

.

.

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Revizuire clinică: Severe malaria Critical Care 2003;7:315-323 Disponibil la http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guidelines for the treatment of malaria. Organizația Mondială a Sănătății. Geneva, 2006. pp 41-61. Disponibil la http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf

.