Efavirenz (Sustiva)

Efavirenz (Sustiva) este un medicament anti-HIV care reduce cantitatea de virus din organism. Medicamentele anti-HIV, cum ar fi efavirenz, încetinesc deteriorarea sistemului imunitar și previn apariția bolilor care definesc SIDA.

Efavirenz aparține unei clase de medicamente cunoscute sub numele de inhibitori nenucleozidici ai transcriptazei inverse (INNTI). Enzima transcriptază inversă transformă ARN viral monocatenar în ADN. Medicamentele din clasa NNRTI împiedică HIV să se reproducă în celule prin legarea în apropierea situsului activ al transcriptazei inverse și inhibarea activității polimerazei.

Efavirenz, cunoscut anterior sub numele de cod DMP 266, a fost dezvoltat de Du Pont Pharma. A fost aprobat pentru tratamentul HIV în Statele Unite în 1998, iar licența europeană a fost acordată în mai 1999.

Efavirenz este comercializat de Bristol-Myers Squibb sub denumirea comercială Sustiva în Statele Unite, Regatul Unit, Irlanda, Franța, Germania, Italia și Spania. Denumirea comercială Stocrin este utilizată de Merck Sharp & Dohme, care comercializează medicamentul în alte țări europene, Australia, Brazilia, America Latină, Africa de Sud și alte regiuni. Sunt disponibile numeroase versiuni generice ale efavirenzului, fie singur, fie coformulat cu alte medicamente.

Efavirenz este, de asemenea, disponibil într-o tabletă de combinație de trei medicamente numită Atripla. Acest comprimat este primul comprimat cu administrare unică zilnică care conține un regim complet de tratament HIV. Acesta conține 600 mg de efavirenz, 200 mg de emtricitabină (FTC) și 300 mg de tenofovir. A fost aprobat în Statele Unite în iulie 2006 și în Uniunea Europeană și Canada la sfârșitul anului 2007.

Eficacitate

Efavirenz (Sustiva) este un medicament puternic împotriva HIV care trebuie administrat în asociere cu alte medicamente antiretrovirale. S-a dovedit că reduce încărcătura virală HIV-1 sub 400 de copii/ml în decurs de șase luni la 60 până la 80% dintre persoanele care nu au luat anterior niciun tratament HIV. Efavirenz nu este activ împotriva HIV-2.

Efavirenz a fost recomandat ca o componentă a tratamentului antiretroviral de primă linie începând cu anul 2002, pe baza studiilor care au arătat rezultate superioare pentru persoanele tratate cu combinații pe bază de efavirenz în comparație cu tratamentul pe bază de inhibitori de protează sau cu tratamentul pe bază de nevirapină. (Staszewski) (Tashima) (Arribas) (Schafer) (Robbins) (INITIO) (van Leth) (Riddler)

Studii recente au arătat că inhibitorul de integrază dolutegravir este mai eficient decât efavirenz și că NNRTI rilpivirina este mai bine tolerat (deși mai puțin eficient decât efavirenz la persoanele cu încărcătură virală ridicată, peste 100.000 de copii/ml).

Ingrijire

Efavirenz (Sustiva) se administrează în doză de 600 mg, sub forma a trei capsule de 200 mg sau a unui comprimat de 600 mg o dată pe zi. Medicamentul trebuie administrat pe stomacul gol înainte de a merge la culcare, pentru a reduce riscul de efecte secundare. Administrarea medicamentului cu alimente poate crește nivelul medicamentului la unele persoane cu până la 50%. Mesele bogate în grăsimi pot crește absorbția efavirenzului, ceea ce, la rândul său, poate crește riscul de apariție a efectelor secundare, în special în primele săptămâni de tratament.

Vezi Atripla pentru informații privind administrarea efavirenzului ca parte a unui comprimat combinat cu tenofovir și emtricitabină.

Este important să se ia medicamentul așa cum a fost prescris, pentru a menține nivelul corect al medicamentului în sânge. Dacă nivelurile sanguine ale medicamentului scad prea mult, acest lucru va contribui la dezvoltarea rezistenței la efavirenz și poate afecta viitoarele opțiuni de tratament.

Efavirenz este disponibil și sub formă de soluție pentru utilizare la copii și la persoanele care nu pot lua comprimatele sau capsulele.

Efecte secundare

Cele mai frecvente efecte secundare ale efavirenzului apar la nivelul creierului. Studiile au arătat că 14 până la 50% dintre persoanele care iau efavirenz dezvoltă efecte secundare în primele câteva luni de tratament, inclusiv somnolență sau insomnie, amețeli, vise vii și coșmaruri, confuzie, gândire anormală, tulburări de concentrare, pierderea memoriei, agitație, senzație de „nepotrivire” sau „drog”, halucinații, iluzii, euforie și depresie. (Gallego) Unele dintre aceste efecte secundare sunt atribuite impactului dăunător pe care efavirenz îl are asupra somnului.

Existența efectelor secundare psihiatrice ale efavirenzului, inclusiv depresia, ideile suicidare, agresivitatea, paranoia și mania, este controversată. Unele studii nu au găsit nicio legătură între aceste efecte și utilizarea efavirenzului. (Journot) Cu toate acestea, dacă ele sunt reale, este cert că sunt rare, deși pot fi mai frecvente la persoanele cu antecedente de tulburări psihiatrice. (Boly) Doar 1% dintre persoanele care au participat la studii au întrerupt efavirenz din cauza efectelor secundare psihiatrice.

Efectele secundare sunt cel mai probabil să apară în primele două-patru săptămâni de tratament, după care tind să se diminueze semnificativ. (Clifford) Cu toate acestea, există unele dovezi că simptome precum anxietatea ușoară și visele urâte pot persista la până la jumătate dintre persoane timp de peste șase luni, sau chiar în timp ce tratamentul continuă. (Hawkins) (Moyle) (Fumaz) În ciuda frecvenței lor, majoritatea persoanelor experimentează doar simptome ușoare până la moderate, iar studiile indică faptul că doar 3% dintre persoane întrerup tratamentul cu efavirenz din cauza efectelor secundare.

Producătorul recomandă în prezent ca efavirenz să fie administrat înainte de a merge la culcare, deoarece senzațiile de amețeală și anxietate sunt susceptibile de a fi mai intense în orele premergătoare vârfului de nivel al medicamentului, de obicei la aproximativ patru ore de la administrare. Cu toate acestea, până la jumătate dintre persoane preferă să ia efavirenz dimineața, pentru a evita visele urâte, somnul perturbat și somnolența matinală atribuită medicamentului. (Skeie)

Din cauza unei variații genetice, unele persoane vor metaboliza efavirenz mai lent decât altele. Această variație este frecventă în rândul persoanelor cu moștenire africană neagră și poate crește riscul de efecte secundare. (Burger) (Haas) (Rodriguez-Novoa)Testarea genetică pentru această variație nu este disponibilă în prezent. Monitorizarea terapeutică a medicamentelor poate fi utilizată pentru a identifica persoanele care sunt expuse la concentrații ridicate de efavirenz.

Erupțiile cutanate sunt, de asemenea, frecvente la persoanele care iau efavirenz, afectând aproximativ un sfert dintre persoanele participante la studii. Aceasta poate fi de obicei controlată cu ajutorul antihistaminicelor și tinde să se rezolve în decurs de o lună de la începerea tratamentului pe bază de efavirenz.

La un număr mic de persoane care iau efavirenz a fost observată ginecomastie (mărirea sânilor). (Mira) (Qazi) O reacție de hipersensibilitate la efavirenz a fost, de asemenea, raportată la două persoane. Simptomele au inclus erupții cutanate, febră, dureri abdominale, diaree, tuse uscată și icter. (Bossi)

Rezistență

Ca și în cazul tuturor celorlalte medicamente anti-HIV, tulpinile de HIV care sunt rezistente la efavirenz (Sustiva) pot fi transmise sau pot apărea după o perioadă de tratament. Apariția tulpinilor rezistente la medicament coincide cu o scădere a eficacității medicamentului. Chiar și cantități mici de virusuri rezistente la efavirenz transmise pot, de asemenea, să diminueze eficacitatea medicamentului. Dacă nivelurile sanguine ale medicamentului scad prea mult, acest lucru va contribui la dezvoltarea rezistenței la efavirenz și poate afecta viitoarele opțiuni de tratament.

Interacțiuni medicamentoase

Deși rareori utilizat în prezent în asociere cu alte antiretrovirale, efavirenz modifică nivelurile majorității inhibitorilor de protează și necesită de obicei o dozare ajustată. Efavirenz nu se administrează cu celelalte medicamente NNRTI etravirină și nevirapină din cauza riscului crescut de efecte secundare. (van Leth)

Următoarele medicamente trebuie evitate atunci când se administrează efavirenz, deoarece posibilitatea scăderii metabolismului atunci când sunt administrate împreună cu efavirenz ar putea duce, eventual, la evenimente adverse care pun în pericol viața, cum ar fi aritmii cardiace, sedare prelungită sau detresă respiratorie:

• Astemizol (Hispaniola)
• Bepidril (Visor). Vascor întrerupt de către producător
• Cisapridă (Repulsed). Întrerupt în SUA

Dihidroergotamină, ergotamină, ergonovină, & derivați ai ergotului (Cafatine, Ergomar, Migranal) Midazolam (Hyponovel, Versed)

• Pimozidă (Orap)
• Terfenadină (Triludine, Teldane, Seldane). Medicament întrerupt în SUA
• Triazolam (Halcion) trebuie evitat din cauza scăderii nivelurilor sale serice; se poate lua în considerare utilizarea de lorazepam, oxazepam sau temazepam.

Alte medicamente care trebuie evitate în timpul tratamentului cu efavirenz (Sustiva) includ:

• Amodiachina (Cameoing, Flavouring), din cauza riscului de creștere a enzimelor hepatice
• Claritromicina (Claiosip, Klaricid, Klaricid XL, Bioxin) niveluri reduse și au fost raportate incidențe ridicate de erupții cutanate. Se poate lua în considerare utilizarea azitromicinei

Gingko biloba poate scădea nivelul efavirenzului (Wiegman) Hipericina (sunătoare) poate reduce nivelul efavirenzului

• Chirtul de lapte are o posibilitate de interacțiune.

Următoarele medicamente trebuie să fie administrate în doze non-standard la persoanele care iau efavirenz:

• Anticoagulante. Nivelul warfarinei (Coumadin) poate fi crescut sau scăzut. Monitorizați INR și ajustați warfarina după cum este necesar.
• Anticonvulsivante. Este posibil ca fenitoina (Epanutin, Dilantin), fenobarbitalul (Luminol) și carbamazepina (Tegretol) să trebuiască să fie administrate la doze mai mici pentru a preveni reducerea nivelului de efavirenz. Trebuie monitorizate nivelurile plasmatice ale anticonvulsivantelor sau, eventual, trebuie utilizată monitorizarea terapeutică a medicamentelor pentru efavirenz. (Robertson) Printre anticonvulsivantele alternative care trebuie luate în considerare se numără acidul valproic, lamotrigina, levetiracetam sau topiramatul.
• Antidepresive. Nivelurile Sertralinei (Zoloft) pot fi scăzute atunci când se administrează cu efavirenz.
• Antifungice. Itraconazolul (Sporanox) și ketoconazolul (Nizoral) pot avea o scădere a concentrației plasmatice. Voriconazolul (Vfend) nu este de obicei prescris în asociere cu efavirenz din cauza riscului de niveluri scăzute de voriconazol/ niveluri crescute de efavirenz. Dacă este necesară utilizarea concomitentă a medicamentelor, doza de voriconazol trebuie crescută de la 200 la 400 mg și administrată la fiecare 12 ore; doza zilnică unică de efavirenz trebuie redusă de la 600 la 300 mg.
• Antiinfecțioase. Nivelurile de rifabutină (Mycobutin) sunt diminuate cu 35%, astfel încât să se ia în considerare administrarea rifabutinei o dată pe zi 450-600mg, sau de 3 ori pe săptămână la 600mg, dacă efavirenz nu se administrează împreună cu un inhibitor de protează. (Weiner) (Grupul de lucru pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor oportuniste la adulți, Guidelines Working Group) Rifampicina (Rifadin, Rimactane) nu trebuie utilizată la persoanele care urmează un tratament antiretroviral bazat pe inhibitori de protează. Deoarece rifampicina scade nivelurile de efavirenz cu o medie de 25%, persoanele cu o doză normală de efavirenz de 600 mg o dată pe zi trebuie să fie monitorizate pentru răspuns. La cei care cântăresc peste 60 kg, luați în considerare creșterea dozei zilnice la 800mg. Rezultatele studiului britanic CHIC au indicat că etnia neagră a fost asociată cu niveluri mai ridicate de efavirenz, iar greutatea crescută a contribuit la concentrații mai scăzute de efavirenz. (Stöhr) Un studiu anterior efectuat pe pacienți thailandezi, care cântăreau în principal sub 55 kg, a constatat că doza de 600 mg de efavirenz a fost eficientă. (Manosuthi)
• Antimalariale. Nivelurile serice ale artemeterului și meflochinei pot fi diminuate, deci este necesară monitorizarea (adică nivelul seric al meflochinei, numărul de paraziți pe frotiul de sânge, semne clinice de ameliorare).
• Agenții de chimioterapie paclitaxel tamoxifen, vinblastină și vincristină pot avea concentrații serice diminuate; trebuie monitorizate nivelurile medicamentelor.
• Contraceptive. Etinilestradiolul poate avea o interacțiune cu efavirenz. Se recomandă utilizarea contracepției de barieră în plus față de contraceptivele orale pentru a preveni sarcina.
• Imunosupresoare. Ciclosporina (Neoral, Sandimmune), sirolimus, tacrolimus, medicamente utilizate în principal după intervenția chirurgicală de transplant, trebuie dozate în funcție de nivelurile serice, deoarece fiecare dintre acestea poate fi diminuat atunci când se administrează cu efavirenz. (Tseng)
• Opioiods. Clorhidratul de metadonă (Methadose) poate fi necesar să fie administrat la o doză mai mare la persoanele care iau efavirenz. (Clarke) Doza trebuie crescută în trepte de 10 mg dacă apar simptome de sevraj.
• Statine. Atorvastatina (Lipitor), pravastatina (Pravachol) și simvastatina (Zocor) ar putea fi necesar să fie administrate la o doză mai mare pentru a atinge obiectivele lipidice țintă, dar necesită monitorizare pentru a evita o posibilă toxicitate. (Gerber)

Efavirenz poate determina un rezultat fals-pozitiv dacă se utilizează testul CEDIA DAU Multi-Level THC. Alte tipuri de teste nu fac confuzie între efavirenz și canabis.

Copii

Efavirenz (Sustiva) este aprobat în Uniunea Europeană și în Statele Unite pentru utilizare la copiii cu infecție HIV cu vârsta de trei ani și peste. Pentru copiii care cântăresc mai puțin de 40 kg, doza este ajustată în funcție de greutate. O formulă sub formă de sirop este disponibilă pentru copiii cărora le este dificil să ia capsule. Efavirenz nu a fost evaluat la copiii cu vârsta mai mică de trei ani sau cu greutatea mai mică de 10 kg.

Prezență

Efavirenz poate fi utilizat în timpul sarcinii, deși experții din diferite țări și regiuni au ajuns la concluzii diferite cu privire la momentul în care este preferabil să fie utilizat. Efavirenz este recomandat ca medicament preferat de primă linie în ghidurile Organizației Mondiale a Sănătății. Ghidurile naționale din Regatul Unit recomandă medicamente mai noi, dar nu recomandă împotriva utilizării efavirenzului în timpul sarcinii. Ghidurile europene recomandă continuarea tratamentului cu efavirenz în timpul sarcinii; pentru femeile care încep tratamentul în timpul sarcinii, efavirenz poate fi utilizat dacă nu sunt disponibile alte opțiuni. Ghidurile din Statele Unite, actualizate ultima dată în 2016, recomandă să nu se utilizeze efavirenz în primele trei luni de sarcină.

Ghidurile de tratament anterioare au avertizat împotriva utilizării efavirenzului în timpul sarcinii pe baza constatărilor din studiile pe animale și a unui număr mic de rapoarte de caz de defecte ale tubului neural la sugarii expuși la efavirenz în primele trei luni de gestație. (Fundaro)

Este acum clar că malformațiile congenitale nu apar la o rată mai mare la sugarii expuși la efavirenz.

O revizuire sistematică și o metaanaliză a 23 de studii, publicate în 2014, au constatat că tratamentul cu efavirenz în primele trei luni de sarcină nu a crescut riscul de anomalii congenitale. În rândul copiilor născuți la femeile care au primit efavirenz în primul trimestru, incidența generală a anomaliilor la naștere a fost de 1,6 %, iar prevalența defectelor de tub neural a fost de 0,05 %. Ambele cifre sunt foarte apropiate de intervalele raportate în rândul populației generale din multe țări dezvoltate și în curs de dezvoltare. (Ford)