Efavirentsi (Sustiva)

Efavirentsi (Sustiva) on HIV-lääke, joka vähentää viruksen määrää elimistössä. Efavirentsin kaltaiset HIV-lääkkeet hidastavat immuunijärjestelmän vaurioita ja ehkäisevät aidsia määrittävien sairauksien ilmaantumista.

Efavirentsi kuuluu lääkeryhmään, joka tunnetaan nimellä ei-nukleosidiset käänteistranskriptaasin estäjät (NNRTI). Käänteinen transkriptaasi -entsyymi muuntaa yksijuosteista viruksen RNA:ta DNA:ksi. NNRTI-luokkaan kuuluvat lääkkeet estävät HIV:tä lisääntymästä soluissa sitoutumalla lähelle käänteistranskriptaasin aktiivista aluetta ja estämällä polymeraasin toimintaa.

Efavirentsin, joka tunnettiin aiemmin koodinimellä DMP 266, kehitti Du Pont Pharma. Se hyväksyttiin HIV:n hoitoon Yhdysvalloissa vuonna 1998, ja eurooppalainen myyntilupa myönnettiin toukokuussa 1999.

Efavirentsia markkinoi Bristol-Myers Squibb kauppanimellä Sustiva Yhdysvalloissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Irlannissa, Ranskassa, Saksassa, Italiassa ja Espanjassa. Kauppanimeä Stocrin käyttää Merck Sharp & Dohme, joka markkinoi lääkettä muissa Euroopan maissa, Australiassa, Brasiliassa, Latinalaisessa Amerikassa, Etelä-Afrikassa ja muilla alueilla. Efavirentsistä on saatavilla lukuisia geneerisiä versioita joko yksinään tai yhdessä muiden lääkkeiden kanssa.

Efavirentsia on saatavana myös Atripla-nimisenä kolmen lääkkeen yhdistelmätablettina. Tämä tabletti on ensimmäinen kerran päivässä otettava tabletti, joka sisältää täydellisen HIV-hoito-ohjelman. Se sisältää 600 mg efavirentsia, 200 mg emtrisitabiinia (FTC) ja 300 mg tenofoviiriä. Se hyväksyttiin Yhdysvalloissa heinäkuussa 2006 ja Euroopan unionissa ja Kanadassa vuoden 2007 lopulla.

vaikuttavuus

Efavirentsi (Sustiva) on voimakas HIV-lääke, jota on käytettävä yhdessä muiden antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa. Sen on osoitettu vähentävän HIV-1-viruskuormaa alle 400 kopioon/ml kuuden kuukauden kuluessa 60-80 prosentilla ihmisistä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet mitään HIV-hoitoa. Efavirentsi ei ole aktiivinen HIV-2:ta vastaan.

Efavirentsia on suositeltu osaksi ensilinjan antiretroviraalista hoitoa vuodesta 2002 lähtien niiden tutkimusten perusteella, jotka ovat osoittaneet, että efavirentsiin perustuvilla yhdistelmillä hoidettujen henkilöiden hoitotulokset ovat paremmat kuin proteaasinestäjiin perustuvalla hoidolla tai nevirapiiniin perustuvalla hoidolla. (Staszewski) (Tashima) (Arribas) (Schafer) (Robbins) (INITIO) (van Leth) (Riddler)

Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että integraasinestäjä dolutegraviiri on tehokkaampi kuin efavirentsi ja että NNRTI rilpiviriini on paremmin siedetty (vaikkakin tehottomampi kuin efavirentsi henkilöillä, joilla on korkea viruskuormitus, yli 100 000 kopiota/ml).

Sen ottaminen

Efavirentsi (Sustiva) annostellaan 600 mg:n annoksena, joka otetaan kolmena 200 mg:n kapselina tai yhtenä 600 mg:n tablettina kerran päivässä. Lääke tulee ottaa tyhjään vatsaan ennen nukkumaanmenoa haittavaikutusten riskin vähentämiseksi. Lääkkeen ottaminen ruuan kanssa saattaa nostaa lääkepitoisuuksia joillakin ihmisillä jopa 50 %. Runsaasti rasvaa sisältävät ateriat voivat lisätä efavirentsin imeytymistä, mikä puolestaan voi lisätä haittavaikutusten riskiä erityisesti hoidon ensimmäisinä viikkoina.

Katso Atriplasta tietoja efavirentsin ottamisesta osana yhdistelmätabletteja tenofoviirin ja emtrisitabiinin kanssa.

>

Lääkeaineen ottaminen lääkemääräyksen mukaisena on tärkeätä oikean pitoisuuden pitämiseksi ylläpidettävissä veressä. Jos lääkkeen pitoisuudet veressä laskevat liian alhaisiksi, tämä edesauttaa resistenssin kehittymistä efavirentsille ja voi vaikuttaa tuleviin hoitovaihtoehtoihin.

Efavirentsia on saatavana myös liuoksena käytettäväksi lapsille ja henkilöille, jotka eivät pysty ottamaan tabletteja tai kapseleita.

Haittavaikutukset

Efavirentsin tavallisimmat haittavaikutukset ilmenevät aivoissa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 14-50 %:lle efavirentsia käyttävistä henkilöistä kehittyy ensimmäisten hoitokuukausien aikana haittavaikutuksia, kuten uneliaisuutta tai unettomuutta, huimausta, vilkkaita unia ja painajaisia, sekavuutta, epänormaalia ajattelua, keskittymiskyvyn heikkenemistä, muistin heikkenemistä, kiihtyneisyyttä, oloa, joka tuntuu ”poissaolevalta” tai ”pilvessä olevalta”, hallusinaatioita, harhaluuloja, euforiaa ja masennusta. (Gallego) Osa näistä haittavaikutuksista johtuu efavirentsin haitallisesta vaikutuksesta uneen.

Efavirentsin psykiatristen haittavaikutusten, kuten masennuksen, itsemurha-ajatusten, aggressiivisuuden, vainoharhaisuuden ja manian olemassaolo on kiistanalaista. Joissakin tutkimuksissa ei ole havaittu yhteyttä näiden vaikutusten ja efavirentsin käytön välillä. (Journot) Jos ne kuitenkin ovat todellisia, on varmaa, että ne ovat harvinaisia, vaikka ne saattavat olla yleisempiä henkilöillä, joilla on aiemmin ollut psykiatrisia häiriöitä. (Boly) Vain 1 % tutkimuksiin osallistuneista henkilöistä keskeytti efavirentsin käytön psykiatristen haittavaikutusten vuoksi.

Sivuvaikutuksia esiintyy todennäköisimmin ensimmäisten kahden-neljän hoitoviikon aikana, minkä jälkeen ne yleensä vähenevät selvästi. (Clifford) On kuitenkin jonkin verran näyttöä siitä, että oireet, kuten lievä ahdistuneisuus ja pahat unet, voivat jatkua jopa puolella ihmisistä yli kuusi kuukautta tai jopa hoidon jatkuessa. (Hawkins) (Moyle) (Fumaz) Niiden yleisyydestä huolimatta useimmat ihmiset kokevat vain lieviä tai kohtalaisia oireita, ja tutkimukset osoittavat, että vain 3 % ihmisistä lopettaa efavirentsin käytön haittavaikutusten vuoksi.

Valmistaja suosittelee tällä hetkellä, että efavirentsi otetaan ennen nukkumaanmenoa, koska huimauksen ja ahdistuneisuuden tunteet ovat luultavasti voimakkaimmillaan tuntien aikana, jotka edeltävät lääkeainepitoisuuden huipentumaa, joka on tavallisesti noin neljä tuntia annostelun jälkeen. Kuitenkin jopa puolet ihmisistä ottaa efavirentsin mieluummin aamulla välttääkseen huonoja unia, unihäiriöitä ja lääkkeestä johtuvaa aamu-uneliaisuutta. (Skeie)

Geneettisen variaation vuoksi efavirentsi metaboloituu joillakin ihmisillä hitaammin kuin toisilla. Tämä variaatio on yleinen henkilöillä, joilla on mustaa afrikkalaista perimää, ja se saattaa lisätä haittavaikutusten riskiä. (Burger) (Haas) (Rodriguez-Novoa)Geneettistä testausta tämän variaation varalta ei ole tällä hetkellä saatavilla. Terapeuttista lääkeseurantaa voidaan käyttää sellaisten henkilöiden tunnistamiseen, jotka altistuvat efavirentsin suurille pitoisuuksille.

Efavirentsia käyttävillä henkilöillä esiintyy myös usein ihottumaa, johon sairastuu noin neljännes tutkimuksiin osallistuneista henkilöistä. Sitä voidaan yleensä hallita antihistamiinien avulla, ja se häviää yleensä kuukauden kuluessa efavirentsipohjaisen hoidon aloittamisesta.

Gynekomastiaa (rintojen suurenemista) on havaittu pienellä määrällä efavirentsia käyttäviä henkilöitä. (Mira) (Qazi) Kahdella henkilöllä on myös raportoitu yliherkkyysreaktio efavirentsille. Oireita olivat ihottuma, kuume, vatsakipu, ripuli, kuiva yskä ja keltaisuus. (Bossi)

Resistenssi

Kuten kaikkien muidenkin HIV-lääkkeiden kohdalla, efavirentsille (Sustiva) resistentit HIV-kannat voivat tarttua tai ne voivat ilmaantua hoitojakson jälkeen. Lääkkeelle resistenttien kantojen ilmaantuminen osuu samaan aikaan lääkkeen tehon laskun kanssa. Pienetkin määrät tarttunutta efavirentsille resistenttiä virusta voivat myös heikentää lääkkeen tehoa. Jos lääkkeen pitoisuudet veressä laskevat liian alhaisiksi, tämä edesauttaa efavirentsiresistenssin kehittymistä ja voi vaikuttaa tuleviin hoitovaihtoehtoihin.

Lääkkeiden yhteisvaikutukset

Vaikkakin efavirentsia käytetään nykyään harvoin yhdessä muiden retroviruslääkkeiden kanssa, efavirentsi muuttaa useimpien proteaasi-inhibiittoreiden pitoisuuksia, ja se vaatii tavallisesti mukautettua annostelua. Efavirentsia ei anneta muiden NNRTI-lääkkeiden etraviriinin ja nevirapiinin kanssa kohonneen haittavaikutusriskin vuoksi. (van Leth)

Efavirentsin käytön yhteydessä on vältettävä seuraavia lääkkeitä, koska efavirentsin kanssa käytettynä aineenvaihdunnan vähenemisen mahdollisuus voi mahdollisesti johtaa hengenvaarallisiin haittavaikutuksiin, kuten sydämen rytmihäiriöihin, pitkittyneeseen sedaatioon tai hengitysvaikeuksiin:

• Astemitsoli (Hispaniola)
• Bepidril (Visor). Vascor lopetettu valmistajan toimesta
• Cisapridi (Repulsed). Lopetettu Yhdysvalloissa
• Dihydroergotamiini, ergotamiini, ergonoviini, & ergotjohdannaiset (Cafatine, Ergomar, Migranal)
• Midatsolaami (Hyponovel, Versed)
• Pimotsidi (Orap)
• Terfenadiini (Triludine, Teldane, Seldane). Lääkkeen käyttö lopetettu Yhdysvalloissa
• Triatsolaamia (Halcion) on vältettävä, koska sen seerumipitoisuus on alentunut; loratsepaamin, oksatsepaamin tai tematsepaamin käyttöä voidaan harkita.

Muita efavirentsin (Sustiva) käytön yhteydessä vältettäviä lääkkeitä ovat:

• Amodiaquin (Cameoing, Flavouring), koska maksaentsyymien kohoamisriski
• Klaritromysiini (Claiosip, Klaricid, Klaricid XL, Bioxin) pitoisuudet ovat alentuneet ja on raportoitu runsaasti ihottumaa. Atsitromysiinin käyttöä voidaan harkita
• Gingko biloba voi pienentää efavirentsipitoisuuksia (Wiegman)
• Hyperisiini (mäkikuisma) voi pienentää efavirentsipitoisuuksia
• Maidon ohdakkeella on yhteisvaikutuksen mahdollisuus.

Efavirentsia käyttäville henkilöille on annettava seuraavia lääkkeitä tavanomaisista poikkeavilla annoksilla:

• Antikoagulantit. Varfariinipitoisuudet (Coumadin) saattavat suurentua tai pienentyä. Seuraa INR-arvoa ja säädä varfariinia tarpeen mukaan.
• Antikonvulsantit. Fenytoiinia (Epanutin, Dilantin), fenobarbitaalia (Luminol) ja karbamatsepiinia (Tegretol) saatetaan joutua antamaan pienempinä annoksina efavirentsipitoisuuden alenemisen estämiseksi. Kouristuslääkkeiden plasmapitoisuuksia on seurattava tai mahdollisesti käytettävä efavirentsin terapeuttista lääkeseurantaa. (Robertson) Vaihtoehtoisia harkittavia kouristuslääkkeitä ovat valproiinihappo, lamotrigiini, levetirasetaami tai topiramaatti.
• Antidepressantit. Sertraliinipitoisuudet (Zoloft) saattavat laskea, kun niitä annetaan efavirentsin kanssa.
• Sienilääkkeet. Itrakonatsolin (Sporanox) ja ketokonatsolin (Nizoral) pitoisuus plasmassa saattaa pienentyä. Vorikonatsolia (Vfend) ei yleensä määrätä samanaikaisesti efavirentsin kanssa alhaisen vorikonatsoli/ kohonneiden efavirentsipitoisuuksien riskin vuoksi. Jos lääkkeitä joudutaan käyttämään samanaikaisesti, vorikonatsolin annostusta on suurennettava 200 mg:sta 400 mg:aan ja annettava 12 tunnin välein; efavirentsin kerran vuorokaudessa annettavaa annostusta on pienennettävä 600 mg:sta 300 mg:aan.
• Infektiolääkkeet. Rifabutiinin (mykobutiini) pitoisuudet pienenevät 35 %, joten harkitse rifabutiinin annostelua kerran vuorokaudessa 450-600 mg tai 3 kertaa viikossa 600 mg, jos efavirentsia ei anneta proteaasinestäjän kanssa.” (Weiner) (Aikuisten opportunististen infektioiden ehkäisyn ja hoidon ohjesääntötyöryhmä) Rifampisiinia (Rifadin, Rimaktaani) ei tule käyttää henkilöille, jotka saavat proteaasinestäjiin pohjautuvaa antiretroviraalista hoitoa. Koska rifampisiini pienentää efavirentsipitoisuuksia keskimäärin 25 prosenttia, tavanomaisella efavirentsiannoksella 600 mg kerran vuorokaudessa hoidettavien henkilöiden vastetta on seurattava. Yli 60 kg painavilla henkilöillä on harkittava vuorokausiannoksen nostamista 800 mg:aan. Brittiläisen CHIC-tutkimuksen tulokset osoittivat, että musta etnisyys liittyi korkeampiin efavirentsipitoisuuksiin ja painon lisääntyminen vaikutti alhaisempiin efavirentsipitoisuuksiin. (Stöhr) Aikaisemmassa tutkimuksessa thaimaalaisilla potilailla, jotka olivat pääasiassa alle 55 kg, todettiin, että 600 mg:n efavirentsiannos oli tehokas. (Manosuthi)
• Antimalarialääkkeet. Artemeetterin ja meflokiinin seerumipitoisuudet voivat pienentyä, joten seurantaa tarvitaan (esim. meflokiinin seerumipitoisuus, loisten määrä verinäytteessä, kliiniset merkit paranemisesta).
• Kemoterapia-aineiden paklitakseli tamoksifeeni, vinblastiini ja vinkristiini pitoisuudet seerumissa voivat pienentyä; lääkeainepitoisuuksia on seurattava.
• Seerumilääkkeet. Etinyyliestradioolilla voi olla yhteisvaikutuksia efavirentsin kanssa. Suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden lisäksi suositellaan esteehkäisyn käyttöä raskauden ehkäisemiseksi.
• Immunosuppressantit. Siklosporiini (Neoral, Sandimmune), sirolimuusi, takrolimuusi, lääkkeet, joita käytetään pääasiassa elinsiirtoleikkauksen jälkeen, on annosteltava seerumipitoisuuksien mukaan, koska kukin niistä voi pienentyä efavirentsin kanssa käytettynä. (Tseng)
• Opioidit. Metadonihydrokloridia (Methadose) voidaan joutua antamaan suurempana annoksena efavirentsia käyttäville. (Clarke) Annosta on suurennettava 10 mg:n askelin, jos vieroitusoireita ilmenee.
• Statiinit. Atorvastatiinia (Lipitor), pravastatiinia (Pravachol) ja simvastatiinia (Zocor) voidaan joutua antamaan suuremmalla annoksella lipiditavoitteiden saavuttamiseksi, mutta ne vaativat seurantaa mahdollisen toksisuuden välttämiseksi. (Gerber)

Efavirentsi saattaa aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen, jos käytetään CEDIA DAU Multi-Level THC-määritystä. Muuntyyppiset testit eivät sekoita efavirentsia ja kannabista keskenään.

Lapset

Efavirentsi (Sustiva) on hyväksytty Euroopan unionissa ja Yhdysvalloissa käytettäväksi vähintään kolmivuotiaille HIV-infektiota sairastaville lapsille. Alle 40 kg painaville lapsille annos sovitetaan painon mukaan. Lapsille, joiden on vaikea ottaa kapseleita, on saatavilla siirappimuotoinen valmiste. Efavirentsia ei ole arvioitu alle kolmevuotiaille tai alle 10 kg painaville lapsille.

Raskaus

Efavirentsia voidaan käyttää raskauden aikana, vaikka eri maiden ja alueiden asiantuntijat ovatkin päätyneet erilaisiin johtopäätöksiin siitä, milloin sen käyttö on suositeltavaa. Efavirentsia suositellaan Maailman terveysjärjestön ohjeissa ensisijaiseksi ensilinjan lääkkeeksi. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisissa ohjeissa suositellaan uudempia lääkkeitä, mutta efavirentsin käyttöä raskauden aikana ei suositella. Eurooppalaisissa ohjeissa suositellaan efavirentsin käytön jatkamista raskauden aikana; naisille, jotka aloittavat hoidon raskauden aikana, voidaan käyttää efavirentsia, jos muita vaihtoehtoja ei ole käytettävissä. Yhdysvaltojen ohjeissa, jotka päivitettiin viimeksi vuonna 2016, suositellaan olemaan käyttämättä efavirentsia raskauden kolmen ensimmäisen kuukauden aikana.

Viimeisissä hoito-ohjeissa varoitettiin käyttämästä efavirentsia raskauden aikana eläinkokeista saatujen havaintojen ja muutaman tapausselostuksen perusteella, jotka koskivat hermostoputken epämuodostumia imeväisillä, jotka olivat altistuneet efavirentsille raskauden kolmen ensimmäisen kuukauden aikana. (Fundaro)

Nyt on selvää, että synnynnäisiä epämuodostumia ei esiinny useammin efavirentsille altistuneilla lapsilla.

Vuonna 2014 julkaistussa 23 tutkimuksen järjestelmällisessä katsauksessa ja meta-analyysissä todettiin, että efavirentsihoito raskauden kolmen ensimmäisen kuukauden aikana ei lisännyt synnynnäisten poikkeavuuksien riskiä. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana efavirentsia saaneiden naisten synnyttämien lasten keskuudessa syntymäpoikkeavuuksien kokonaisesiintyvyys oli 1,6 %, ja hermostoputkivikojen esiintyvyys oli 0,05 %. Molemmat luvut ovat hyvin lähellä vaihteluvälejä, jotka on raportoitu väestössä monissa teollisuus- ja kehitysmaissa. (Ford)