CritCases 3 – GSW to the Chest

Cazul:

Sunteți medicul de gardă pentru transport. Un bărbat în vârstă de 50 de ani, cu antecedente de depresie, s-ar fi împușcat în piept cu o pușcă. Un trecător a sunat la 911. Paramedicii locali sunt pe drum și echipa de transport aerian este activată cu un plan de întâlnire la cel mai apropiat spital, Janus General, care se află la 90 de minute pe uscat de cel mai apropiat centru de îngrijire terțiară. Contactați spitalul rural pentru o actualizare a stării, dar tot ce vă pot spune este că GCS este 14 și că are o plagă prin împușcare în zona centrală a toracelui.

La ce resurse ați apela pentru a vă pregăti pentru acest pacient cu plagă prin împușcare în zona toracică?

Considerați resursele atât ale echipei dvs. de transport, cât și ale spitalului rural. În acest caz, echipa de transport are la dispoziție 2 unități de celule roșii, însă este foarte probabil ca acest pacient să necesite un protocol de transfuzie masivă, precum și o intervenție chirurgicală. Ideal ar fi să notificați spitalul de trimitere să solicite celule roșii suplimentare de la laboratorul spitalului sau de la banca de sânge, precum și un chirurg sau un anestezist local la acest spital rural (dacă este disponibil) pentru a ajuta la stabilizare înainte de transfer. În plus, este posibil ca acest pacient să necesite o toracotomie. Este puțin probabil ca o tavă de toracotomie să fie disponibilă în acest mic spital rural.

Am aduce echipament de toracotomie MacGyver… o tavă de sutură (are foarfece mari pe ea și echipament de sutură), un bisturiu mare și un asistent care să țină toracele deschis.

-Dr. David Lendrum MD M.Ed. FRCPC

Tablă de toracotomie abreviată pe EM Crit

Dacă nu aveți un desfăcător de coaste, mergeți cu tehnica manuală. Aveți nevoie doar de trei lucruri: clorhexidină, un bisturiu și o pereche de mâini! Am avut norocul (sau ghinionul) să fac trei toracotomii pe cont propriu și am folosit această abordare. Pur și simplu stropiți pacientul cu clorhexidină, tăiați de la stern până cât mai jos pe partea lateralăspre lateral – oferindu-i pacientului o „branulă” toracică imensă. Apoi, trebuie doar să apucați coastele cu mâinile și să trageți pieptul pentru a-l deschide. Dacă nu obțineți suficientă expunere, nu i-ați dat pacientului o branulă suficient de mare. Această metodă este fulgerător de rapidă și vă eliberează mintea destul de încordată de grija cum să orientați divizorul de coaste și alte lucruri din tava de toracotomie.

-Phil Ukrainetz MD FRCPC

Expert Peer Review

Eu sunt de acord cu aducerea unei tăvi de toracotomie sau a unei tăvi de sutură. Nu este ideal să faci o toracotomie la Urgențe dacă nu există capacități de Chirurgie Traumatologică la fața locului, dar nu aș exclude în totalitate acest lucru. Toracotomia este cel mai probabil benefică în cazul unei plăgi prin înjunghiere, care va avea o leziune prin „tăiere curată” și nu leziunea prin forfecare asociată cu plăgile prin împușcare.

Acum că v-ați pregătit pentru acest pacient cu plagă prin împușcare în torace, care sunt planurile dvs. în anticiparea următoarelor:

1. Dacă este stabil cu o plagă prin împușcare în torace?
2. Dacă are un hemo/pneumotorax?
3. Dacă are o co-ingestie și necesită intubație?
4. Dacă fac resuscitare cardio-respiratorie la sosirea dumneavoastră?

Dacă are o plagă împușcată stabilă la nivelul toracelui, fără pneumo sau hemotorax compromițător, aș lăsa lamelele în funcțiune și aș cere ca pacientul să fie adus la heliport pentru a menține timpul de ieșire din spital cât mai scurt posibil….timpul până la chirurg este, după părerea mea, predictorul numărul unu al supraviețuirii aici.

-Mike Betzner MD FRCPC

Cazul continuă

Când ajungeți, pacientul dvs. este întins în decubit dorsal pe patul de traumă. Semnele vitale sunt: FC 115, TA 100/55, RR 24 și saturație de oxigen 94% cu un aparat fără respirație artificială. O perfuzie intravenoasă de 18G a fost plasată în AC dreapta, infuzând soluție salină normală. Asistentele încearcă să obțină o a doua perfuzie în celălalt CA. Ochii pacientului dvs. sunt deschiși și răspunde în mod corespunzător la comenzile vocale, dar răspunde lent. Intrarea aerului este diminuată, dar prezentă bilateral, sunetele cardiace sunt normale, abdomenul este moale și fără sensibilitate. Nu există semne de leziune a extremităților, nu există sensibilitate la nivelul gâtului sau distensie venoasă jugulară. Există o plagă de intrare de 4 mm chiar la stânga liniei mediane a toracelui, în partea inferioară a sternului.

O radiografie toracică portabilă în decubit dorsal arată un fragment de glonț undeva în cutia cardiacă. Ecografia la punctul de îngrijire arată o alunecare pulmonară absentă în partea stângă a toracelui. Se observă un mic revărsat pericardic fără semne de tamponadă. Un examen FAST al abdomenului este negativ.

Care sunt următorii pași imediați la acest pacient cu o plagă împușcată în torace?

Instalați un tub toracic pe partea stângă, care returnează o cantitate moderată de sânge.

Pacientul dumneavoastră este tahicardic și hipotensiv. Indicele său de șoc este mai mic de 0,9.

Indicele de șoc s-a dovedit a fi un marker al sângerării critice în urma unui traumatism. Pacientul dumneavoastră necesită produse sanguine timpurii și transport rapid la un centru de traume. După ce s-a perfuzat 1L de SN, începeți perfuzia de produse sanguine. Echipa de transport are 2 unități de globule roșii, dar pacientul dvs. va necesita probabil un protocol de transfuzie masivă.

Expert Peer Review

În ceea ce privește resuscitarea cu fluide, aș folosi cu siguranță tensiunea arterială sistolică sau indicele de șoc ca un ghid pentru administrarea de fluide/sânge. Ar putea exista un prejudiciu în „supraumplerea” rezervorului și creșterea cantității de sângerare.

O discuție despre resuscitarea de control al daunelor și hipotensiunea permisivă în episodul 39: Update in Trauma Literature

Scorul ABC pentru a prezice necesitatea unei transfuzii masive la pacienții traumatizați

Multiple scoruri au fost evaluate și validate pentru a prezice ce pacienți traumatizați vor necesita o transfuzie masivă. Cel mai simplu și cel mai larg acceptat scor este scorul Assessment of Blood Consumption (ABC). Acesta are 4 componente:

1. Mecanism penetrant
2. FAST pozitiv
3. HR > 125
4. Taxa arterială sistolică < 90

Un scor de 2 sau mai mare este puternic sugestiv pentru necesitatea unei transfuzii masive.

Scorecția ABC pe MD Calc

Mulți experți sugerează că definițiile tradiționale ale protocolului de transfuzie masivă bazate pe 10 sau mai multe unități de PRBC într-o perioadă de 24 de ore au o utilitate limitată pentru clinicianul practician care evaluează un pacient cu traumatism instabil. Dacă ați administrat 3 unități de PRBC într-o oră, este probabil că este timpul să activați protocolul de transfuzie masivă. Acest prag a fost denumit pragul critic de administrare (Critical Administration Threshold – CAT) și s-a dovedit a fi foarte predictiv în ceea ce privește mortalitatea, necesitatea unei transfuzii masive și necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Ai intuba acest pacient cu GSW la piept înainte de transfer?

Această întrebare a fost postată pe Twitter obținând 3.456 de impresii și 460 de participări. În ceea ce privește momentul intubării, mulți furnizori, inclusiv David Hindle (@BritFltdoc), Ola Orekunrin (@NaijaFlyingDr), Dr. Helgi (@traumagasdoc) și Chris Hicks (@HumanFactOrz) au subliniat amânarea intubării până când este absolut necesar. Dr. Andrew Petrosoniak (@petrosoniak) a declarat că ar dori cu siguranță să evalueze dacă este prezentă tamponada și cu POCUS în prealabil, dacă este prezentă o efuziune, deoarece intubarea imediată fără resuscitare ar putea ucide pacientul.

Dacă arăta un pic mai rău, necooperant / alterat cu TA moale (ceea ce pare probabil), atunci aș opta pentru intubație după ce am stabilit că nu există hemopericard sau pneumo cu doze mici de ketamină +/- fentanil. Aș împinge fenilul la trecerea tubului. Aș începe să curgă sângele înainte de intubare, dacă este posibil.

-Ian Walker MD CCFP-EM

Expert Peer Review

Am fi foarte atent la intubarea acestui pacient – cu ventilație cu presiune pozitivă în prezența hemopericardului. Sunt îngrijorat că pacientul se va deteriora. L-aș intuba doar dacă devine obtuz și dacă este absolut necesar.

Sunt de acord cu introducerea unui tub toracic la urgența rurală – ar trebui să fie capabil să pună unul și să îl fixeze în 3-5 minute. Dacă pacientul devine mai instabil, este foarte bine de știut cât de mult sânge iese din tubul toracic și cât de repede. De asemenea, elimină din ecuație pneumotoraxul tensional. Puteți introduce un tub toracic pe partea rănii de glonț chiar și fără o CXR – aș face-o cu siguranță la pacientul cu traumatism penetrant care este instabil la sosire înainte de CXR.

Decideți să efectuați RSI înainte de transfer deoarece pacientul devine agitat și hemodinamica sa nu s-a îmbunătățit. Ce agent de inducție veți utiliza?

Cetamina și etomidatul sunt, în general, medicamentele preferate pentru RSI la pacientul traumatizat instabil hemodinamic. Ambele s-au dovedit a fi sigure la pacienții cu afecțiuni acute și au proprietăți hemodinamice favorabile în comparație cu propofolul. Cu toate acestea, chiar și ketamina poate precipita hipotensiunea la pacientul instabil hemodinamic care și-a epuizat catecolaminele. Reducerile semnificative ale dozei de 50% sau mai mult de ketamină sau de orice alt sedativ sunt recomandate de majoritatea experților la pacientul traumatizat acut instabil, în ciuda lipsei de dovezi în literatura de specialitate care să susțină această practică.

Expert Peer Review

Sunt de acord dacă ați fost forțat să intubați acest pacient cu hemopericard (nu este ideal din motivele menționate mai sus), atunci ketamina este o alegere bună. Nu sunt de acord cu împingerea fenilului în timpul intubației – nu s-a demonstrat niciodată că presoarele au un beneficiu în traume – ar îmbunătăți doar citirea TA pentru a vă face să vă simțiți mai bine. Dacă vă pasă de cifra TA, ketamina o va crește de obicei de la sine.

Caz Continuare

Realizați RSI folosind 0,5 mg/kg de ketamină și 1,5 mg/kg de succinilcolină. Se perfuzează două unități de globule roșii și este pus un tub toracic stâng.

În acest moment pregătiți pacientul pentru transport când tensiunea arterială repetată este de 80 mmHg sistolică cu un puls de 130 bpm. Încercați să repetați POCUS pentru a reevalua revărsarea pericardică atunci când pacientul își pierde pulsul.

Cum abordați un pacient cu GSW la torace care a suferit un stop cardiac?

Să știți că un stop cardiac traumatic ar trebui să determine un algoritm specific ca și în cazul stopului cardiac netraumatic.

Considerați 4 cauze reversibile ale stopului cardiac traumatic

Hipoxie

Hipovolemie

Tamponadă

.

Pneumotorax sub tensiune

⬇️

Toracostomii bilaterale cu degetul

⬇️

Considerați Toracotomia de resuscitare

Expert Peer Review

Aici aproape că ați putea pune intubarea unei tamponade ca o categorie separată – pacienții cu traumatisme penetrante și hemopericardie sunt în mod ideal intubați în sala de operație – deci dacă pacientul este brusc compromis după intubare, toracotomia se poate face într-un cadru mai controlat, cu o echipă mai bine pregătită și abilitată să facă acest lucru.

Caz Continuare

Realizați o toracostomie cu degetul a toracelui drept pentru a aborda un posibil pneumotorax de tensiune pe partea dreaptă. El rămâne fără puls.

Ar trebui să procedați la o toracotomie de resuscitare?

În timp ce indicațiile pentru toracotomia de urgență sunt adesea dezbătute, acest pacient a rămas fără puls în urma unui traumatism toracic penetrant. Supraviețuirea în acest grup este cea mai mare în comparație cu traumatismele non-toracice sau cu traumatisme contondente și majoritatea ar recomanda luarea în considerare a efectuării toracotomiei de urgență în acest scenariu. Supraviețuirea intactă din punct de vedere neurologic poate fi de până la 10-20%. Cu toate acestea, acest lucru se bazează pe studii realizate în mare parte în centre de traume academice. Ar trebui să se ia în considerare suplimentar confortul clinicianului în efectuarea procedurii, precum și riscul de expunere a dvs. și a personalului dvs. la agenți patogeni purtători de sânge în timpul procedurii.

Nu este nerezonabil să zburați un torace deschis în avion – am făcut acest lucru cu aripă fixă pentru un transport de 45 de minute. Cineva vrea antibiotice profilactice?

-Peter Gant MD FRCPC

Expert Peer Review

Cred că sunt mulți factori care trebuie luați în considerare atunci când se decide dacă să se facă o toracotomie de resuscitare într-o urgență rurală: confortul medicului de urgență cu procedura, GSW vs. înjunghiere (supraviețuire mult mai mare pentru înjunghiere), distanța până la centrul de traume cu capacitate chirurgicală definitivă. Fiți de acord că puteți transporta cu toracele deschis dacă există o revenire a circulației spontane. Chirurgul local poate fi chemat, dar experiența mea este că de multe ori a trecut mult timp de când nu au mai făcut o operație de traumă (în funcție de loc), că nu se simt neapărat confortabil să facă procedura și consideră că este mai bine să se transporte cât mai repede posibil la cel mai apropiat centru de traume.

Decideți să procedați la o toracotomie de resuscitare. Cum veți proceda?

Majoritatea medicilor de urgență canadieni care nu lucrează într-un centru de traumatologie vor trece o întreagă carieră fără să efectueze această procedură. Au fost propuse mai multe tehnici simplificate. Wise et al. (2005) recomandă o procedură prin care toracostomiile bilaterale cu degete sunt extinse pentru a permite o incizie de tip clamshell. În urma unui stop traumatic, se efectuează imediat toracostomii bilaterale cu degetul în al 5-lea spațiu intercostal. În cazul în care nu se obține restabilirea circulației spontane, se extind ambele incizii până la linia mediană pentru o incizie clamshell. Utilizarea unei toracotomii clamshell a fost recomandată deoarece expune mai bine structurile intratoracice critice în comparație cu incizia anterolaterală stângă singură.

Procedură de toracotomie ED pe EMCrit

Procedură Clamshell pe Trauam.org

Caz Continuare

Se efectuează o toracotomie laterală stângă care relevă o sângerare intratoracică abundentă. Pericardul este dificil de prins din cauza volumului copleșitor de sânge. Se face o incizie verticală se face o incizie verticală în pericardul care dezvăluie un cheag cu o plagă de intrare clară în apexul inimii. Se introduce un foley și se umflă cu 10 cc de soluție salină. Folosiți suturi sunt pentru a închide orificiul din jurul foley-ului cu oarecare dificultate, dar hemostazia este totuși realizată.

Apoi observați că sângele se acumulează posterior în pericard. Explorarea suplimentară relevă o gaură în ventriculul posterior, care este închisă în mod similar. Sângerarea este încetinită. Se inițiază masajul cardiac intern, deoarece nu mai există activitate cardiacă organizată.

Toracele continuă să se adune cu sânge. Toracotomia este transformată în clamshell prin extinderea inciziei spre toracele drept. Nu există nicio leziune evidentă în partea dreaptă a toracelui. În timp ce aorta este clampată în cruce, se observă o plagă de intrare în aorta proximală față de locul de clampare. Chirurgul de la spitalul comunitar, care este acum prezent, este capabil să ajute la închiderea aortei, dar sângerarea abundentă continuă.

Discuți cu colegii tăi din sală cu privire la alte opțiuni în acest moment. Pacientul este fără semne vitale de aproximativ 20 de minute.

Sunteți de acord să încetați resuscitarea în continuare și să declarați pacientul mort.

Decizia de a efectua o toracotomie în cazul unui pacient cu GSW la torace

Decizia de a efectua o toracotomie în această situație de GSW este cu siguranță una dificilă. Datele referitoare la rata potențială de supraviețuire intactă din punct de vedere neurologic nu iau în considerare mediul spitalicesc rural, lipsa de instrumente adecvate și timpul de transport prelungit. Unii ar susține că, într-un mediu rural, toracomotomia bilaterală reprezintă un efort suficient pentru stopul cardiac traumatic, având în vedere prognosticul probabil sumbru în condițiile unui timp de transport prelungit și a lipsei de resurse. Alternativ, având în vedere că pierderea semnelor vitale a avut loc în spital și vârsta relativ tânără a pacientului, ați putea fi îndemnat să efectuați procedura chiar dacă șansa unui rezultat bun este scăzută. În cele din urmă, unii au susținut că supraviețuirea până la donarea de organe este un rezultat pozitiv al toracotomiei de resuscitare care ar trebui să fie luat în considerare atunci când se decide efectuarea acestei proceduri.

Ecografia la punctul de îngrijire (POCUS) poate ajuta la fundamentarea deciziei de a proceda la toracotomie. Într-un studiu efectuat pe 187 de pacienți care au fost supuși toracotomiei, mișcarea cardiacă a fost 100% sensibilă și 74% specifică pentru identificarea supraviețuitorilor și a donatorilor de organe. Probabilitatea de supraviețuire în cazul în care lichidul pericardic și mișcarea cardiacă au fost ambele absente a fost zero.

Puncte de luat acasă în cazul plăgilor prin împușcare în piept

1. Considerați mobilizarea timpurie a oricăror resurse furnizate de spitalul de trimitere, inclusiv a produselor sanguine, a unui chirurg sau anestezist care poate ajuta la stabilizare înainte de transport.
2. Considerați utilizarea indicelui de șoc și a scorului ABC pentru a identifica pacienții traumatizați cu risc ridicat și pe cei care vor necesita activarea protocolului dvs. de transfuzii masive.
3. Considerați întârzierea intubației endotraheale la pacienții cu GSW la torace, iar dacă intubația în secvență rapidă este efectuată la un pacient traumatizat instabil, reduceți doza de agenți de inducție și sedative cu cel puțin 50%.
4. Arestul cardiac traumatic trebuie să determine o abordare algoritmică a managementului, inclusiv abordarea cauzelor reversibile, toracostomii bilaterale și luarea în considerare a toracotomiei de resuscitare.
5. Toracotomia de resuscitare ar trebui luată în considerare la pacienții cu traumatism toracic penetrant, în special dacă resuscitarea cardio-respiratorie are o durată mai mică de 15 minute în momentul toracotomiei și dacă rana a fost făcută cu un cuțit (spre deosebire de o plagă prin împușcare cu glonț), dar va fi, de asemenea, influențată de resursele pe care le aveți pentru a efectua procedura în condiții de siguranță.

Dr. Misch, Dr. MacKinnon și Dr. Helman nu au conflicte de interese de declarat.

Pentru mai multe informații despre Trauma Pearls & Pitfalls descărcați cartea electronică gratuită EM Cases Digest Vol.1 MSK & Trauma

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. Examinarea cu ultrasunete FAST ca predictor al rezultatelor după toracotomia de resuscitare: o evaluare prospectivă. Ann Surg. 2015;262(3):512-8.

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Toracotomia resuscitativă în traumatismele penetrante. World J Surg. 2015;39(6):1343-51.

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009;64(5):532-9.

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. Noua metrică pentru definirea hemoragiei de volum mare: rezultatele unui studiu prospectiv al pragului critic de administrare. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224-9.

Seamon MJ, Haut ER, Van arendonk K, et al. O abordare bazată pe dovezi a selecției pacienților pentru toracotomia din departamentul de urgență: A practice management guideline from the Eastern Association for the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73.

Sikorski RA, Koerner AK, Fouche-Weber LY, Galvagno SM. Alegerea anestezicelor generale pentru pacienții traumatizați. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:225-232.

Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Toracotomia anterioară bilaterală (incizia clamshell) este incizia toracotomiei de urgență ideală: un studiu anatomic. World J Surg. 2013;37(6):1277-85.

Alte resurse FOAMed privind resuscitarea traumatismelor

Podcasturile lui Dave MacKinnon care acoperă resuscitarea traumatismelor partea 1, partea 2 , o actualizare din 2013 în literatura de specialitate în domeniul traumatologiei și cel mai bun caz al său privind resuscitarea cardio-respiratorie în traumă

EM Cases Digest Vol. 1 MSK & Trauma eBook

Massive Transfusion Protocol on Life in the Fast Lane

Massive Transfusion in trauma resuscitare și întrebări critice privind transfuzia masivă on EM Crit

Emergency Thoracotomy on Life in the Fast Lane

Procedură de toracotomie de urgență on EM Crit