Code Sepsis: nevoia de rapiditate

Publicat în numărul din septembrie 2013 al revistei Today’s Hospitalist

Când CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, a ajutat la convocarea unei echipe mari, interdisciplinare la Wake Forest Baptist Medical Center din Winston-Salem, N.C., la sfârșitul anului 2011, grupul a decis un obiectiv ambițios: reproiectarea modului în care sepsisul a fost diagnosticat și tratat la pacienții de pe etaje.

Un mod amuzant de a promova conștientizarea sepsisului, martie 2019

Grupul știa că cheia pentru îmbunătățirea mortalității prin sepsis era detectarea și administrarea mai rapidă a antibioticelor și a fluidelor. Dar pentru a accelera toate acestea, echipa și-a dat seama că va trebui să reinginerieze multe dintre procesele implicate în comandarea și livrarea medicamentelor. Nu ajută, au învățat ei, ca medicii să comande antibiotice STAT dacă secretarele unității nu știu despre aceste comenzi și nu anunță asistentele când comenzile sunt onorate.

Soluția ar trebui să includă orchestrarea unei coordonări mult mai strânse între o întreagă distribuție de medici: farmaciști, terapeuți respiratori, tehnicieni de laborator, supraveghetori de asistență medicală și secretare de unitate, ca să nu mai vorbim de medici și de asistentele de la patul bolnavului.

„Intervalul de timp pentru administrarea antibioticelor este atât de scurt încât nu veți ști cu certitudine dacă pacientul dumneavoastră are sepsis.”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

„Și toți aceștia”, spune dr. Jones, ofițer medical șef asociat al centrului medical pentru servicii medicale, „trebuiau să fie conștienți de urgență în același timp.”

Regula care a evoluat, Code Sepsis, a adăugat depistarea precoce a sepsisului la îndatoririle echipei de răspuns rapid a centrului. Atunci când această echipă apelează la un Cod Sepsis, centrul de comunicații de urgență și un personal bine coregrafiat intră acum în acțiune pentru a trimite antibioticele la bord în decurs de o oră.

La mai bine de un an de la lansarea Codului Sepsis, Dr. Jones îi atribuie reducerea duratei de ședere pentru pacienții de la parter diagnosticați cu sepsis. Ea crede, de asemenea, că inițiativa a avut mult de a face cu scăderea ratei mortalității prin sepsis a centrului medical de la 23% înainte de Code Sepsis la 12% în ultimele trei luni.

Cum funcționează
După Dr. Jones, adăugarea atribuțiilor Code Sepsis la echipa de răspuns rapid deja existentă a avut sens. Mulți pacienți pe care acea echipă i-a văzut chiar și înainte de începerea inițiativei privind sepsisul aveau sepsis.

Ea remarcă faptul că numărul de diagnostice de sepsis pare să fie în creștere „o tendință pe care se așteaptă să continue. Acest lucru se datorează în parte unei mai bune recunoașteri a sepsisului, dar și îmbătrânirii populației și mai multor pacienți care sunt imunocompromiși sau care au dispozitive implantate. „Aceasta va fi”, spune ea, „o problemă din ce în ce mai frecventă pentru noi, așa că trebuie să ne descurcăm mai bine.”

Echipa de răspuns rapid a centrului este formată din două asistente medicale dedicate, „24/7, 365 de zile pe an”, explică Dr. Jones. „Am învățat deja asistentele de la patul bolnavului și am încorporat în fișa medicală electronică capacitatea de a calcula un scor de avertizare timpurie pe baza semnelor vitale.” Un scor de avertizare timpurie ridicat declanșează un apel de la asistenta de la patul pacientului către asistenta de intervenție rapidă. Acea asistentă face apoi un screening pentru criteriile SIRS, care poate declanșa apoi apelarea unui Cod Sepsis la centrul de comunicații de urgență.

Personalul centrului trimite o pagină de text către furnizorul de prim apel, care poate fi un spitalist, un intern dacă pacientul se află într-un serviciu de predare sau un midlevel pentru unele servicii chirurgicale. Aceeași pagină de text merge, de asemenea, către farmaciști, terapeuți respiratori, tehnicieni din laboratorul STAT „”ei sunt cei care procesează lactații”, spune Dr. Jones „și asistenta de triaj de la terapie intensivă.

Pachetul de sepsis pus în aplicare pentru pacienții de la etaj pentru care se apelează la un Cod Sepsis include lactații și hemoculturi, începerea antibioticelor în decurs de o oră și resuscitarea cu fluide pentru pacienții cu lactații mari sau cu o presiune arterială medie scăzută sub 65.

Utilizarea excesivă a antibioticelor?
Iniciativa Cod Sepsis a fost lansată în aprilie 2012 la nivelul întregului spital. „Am adoptat o abordare de tip big-bang”, spune Dr. Jones. „În acest fel, i-am putut educa pe toți cei care au grijă de pacienții adulți internați deodată.”

Dar doar pentru că centrul medical a putut folosi echipa sa de răspuns rapid existentă nu a însemnat că inițiativa a mers fără probleme.

Pentru început, medicii erau îngrijorați de suprautilizarea antibioticelor. În mod clar, codurile urmau să fie apelate la unii pacienți care nu aveau sepsis. Nu li s-ar fi administrat antibiotice în mod inutil?

Răspunsul scurt, spune Dr. Jones, este „da”. Ea adaugă rapid că medicii trebuie să accepte acest risc pentru a putea administra antibiotice suficient de repede pacienților care au nevoie de ele.

„Un aspect pe care a trebuit să îl subliniem a fost că intervalul de timp pentru administrarea de antibiotice și obținerea unui rezultat optim este atât de scurt încât nu veți ști cu siguranță dacă pacientul dumneavoastră are sepsis”, subliniază ea. În același timp, „Vrem ca oamenii să deescaladeze terapia cu antibiotice dacă devine clar că pacienții au avut un alt diagnostic sau dacă datele de cultură revin și nu au sepsis.”

Dr. Jones subliniază, de asemenea, că spitalul atinge o conformitate de 100% cu pachetul de măsuri undeva între 40% și 50% dintre pacienții pentru care este activat un Cod Sepsis. „La restul acestor pacienți”, notează ea, „există suficientă incertitudine cu privire la cauza anomaliilor semnelor vitale încât oamenii aleg să nu continue cu pachetul.”

Modificări care permit economisirea timpului
Clinicienii au pus sub semnul întrebării și componenta de resuscitare a fluidelor, „în special pentru pacienții medicali cu insuficiență cardiacă sau renală”, notează Dr. Jones. „Am făcut să fie în regulă ca medicii să judece dacă resuscitarea fluidelor este adecvată.”

Și pentru că este posibil ca medicii să aibă nevoie să intubeze un pacient sau să pună o linie centrală odată ce a fost anunțat un Cod Sepsis, „am început să le permitem farmaciștilor noștri să facă introducerea comenzii pentru antibiotice dacă medicul era ocupat și nu putea da decât o comandă verbală”, spune ea.

Pentru a economisi și mai mult timp, echipa a decis să se abată de la recomandarea din campania Surviving Sepsis de a folosi acizi lactici serici.

„Suntem o organizație mare și acizii lactici serici rulează pe linia noastră principală de chimie”, subliniază Dr. Jones. „Acest lucru ne-ar lua mult timp pentru a obține rezultate, așa că am decis să folosim lactații din sânge integral care pot fi efectuate în laboratorul nostru STAT.”

Centrul păstrează, de asemenea, pachete pregătite depozitate în fiecare unitate de asistență medicală cu toate tuburile și alte echipamente necesare pentru efectuarea unui Cod Sepsis. „Acum, este suficient să iei un singur pachet”, spune Dr. Jones, „și ai tot ce ai nevoie.”

Impact la nivelul întregului spital
Timpurile de livrare a antibioticelor pentru pacienții cu suspiciune de sepsis de la etaj s-au prăbușit de la mai mult de șase ore înainte de lansarea Code Sepsis la puțin peste 40 de minute începând cu luna martie a acestui an.

Acest succes a migrat în tot spitalul către secțiile de terapie intensivă și urgențe, care au adoptat unele tehnici ale Codului Sepsis, inclusiv efectuarea mai rapidă a lactatelor și implicarea mai rapidă a farmaciștilor. „Au reușit să își reducă timpii de administrare a antibioticelor la mai puțin de o oră, de asemenea”, spune Dr. Jones.

Pentru spitalele care doresc să abordeze sepsisul, ea subliniază că momentul administrării antibioticelor oferă „cea mai mare oportunitate de îmbunătățire”. Trucul, adaugă ea, este de a face ceea ce ea și echipa ei au făcut când au început.

„Priviți fiecare pas”, sfătuiește Dr. Jones, „și descompuneți-l în toate părțile sale componente. Apoi gândiți-vă cum să faceți fiecare parte mai rapidă sau mai eficientă pentru a obține rezultatele de care aveți nevoie.”

Phyllis Maguire este editor executiv al Today’s Hospitalist.