Anxietate legată de PIO ridicată

Practicienii ar trebui să urmărească îndeaproape pacienții cu glaucom care iau steroizi, cu o bună documentare de bază a PIO și a aspectului nervului optic.

Sursa: Alan L. Robin, MD

Considerații importante de care trebuie să se țină cont atunci când se tratează pacienții cu glaucom care pot răspunde la steroizi

Este una dintre acele preocupări pe care practicienii le au pentru pacienții lor cu glaucom – un răspuns la steroizi care are ca rezultat o presiune intraoculară crescută. EyeWorld a pus la punct ceea ce trebuie să rețineți atunci când tratați pacienții cu glaucom a căror PIO poate crește ca răspuns la steroizi.

În timp ce legătura dintre utilizarea steroizilor și creșterea presiunii intraoculare la unii pacienți este clară, ceea ce nu știu practicienii este de ce se întâmplă uneori acest lucru, potrivit lui Alan L. Robin, MD, profesor de oftalmologie, Universitatea din Maryland, Baltimore, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Michigan, și profesor asociat, Universitatea Johns Hopkins, Baltimore. Nu cunoaștem răspunsul total, dar credem că steroizii schimbă modul în care funcționează plasa trabeculară și, prin aceasta, blochează plasa trabeculară, astfel încât ieșirea umorii apoase este mai dificilă, a declarat Dr. Robin. Credința este, în parte, că se produc materiale de matrice extracelulară și că acestea, la rândul lor, blochează plasa trabeculară, a explicat el.

Barbara Smit, MD, instructor clinic, University of Washington, Seattle, a fost de acord că mecanismul pentru această problemă mult prea frecventă rămâne neclar. Aproximativ o treime din populație, indiferent dacă suferă de glaucom sau nu, este expusă riscului de a avea o creștere a presiunii în urma expunerii la steroizi, a spus ea. Mecanismul acestei situații nu este bine înțeles. Există o serie de teorii cu privire la genele care sunt activate și la modul în care acest lucru ar putea duce la modificări ale rotației celulelor din materialele din plasa trabeculară. Mai mult, cei cu glaucom par să fie predispuși la un răspuns la steroizi. Dr. Smit crede că mai mult de o treime din populația cu glaucom este expusă riscului unui astfel de răspuns la steroizi. Deși Dr. Robin este de acord că acest lucru este mai frecvent la pacienții cu glaucom, este ceva ce ar putea afecta pe oricine, a subliniat el. Părerea mea ar fi că aproape oricine căruia i se administrează suficienți steroizi pe traseul corect ar avea un răspuns steroidian. Dacă se constată că un pacient are un răspuns la steroizi la un ochi, el sau ea va dezvolta de obicei același lucru la celălalt, constată Dr. Robin. Este de obicei un răspuns al persoanei, nu un răspuns al ochiului, a spus el. De asemenea, pacientul este apt să dezvolte din nou un răspuns steroidic în ochi dacă este provocat din nou la un moment dat. Cu toate acestea, Dr. Robin a spus că medicii trebuie să fie siguri că într-adevăr este vorba de un răspuns steroidian pe care îl observă. El a citat pacienții care au uveită și care sunt tratați cu steroizi, deoarece aceștia reduc inflamația din ochi. De multe ori nu se știe sigur dacă uveita subiacentă este cea care a cauzat creșterea presiunii sau dacă steroidul secundar care le-a fost administrat a fost cel care a cauzat creșterea presiunii, a spus el. Un truc în acest caz ar fi să se trateze ochiul coleg, care nu este inflamat, cu steroizi și dacă presiunea crește, medicul știe că este vorba de un răspuns la steroizi, a precizat Dr. Robin. Deși el constată că răspunsul la steroizi dispare, este nevoie de atenție cu o astfel de tactică. Trebuie să le spuneți pacienților ce faceți și să îi urmăriți cu atenție pentru că nu vreți să le dați un răspuns steroidic care îi va face să își piardă vederea, a spus el.

Același lucru este valabil și pentru pacienții cărora li se administrează steroizi pentru o afecțiune cronică, cum ar fi blefarita. Dr. Robin și-a amintit câteva cazuri pe care le-a întâlnit la începutul practicii în care pacienții care luau steroizi nu erau monitorizați eficient. Unul a fost un domn cu blefarită care a primit o rețetă pentru o combinație de steroizi și antibiotice, a spus el. Pacientul a fost pierdut la urmărire și 6 luni mai târziu a revenit cu o presiune de 40 de grade și își pierduse jumătate din vedere la ochi din cauza glaucomului. Al doilea caz a implicat un pacient care avea alergii la unul dintre medicamentele pentru glaucom, lucru pe care medicul său inițial nu l-a recunoscut. Medicul i-a prescris pacientului o rețetă pentru o picătură de steroizi pentru ochi, iar pacientul nu s-a mai întors timp de 4 sau 5 luni, a spus Dr. Robin. Când a revenit, presiunea sa era la 60 mm Hg și își pierduse cea mai mare parte a vederii.

El a subliniat importanța de a se asigura că pacienții înțeleg că, dacă iau steroizi, trebuie să revină pentru monitorizare, deoarece acestea sunt medicamente potențial periculoase. De asemenea, dacă pacienții au glaucom, medicii ar putea dori să îi urmărească mai frecvent pentru a se asigura că nu dezvoltă un răspuns la steroizi, a sfătuit Dr. Robin. În cazul în care aceștia dezvoltă un răspuns, puteți diminua steroizii sau puteți trece la un steroid mai slab, a spus el. De asemenea, asigurați-vă că sunteți conștienți de ceea ce se întâmplă și că aveți o bună documentare de bază a PIO, a aspectului nervului optic și a câmpului vizual. Atunci când Dr. Smit pune pacienții pe steroizi sau pe o combinație de steroizi/antibiotice pentru o afecțiune cronică, ea se asigură că îi monitorizează cu atenție, în special în prima lună de tratament. În cele mai multe cazuri, ea constată că creșterile de presiune apar în primele câteva luni de la administrarea unui steroid. În general, aș aduce oamenii înapoi mai devreme decât aș face-o în mod normal pentru a le verifica presiunea și a mă asigura că nu are un impact, a spus Dr. Smit.

Ea constată că există 2 tipuri diferite de respondenți la steroizi: cei ale căror presiuni se normalizează odată ce medicația este oprită și cei care trebuie să se confrunte cu acest lucru în mod continuu. Din experiența mea, există unii pacienți care, odată ce primesc steroizi și presiunea lor crește, te confrunți cu presiunea lor ridicată pentru totdeauna, chiar dacă steroizii dispar, a spus Dr. Smit, adăugând că este posibil ca aceștia să fie pacienți care sunt destinați să dezvolte glaucom și cumva steroidul acționează ca un declanșator care începe procesul. Dr. Robin a subliniat că poate dura o perioadă variabilă de timp pentru ca PIO să scadă după ce steroidul este oprit. La o persoană care primește o injecție intravitreană (cu steroizi), poate dura până la un an. Acest lucru nu este obișnuit, dar se poate întâmpla, a spus Dr. Robin. La cineva care primește o aplicație topică, poate dura o lună sau două. În cazurile în care un pacient cu glaucom a răspuns la steroizi, doctorul Robin optează, de obicei, mai întâi pentru medicamente, iar apoi, dacă presiunea este semnificativ crescută, trece la operație. El consideră că tratamentele cu laser nu sunt de obicei o opțiune fructuoasă în acest caz.

Cu toate acestea, din experiența doctorului Smits, laserele pot funcționa uneori surprinzător de bine la această populație. Personal, încerc laserul mai devreme în cursul tratării acestor pacienți, a spus Dr. Smit. Am descoperit, din motive pe care nu le înțeleg, că persoanele cu un răspuns la steroizi par să răspundă extrem de bine la tratamentul cu laser, în special la SLT. Au existat chiar și pacienți la care Dr. Smit a crezut că va trebui să efectueze o trabeculectomie, dar a optat să încerce mai întâi laserul și a obținut un răspuns suficient pentru a evita abordarea mult mai agresivă. În general, Dr. Robin a subliniat că steroizii, ca orice alt medicament, au atribute bune și rele. Trebuie să vă asigurați că pacienții înțeleg motivul pentru care îi folosiți, a spus el. Dr. Robin a avertizat că poate fi greu de determinat dacă un pacient are sau nu un răspuns la steroizi sau dacă este doar unul inflamator. Medicii trebuie să fie foarte atenți pentru că, odată ce etichetează un pacient ca având răspuns la steroizi, îl fac pe pacient mai puțin probabil să fie tratat în viitor, a spus el.

Nota editorilor: Medicii nu au interese financiare legate de comentariile lor.

Informații de contact
Robin: [email protected]
Smit: [email protected]

Poziția cristalinului cataractic poate prezice nivelurile de reducere a PIO după intervenția chirurgicală de cataractă de Matt Young și Gloria D. Gamat EyeWorld Contributing Writers

Adresarea variabilității PIO în practica clinică de Tony Realini, MD, MPH

Target IOP: Avem suficiente dovezi? de Stefanie Petrou Binder, MD, EyeWorld Contributing Writer

Diminuarea PIO la pacienții cu OAG timpurie până la moderată fără operație de cataractă de L. Jay Katz, MD

PIOP, relația dintre presiunea lichidului cefalorahidian subiect de explorare în cadrul Vision for Mars Challenge de Ellen Stodola EyeWorld Staff Writer