¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Management der Zytologie einer leichten Dysplasie bei jungen Frauen. A propos of a case

¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Gynäkologischer Onkologe
2 Mitglied des Vorstands der Amerikanischen Gesellschaft für Kolposkopie und Gebärmutterhalspathologie (ASCCP)
3 Mitglied des Vorstands der Internationalen Papillomavirusgesellschaft (IPVS)
4 Mitglied des Ausbildungskomitees der International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

EINFÜHRUNG

Diagnose und Behandlung der zervikalen Dysplasie haben sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Diese Entwicklung ist auf ein besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs der Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) sowie auf ein besseres Verständnis des malignen Potenzials von präkanzerösen Läsionen des Gebärmutterhalses zurückzuführen. Auch die Behandlung von Gebärmutterhalsdysplasien hat sich weiterentwickelt, und insbesondere bei jungen Frauen werden aufgrund der potenziellen geburtshilflichen Auswirkungen einiger Behandlungen nicht mehr konservative Behandlungsoptionen bevorzugt.

In dieser Ausgabe des Journals stellen wir einen Fall vor, um die neuen Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von präkanzerösen Läsionen des Gebärmutterhalses zu erörtern.

FALLINFORMATION

Frau im Alter von 23 Jahren, G: 0, P: 1001, ein Sexualpartner. Asymptomatisch, wird von einem Gynäkologen zur Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs untersucht. Sie berichtet über gelblichen Ausfluss aus der Scheide, kein schlechter Geruch. Bei der Pel-Vic-Untersuchung gibt es etwas Vaginalausfluss, der Gebärmutterhals sieht normal aus mit etwas Ektropium. Beim ersten Besuch wurde die Patientin kolposkopisch untersucht, und der Arzt stellte eine wahrscheinliche leichte Dysplasie fest. Ein Pap-Abstrich wird entnommen und später als Dyskaryose und leichte Dysplasie eingestuft. Die Patientin beschließt, einen anderen Gynäkologen aufzusuchen, um eine zweite Meinung einzuholen. Der neue Arzt wiederholt die kolposkopische Untersuchung und stellt eine wahrscheinliche mittelschwere Dysplasie fest. Es wird keine Biopsie entnommen und die Patientin wird mit einer LEEP-Konisation behandelt. Der Pathologiebericht des LEEP-Kegels weist auf eine chronische Zervizitis hin, aber es gibt keinen Hinweis auf eine Dysplasie.

¿Was ist Ihre Meinung, Kollege?

1. Die Patientinnen benötigen einen HPV-Test, bevor der LEEP-Kegel empfohlen wird.

2. Der LEEP-Kegel ist erforderlich, um festzustellen, ob eine hochgradige Läsion vorliegt.

3. Der LEEP-Kegel ist nicht erforderlich.

DISKUSSION

Die Patientin ist eine sehr junge, nicht gebärfähige Frau. In den Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO)(1) wird ein Gebärmutterhalskrebs-Screening für Frauen ab 30 Jahren empfohlen; die Experten räumen aber auch ein, dass das Screening in einigen Gebieten oder Ländern früher beginnen könnte, aber nicht vor dem Alter von 25 Jahren empfohlen wird. In den Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) wird ein Screening nicht vor dem 25. Lebensjahr empfohlen, auch nicht in Gebieten mit erheblichen Ressourcen.

Die aktuellen Empfehlungen in den USA(3) sehen ein Screening ab dem Alter von 21 Jahren vor, wobei nur ein Pap-Abstrich durchgeführt wird. Es ist wichtig zu betonen, dass keine der internationalen Kolposkopie-Organisationen die Kolposkopie als Screening-Test empfiehlt; sie sollte nur durchgeführt werden, wenn es eine Indikation gibt, wie z. B. ein abnormales Screening.

Bei der ersten kolposkopischen Untersuchung dieser Patientin wurde eine geringgradige Läsion festgestellt, was in diesem Alter nicht selten ist, da eine HPV-Infektion sehr häufig ist und keine Behandlung erforderlich ist. Es erregte meine Aufmerksamkeit, dass im Bericht des Pap-Abstrichs das Vorhandensein einer koilozytotischen Atypie erwähnt wurde, da in vielen Berichten erwähnt wird, dass es eine schlechte Korrelation zwischen dem Bericht einer koilozytotischen Atypie bei der zytologischen Untersuchung und dem tatsächlichen Vorhandensein des Virus gibt. Die einzige anerkannte Methode zur Bestimmung des HPV-Virus ist die Verwendung validierter molekularer Tests. Die Antwort auf die erste Frage lautet, dass bei dieser Patientin ein HPV-Test nicht empfohlen wird, weil die Infektion mit diesem Virus in diesem Alter sehr häufig ist und das Testergebnis für die Behandlung der Patientin nicht hilfreich ist. Die aktuellen Empfehlungen in den USA sehen HPV-Tests ab einem Alter von 30 Jahren und als Co-Test mit dem Pap-Abstrich vor.

Was die diagnostischen Verfahren bei dieser Patientin betrifft, so wurde bei einem Pap-Abstrich eine leichte Dysplasie festgestellt. In diesem Fall wird eine Kolposkopie nicht empfohlen, da sie sehr jung ist und leichte Dysplasien in diesem Alter recht häufig sind. Abbildung 1 zeigt den von der ASCCP empfohlenen Algorithmus; dort ist zu sehen, dass bei Frauen zwischen 21 und 24 Jahren, wenn kein HPV-Test verfügbar ist, empfohlen wird, den Pap-Abstrich in einem Jahr zu wiederholen. Selbst wenn wir einen HPV-Test haben, ändert das Ergebnis die Behandlung nicht wesentlich, denn wenn der HPV-Test positiv ist, wird empfohlen, den Pap-Abstrich in einem Jahr zu wiederholen. Der einzige Unterschied besteht, wenn das HPV-Ergebnis negativ ist; in diesem Fall wird empfohlen, zur Routineuntersuchung zurückzukehren.

Abschließend noch einige Bemerkungen zur Behandlung und zum Management in diesem Fall. Die Patientin hatte keine Indikation für einen LEEP-Kegel, sie hatte nicht einmal eine Biopsie, bei der eine hochgradige Erkrankung festgestellt wurde. Unter der Annahme, dass die Patientin eine Biopsie von CIN3 gehabt hätte, ist die empfohlene Behandlung die Ablation mit Kryotherapie oder thermischer Koagulation. In der medizinischen Fachliteratur gibt es mehrere Berichte über ein erhöhtes Risiko von vorzeitigen Wehen oder vorzeitigem Blasensprung bei Frauen, die sich einer LEEP unterzogen haben. In einer kürzlich erschienenen Publikation von Chevreau(5) wurde das geburtshilfliche Ergebnis bei Frauen nach LEEP-Kegel untersucht, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass nach einer LEEP-Kegel-Behandlung ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten und vorzeitige Wehen besteht, insbesondere wenn die Behandlung bei Frauen unter 25 Jahren durchgeführt wurde.

EINFÜHRUNG

Die diagnostische und therapeutische Behandlung der zervikalen Dysplasie hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Diese Entwicklung ist auf ein besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs der Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) sowie auf ein besseres Verständnis des prämalignen und malignen Potenzials von Gebärmutterhalsläsionen zurückzuführen. Auch die Behandlung von Gebärmutterhalsdysplasien hat sich weiterentwickelt, und es gibt einen Trend zu konservativeren Therapien, insbesondere bei jungen Frauen, aufgrund der möglichen geburtshilflichen Auswirkungen einiger Therapien.

In dieser Ausgabe stellen wir einen Fall vor, um einige der aktuellen Empfehlungen für die Behandlung von Gebärmutterhalsläsionen bei jungen Frauen zu veranschaulichen.

KLINISCHER FALL

Eine 23-jährige Frau, G: 0, P: 1001, Anzahl der Sexualpartner: 1. Asymptomatisch, stellt sie sich bei einem Gynäkologen zur Gebärmutterhalskrebsvorsorge vor. Sie berichtet, dass sie spärlichen, gelblich-weißen Ausfluss aus der Scheide hat, der nicht schlecht riecht. Die gynäkologische Untersuchung ergab eine spärliche gelblich-weiße Leukorrhoe, und der Gebärmutterhals zeigte eine leichte Ektropie. Bei demselben Termin wurde eine Kolposkopie durchgeführt, und der Arzt stellte einen Befund fest, der mit einer wahrscheinlichen leichten Dysplasie vereinbar war. Das Ergebnis des Pap-Abstrichs lautete „coilozytotische Dysplasie und leichte Dysplasie“. Die Patientin ging zu einem anderen Gynäkologen, um eine zweite Meinung einzuholen; die Kolposkopie wurde wiederholt, und der neue Bericht zeigte eine mäßige Dysplasie. Es wurde keine Biopsie entnommen, und sie wurde direkt zu einem LEEP-Kegel weiterverlegt. Im Operationsbericht wurde von einer chronischen Zervizitis berichtet; es wurde keine Dysplasie irgendeines Grades festgestellt.

Was ist Ihre Meinung, lieber Leser?

1. Die Patientin hätte sich einem HPV-Test unterziehen sollen, bevor sie zur LEEP-Kegeluntersuchung überging.

2. Die LEEP-Kegeluntersuchung war notwendig, um festzustellen, ob eine größere Läsion vorlag.

3. Die LEEP-Kegeluntersuchung war nicht gerechtfertigt.

KOMMENTAR

Dies ist eine relativ junge, nicht gebärfähige Patientin. Nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO)(1) wird ein Screening auf Gebärmutterhalskrebs ab einem Alter von 30 Jahren empfohlen. Obwohl die Experten auch anerkennen, dass in einigen Ländern oder Gebieten das Einstiegsalter für das Screening gesenkt werden könnte, wird das Screening von Frauen unter 25 Jahren nicht empfohlen. In den 2016 von der American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) veröffentlichten Leitlinien wird ein Screening von Frauen unter 25 Jahren nicht empfohlen, selbst nicht in ressourcenreichen Gebieten.

Die aktuellen Empfehlungen in den USA(3) sehen ein Screening ab einem Alter von 21 Jahren vor, wobei nur Pap-Abstriche verwendet werden. Damit sind die USA eines der wenigen Länder der Welt, in denen das Screening noch in diesem Alter beginnt. Die Patientin wurde beim ersten Besuch kolposkopiert. Es ist wichtig zu betonen, dass keine internationale Kolposkopie-Organisation die Kolposkopie als Screening-Methode empfiehlt und die Kolposkopie nur dann durchgeführt werden sollte, wenn eine Indikation dafür besteht, z. B. bei einem positiven Screening.

Bei der anfänglichen kolposkopischen Untersuchung dieser Patientin wurde der Verdacht auf eine geringgradige Läsion geäußert, was bei einer so jungen Frau, bei der eine HPV-Infektion sehr häufig ist, nicht ungewöhnlich ist und keine Behandlung erfordert. Auffallend ist der Papanicolaou-Bericht über eine coelozytotische Atypie, wenn man bedenkt, dass bereits weithin berichtet wird, dass es keine ausreichende Korrelation zwischen einer solchen Diagnose und dem tatsächlichen Vorhandensein des Virus gibt. Die einzige Methode zum Nachweis von HPV ist die Verwendung von validierten molekularen Tests. Dies veranlasst uns, die erste Antwort auf die obige Frage zu kommentieren: Ein HPV-Test war bei dieser Patientin nicht angezeigt, da sie sehr jung ist und eine HPV-Infektion sehr häufig vorkommt und für die Diagnose nicht hilfreich ist. Die Empfehlungen in den USA sehen HPV-Tests als Co-Test (zusammen mit dem Pap-Test) ab einem Alter von 30 Jahren vor.

Was die diagnostische Behandlung der beschriebenen Patientin betrifft, so wurde bei ihr ein Pap-Abstrich mit dem Befund einer leichten Dysplasie durchgeführt. In diesem Fall ist eine Kolposkopie nicht angezeigt, da es sich um eine sehr junge Patientin handelt und eine leichte Dysplasie in diesem Alter sehr häufig ist. Abbildung 1 zeigt den von der ASCCP empfohlenen Algorithmus. Es zeigt sich, dass in Fällen, in denen der HPV-Test nicht verfügbar ist, wie im vorliegenden Fall, die Empfehlung lautet, den Pap-Abstrich nach 12 Monaten zu wiederholen. Auch wenn der HPV-Test zur Verfügung steht, ändert sich das diagnostische Management nicht wesentlich, da ein positives HPV-Ergebnis zu einem erneuten Pap-Abstrich in 12 Monaten führt, genau wie ohne den Test. Der einzige Unterschied besteht darin, dass der Patient bei einem negativen HPV-Ergebnis wieder zum Routine-Screening zurückkehrt.

Abschließend noch ein paar Worte zum therapeutischen Management in diesem Problemfall. Die Patientin hatte keine Indikation für eine Kegel-LEEP. Bei ihr wurde nicht einmal eine Biopsie durchgeführt, die eine hochgradige Läsion beschrieb. Unter der Annahme, dass die Patientin bei der Biopsie eine CIN3-Läsion hatte, ist die bevorzugte Behandlung die Ablation mit Kryotherapie oder Thermokoagulation. Es gibt immer mehr Berichte über ein erhöhtes Risiko einer Frühgeburt oder eines vorzeitigen Blasensprungs bei Frauen, die eine LEEP hatten. In einem kürzlich erschienenen Bericht von Chevreau et al.(5) wird die geburtshilfliche Vorgeschichte von Patientinnen ausgewertet, bei denen eine Konisation mit LEEP durchgeführt wurde, und die Schlussfolgerung gezogen, dass ein Eingriff vor dem Alter von 25 Jahren das Risiko von unerwünschten Ereignissen wie Frühgeburten erhöhen würde.

REFERENZ5

1. WHO-Leitlinien für das Screening und die Behandlung von präkanzerösen Läsionen zur Prävention von Gebärmutterhalskrebs. Weltgesundheitsorganisation; Genf, Schweiz; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer: ASCO-Leitlinie zur ressourcenorientierten klinischen Praxis. Zeitschrift für globale Onkologie. 12. Oktober 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology und American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.