Resultados da artrolise aberta para o tratamento da rigidez após a substituição total do joelho

Stiffness after total knee replacement (TKR) will occur in approximately 1% of patients.1 Uma deformidade de flexão fixa aumenta o trabalho necessário do quadríceps durante a marcha e a carga na articulação patelofemoral. O joelho deve flexionar a 65° para caminhar ao longo de uma superfície plana, 85° para negociar um passo de seis polegadas e 95° para se levantar facilmente de uma cadeira.2

As causas de rigidez incluem infecção, mau posicionamento ou superdimensionamento dos componentes, incapacidade de equilibrar os tecidos moles e remover osteófitos, síndrome da dor regional complexa e afrouxamento. A maioria dos casos será resolvida com fisioterapia estruturada. A manipulação sob anestesia pode ser útil no tratamento precoce de casos resistentes.3-6 No entanto, uma vez que o tecido cicatricial tenha amadurecido, a melhor abordagem continua a ser controversa. Tem havido crescente suporte para artroplastia de revisão.1,7,8 Nossa abordagem para este problema é realizar uma extensa artrolise aberta com redução seletiva do polietileno e/ou substituição patelar, conforme necessário. Apresentamos aqui nossos resultados desta técnica.

Patientes e Métodos

O autor sênior (MJC) tem utilizado a prótese total de joelho ativa não cimentada (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Austrália) para todos os TKRs primários desde agosto de 1992. Este é um ligamento cruzado posterior (PCL), revestido com hidroxiapatita, com um componente de polietileno patelar cimentado. Os pacientes foram avaliados usando o escore da Knee Society (KSS).9 A amplitude de movimento foi medida e as complicações registradas. Havia 1522 pacientes (2022 TKRs), dos quais 500 foram submetidos a procedimento bilateral simultâneo.

Stiffness, que foi suficientemente grave para justificar uma artrolise aberta foi encontrada em 13 pacientes (0,64%). Havia cinco homens e oito mulheres com idade média de 65 anos (50 a 78) no momento do procedimento primário; seis tinham sido submetidos simultaneamente à RTC bilateral, representando 0,6% dos joelhos do grupo bilateral, e tinham desenvolvido rigidez em um joelho. A substituição patelar havia sido realizada no momento da cirurgia primária em dois dos 13 pacientes. Não houve casos de infecção (baseada em cultura microbiológica) e não houve casos de mal posicionamento ou mal-rotação de componentes. Nenhum paciente foi submetido a manipulação sob anestesia ou outro procedimento cirúrgico antes da artrolise.

Técnica operatória.

Todos os pacientes foram submetidos a uma artrolise de tecidos moles aberta. O procedimento é realizado com um torniquete. A cicatriz original é reaberta e a incisão é aprofundada até a cápsula. O joelho é aberto medialmente e a cápsula espessada é excisada da articulação. Esta cicatriz capsular pode ter uma espessura de até 15 mm. As aderências sob a bolsa suprapatelar são liberadas. O tecido cicatricial é retirado da calha medial. Uma liberação lateral é feita para liberar o mecanismo extensor e permitir o acesso ao tecido cicatricial na calha lateral e sob o tendão patelar. Sentimos que ao nos aproximarmos do tendão pelo lado lateral, os planos teciduais são mais fáceis de definir, uma vez que se trata de tecido relativamente virgem. O tendão patelar pode então ser liberado. O tecido cicatricial que amarra o tendão patelar pode causar patela infera, e a altura da patela deve ser recuperada para maximizar a recuperação. Após esta liberação, descobrimos que a patela pode ser sempre liberada sem a necessidade de um corte do quadríceps, de um recuo ou de uma osteotomia da tuberosidade tibial. O joelho pode então ser flexionado e a inserção tibial removida para permitir o acesso às estruturas posteriores. O LCP é liberado em todos os casos. O tendão poplíteo, e/ou a cápsula posterior podem necessitar de liberação a fim de corrigir a deformidade da flexão fixa. O rebaixamento do inserto tibial também pode ajudar nessa correção. Três inserções foram reduzidas de 11,5 mm para 10 mm (10 mm é a inserção mais fina do sistema de joelho ativo).

Rastreamento da patela é avaliado e a patela reaparece se houver preocupação com danos na superfície articular. Isto ocorreu em cinco pacientes. Os joelhos são drenados e fechados em flexão. O movimento passivo contínuo é iniciado no dia da operação e a reabilitação é iniciada sob a direção de um fisioterapeuta.

Análise estatística dos dados foi realizada utilizando o software SPSS (SPSS, versão 10.0, Chicago, Illinois). A gama de movimentos pré e pós-artrólise e o KSS foram analisados através de um teste t pareado. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p < 0,05.

Resultados

Não houve diferença entre a demografia pré-operatória do subgrupo artrolise e a série total (Tabela I). O tempo médio de TKR a artrolise foi de 14 meses (6 a 21). O tempo médio de seguimento foi de 7,2 anos (2 a 10) após a TKR primária.

Um paciente necessitou de uma artrolise de repetição dois anos após a liberação inicial. Um joelho foi infectado seis anos após o implante devido a septicemia após uma mordida de aranha. Houve um óbito aos sete anos.

Antes da artrolise, a média de movimento foi de 55° (20° a 75°) com uma deformidade de flexão fixa média de 12,3° (0° a 25°) (Tabela II). A amplitude de movimento aos seis meses pós-artrólise aumentou para uma média de 91° (58° a 110°), uma melhora de 36° (p < 0,005). No último seguimento (média de 7,2 anos) a amplitude média de movimento foi mantida em 96° (75° a 115°) e apenas um paciente apresentou uma deformidade de flexão fixa de 5°.

A média do SFA total melhorou significativamente de um valor pré-TKR de 103 a 147 (escore clínico médio 78, escore funcional médio 69) antes da artrolise aberta (p < 0,005; Tabela III). O KSS médio no seguimento após artrolise foi 155 (escore clínico médio 83, escore funcional médio 72). Assim, apesar das limitações impostas pela rigidez do joelho, ainda houve uma melhora significativa no SFA total após a RCT nos pacientes que necessitaram de artrolise aberta (p < 0,005; Tabela III). No último seguimento não houve alteração significativa nos escores da Sociedade de Joelho (p = 0,291). Apesar da melhora significativa na amplitude de movimento, não conseguimos, portanto, demonstrar uma melhora significativa no SFA ao realizar a artrolise.

Discussão

A incidência de rigidez após TKR parece ser baixa nas séries publicadas em torno de 1%.1 Ainda há debate quanto à definição, causa e tratamento desses pacientes. A rigidez foi definida em vários artigos como sendo de flexão de < 85°,10 um arco de movimento de < 70°,11 uma contração de flexão de > 15° ou < 75° de flexão, ou um arco de movimento de < 45°.8 Todos os pacientes da nossa coorte se enquadram na definição de rigidez citada por Kim et al1 de um arco de movimento < 75°.

A média da variação da flexão na nossa série de joelhos de 2022 foi de 116°. O grupo artrolise teve uma deformidade média de flexão fixa de 12,3° e uma amplitude média de flexão de 55°. Outros relatos de artrolise aberta tiveram grupos menores com joelhos mais rígidos (média dos arcos de movimento de 36° a 38°).1,7,12 Apenas três dos nossos pacientes tiveram um intervalo de flexão de < 30°.

Problemas técnicos no dimensionamento e posicionamento de componentes podem causar rigidez após a TKA.13 Entretanto, haverá um grupo que desenvolverá rigidez severa apesar de uma prótese de tamanho correto e implantada. Essa rigidez pode ser atribuída à cicatrização excessiva dentro do joelho ou artrofibrose.12 Tem sido sugerido que alguns pacientes têm uma predisposição à cicatrização e isso pode estar associado à calcificação heterotópica ao redor do joelho.14 Curiosamente, em nossa série, havia seis pacientes com TKRs bilaterais simultâneos que eram rígidos de um lado, mas não do outro. Ries e Badalamente12 mostraram um aumento da densidade da metaplasia fibro-cartilaginosa dentro do tecido cicatricial dos joelhos rígidos. Isto pode ser causado por compressão mecânica e a reabilitação pós-operatória tem sido indicada como um possível gatilho.15 Não está claro porque apenas alguns pacientes têm esta resposta excessiva.

A prevalência da síndrome da dor regional complexa um mês após a TKR pode chegar a 21%,16 com um aumento da dor e inchaço no membro e isto terá um impacto direto na forma como o paciente se reabilita. O joelho cronicamente rígido pode representar o estágio final de uma síndrome dolorosa regional complexa não reconhecida, mas isso requer mais investigação.

Manipulação sob anestesia, liberação artroscópica, artrolise aberta com troca de polietileno e revisão da TKR são todas opções de tratamento para pacientes com uma substituição rígida do joelho. A manipulação tem um papel no tratamento da rigidez precoce e uma melhora na amplitude de movimento é geralmente esperada.5,6 Entretanto, aqueles pacientes que se beneficiam de uma manipulação precoce podem ser diferentes daqueles que desenvolvem uma artrofibrose madura. A liberação artroscópica também tem um papel nos casos precoces e, em particular, para aqueles pacientes com um clunk patelar.17 Achamos que a ressecção extensa necessária para liberar tecido cicatricial maduro da articulação do joelho não pode ser feita artroscopicamente. Isto é especialmente importante na correção de uma contração de flexão quando é necessário realizar uma liberação posterior e uma capsulectomia.

Resultados pobres após artrolise aberta têm sido relatados7 e a troca de inserção tibial tem sido questionada como uma estratégia viável para o tratamento de pacientes com uma TKR rígida.18,19 Há um movimento interessante para a revisão da TKR como o tratamento de escolha para estes pacientes. Os resultados publicados da cirurgia de revisão mostram melhorias na amplitude de movimentos e nos escores de dor, embora essas melhorias sejam modestas.1,14 Nossa experiência com esses pacientes tem sido diferente. Tanto quanto sabemos, esta é a maior série relatada de artrolise aberta com o maior tempo de seguimento. Nenhum paciente de nossa série exigiu cirurgia de revisão com seu aumento de complicações.

Sentimos que uma artrolise aberta meticulosa, com consideração de ressurfacing patelar seletivo e/ou downsizing tibial-insert, é uma estratégia de tratamento válida para este problema difícil e mal compreendido. Ela proporciona uma melhoria significativa e sustentável na amplitude de movimento. Sentimos que a artrolise aberta é uma técnica eficaz e reprodutível no tratamento da TKR rígida e tem bons resultados a longo prazo.