Results of open arthrolysis for treatment of stiffness after total knee replacement

TKR 後のこわばりは、患者の約1％に発生します。1 固定屈曲変形は歩行時の大腿四頭筋に要する仕事と膝蓋大腿関節での負担を増加させます。 2

硬直の原因としては、感染、コンポーネントの不適切な位置またはオーバーサイズ、軟組織のバランスと骨棘の除去の失敗、複合領域疼痛症候群および緩みが挙げられます。 ほとんどの場合、構造化された理学療法で解決します。 しかし、瘢痕組織が成熟してしまうと、どのような方法が最良であるかはまだ議論の余地がある。 1,7,8 この問題に対する我々のアプローチは、必要に応じて選択的なポリエチレン製ダウンサイジングや膝蓋骨置換を伴う広範囲な開放性関節分解術を行うことである。 9849>

患者および方法

筆頭著者（MJC）は、1992年8月以来、すべての初回TKRにActive uncemented total knee replacement (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australia) を用いている。 これはハイドロキシアパタイトでコーティングされた後十字靭帯(PCL)を保持するデザインで、ポリエチレン製の膝蓋骨コンポーネントがセメントで固定されている。 患者さんは膝関節学会スコア（KSS）を用いて評価された9。可動域が測定され、合併症が記録された。 患者数は1522人(TKR2022例)で、そのうち500人が両側同時手術を受けた。

開放関節炎を必要とするほど重度の硬直は13人(0.64%)にみられた。 男性5名，女性8名，平均年齢65歳（50～78歳）で，6名が両側同時にTKRを受け，片膝に硬直を生じていた（両側群では0.6％）。 13例中2例では、一次手術時に膝蓋骨置換術が行われていた。 感染症はなく（微生物培養による）、コンポーネントのmalpositionやmalrotationはなかった。 手術手技：

全例にopen soft-tissue arthrolysisを施行した。 手術は止血帯を使用して行われる。 元の瘢痕を再び開き、莢膜まで切開を深くする。 膝を内側に開き、関節から厚くなったカプセルを切除する。 この被膜の瘢痕組織の厚さは最大15mmにもなります。 鞍上包の癒着は解除されます。 内側の溝から瘢痕組織を除去します。 伸筋機構を解放し、外側溝と膝蓋腱の下にある瘢痕組織にアクセスできるように、外側リリースを実施します。 腱の外側からアプローチすることで、比較的新しい組織であるため、組織平面をより明確にすることができると考えています。 その後、膝蓋腱をリリースします。 膝蓋腱を縛っている瘢痕組織は、膝蓋骨の下垂を引き起こす可能性があり、回復を最大限にするためには、膝蓋骨の高さを回復させる必要があります。 このリリース後、大腿四頭筋のスニップ、ターンダウン、脛骨結節の骨切りなどを必要とせず、膝蓋骨をエバーティングさせることができることがわかりました。 その後、膝を屈曲させ、脛骨のインサートを取り除くことで、後方の構造物にアクセスできるようになります。 PCLはすべての症例でリリースされます。 固定屈曲変形を修正するために、膝窩筋腱と後嚢のリリースが必要な場合があります。 脛骨インサートのサイズを小さくすることも、この矯正に役立つかもしれません。 3つのインサートが11.5mmから10mmに小型化されました（10mmはActive knee systemで最も薄いインサートです）。

膝蓋骨トラッキングを評価し、関節面の損傷が懸念される場合は膝蓋骨を再表面化しました。 これは5人の患者さんに起こりました。 膝の水を抜き、屈曲位で閉眼する。 手術当日にContinuous Passive Motionを開始し、理学療法士の指示のもとリハビリテーションを開始した。

データの統計分析はSPSSソフトウェア（SPSS, version 10.0, Chicago, Illinois）を使用して行った。 関節破壊前後の可動域とKSSは、paired t-testを用いて分析した。 結果はp< 0.05の場合、統計的に有意とした。

Results

関節分解サブグループの術前の人口統計と全シリーズの間に差はなかった（表Ⅰ）。 TKRから関節置換術までの平均期間は14ヶ月（6～21ヶ月）であった。 初回TKRから平均7.2年(2～10年)の追跡調査が行われた。 移植後6年目にクモに咬まれたことによる敗血症で感染した膝が1例あった。 関節置換術前の平均可動域は55°（20°～75°）、平均固定屈曲変形は12.3°（0°～25°）（表II）、関節置換術後の平均屈曲変形は0.5°（0°）であった。 関節分解後6ヶ月の可動域は平均91°（58°～110°）となり、36°改善した（p＜9493＞0.005）。 最終フォローアップ（平均7.2年）では、平均可動域は96°（75°～115°）を維持し、1名のみ5°の固定屈曲変形を認めた。

平均総KSSは、開関節前のTKR値103から147（平均臨床スコア78、平均機能スコア69）へと、大幅に改善した（p < 0.005; Table III）。 関節置換術後のフォローアップにおける平均KSSは155（平均臨床スコア83、平均機能スコア72）であった。 このように、膝の硬さによる制約があるにもかかわらず、TKR後のKSSの合計値は、開放性関節分解術を必要とした患者において有意な改善が見られた（p < 0.005; Table III）。 最新のフォローアップでは、膝関節学会スコアに有意な変化はなかった（p=0.291）。 可動域の有意な改善にもかかわらず、関節破壊を行うことによってKSSの有意な改善を証明することはできなかった。 Stiffnessは、様々な論文で、屈曲85°未満、動作弧70°未満、屈曲15°未満または屈曲75°未満、動作弧45°未満と定義されている。8 私たちのコホートの患者はすべて、Kimら1が引用したstiffnessの定義であるarc of movement < 75°に該当した。

2022人の膝のシリーズにおける平均屈曲範囲は116°であった。 関節分解群では、平均固定屈曲変形は12.3°、平均屈曲範囲は55°であった。 Open Arthrolysisの他の報告では、膝がより硬くなるグループは少なかった（平均可動域36°～38°）。<

コンポーネントのサイズと位置における技術的問題は、TKA後に硬さを引き起こす可能性がある。 このこわばりは、膝の過度の瘢痕化または関節線維症に起因する可能性がある。12 一部の患者は瘢痕化の素因を持ち、これは膝周辺の異所性石灰化と関連している可能性が示唆されている14。 興味深いことに、我々のシリーズでは、片側はこわばるが反対側はそうでない両側同時TKRを行った患者が6名存在した。 RiesとBadalamente12は、硬直した膝の瘢痕組織内で線維軟骨上皮の密度が増加していることを示した。 これは機械的圧迫が原因である可能性があり、術後のリハビリが引き金になる可能性が指摘されている15 。 慢性的に硬い膝は、認識されていない複合性局所疼痛症候群の末期である可能性がありますが、これにはさらなる調査が必要です。

麻酔下のマニピュレーション、関節鏡下リリース、ポリエチレン交換によるオープン関節分解、再置換術はすべて、硬い膝を持つ患者の治療オプションとなります。 マニピュレーションは初期の硬直の治療において役割を果たし、一般的に可動域の改善が期待されます。5,6 しかし、早期のマニピュレーションが有効な患者と成熟した関節線維症を発症した患者とは異なる可能性があります。 関節鏡視下でのリリースは、初期の症例、特に膝蓋骨のポンコツを持つ患者さんに対しての役割もあります。17 膝関節から成熟した瘢痕組織をリリースするために必要な広範囲な切除は、関節鏡視下では行えないと考えています。 これは屈曲拘縮を修正する際に、後方リリースとcapsulectomyを行う必要がある場合に特に重要です。

開放関節置換術後の成績が悪いことが報告されており7、脛骨インサートの交換は、硬いTKR患者の治療法として有効か疑問視されています18、19 これらの患者に対する治療法として、再TKRという興味深い動きもあります。 発表されている再手術の結果では、可動域と痛みのスコアが改善されていますが、その改善はわずかなものです。 私達の知る限り、この報告はopen arthrolysisの最大のシリーズであり、最も長いフォローアップです。 私たちは、選択的膝蓋骨表面置換術や脛骨インサート縮小術を考慮した細心の注意を払ったopen関節置換術が、この困難でよく理解されていない問題に対する有効な治療戦略であると感じています。 この治療法は、可動域を大幅に、かつ持続的に改善させることができます。 我々は、open arthrolysisはstiff TKRの治療において効果的で再現性のある技術であり、長期的に良い結果をもたらすと考えている。 術前術後の比較手術時の人口統計学

変数 関節炎（n = 13） シリーズ全体（n = 2022） * Knee Societyの最高得点9 200 平均年齢（歳） 65 67 平均可動域（°） 8～110 6～109 平均膝関節学会値 score* 103 98