¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes?: A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Gestão da citologia da displasia leve em mulheres jovens. Uma proposta de caso

Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? Um propósito de um caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Oncologista ginecológico
2 Membro do conselho da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP)
3 Membro do conselho da Sociedade Internacional de Vírus Papiloma (IPVS)
4 Membro do comité de educação da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC)

INTRODUÇÃO

Diagnóstico e tratamento da displasia cervical têm evoluído significativamente nos últimos anos. Esta evolução deve-se à melhor compreensão da história natural da infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), bem como à melhor compreensão do potencial maligno das lesões pré-cancerosas cervicais. O tratamento da displasia cervical também evoluiu e não são preferidas opções conservadoras de tratamento, especialmente em mulheres jovens devido às potenciais implicações obstétricas de alguns tratamentos.

Neste número da revista estamos apresentando um caso para discutir as novas recomendações para o diagnóstico e tratamento das lesões pré-cancerosas do colo uterino.

Informações sobre o caso

Mulher de 23 anos de idade, G: 0, P: 1001, um parceiro sexual. Assintomático, é avaliado por um gynecolo gist para o rastreio do cancro do colo do útero. Ela refere-se a algum corrimento vaginal amarelado, sem mau cheiro. Na avaliação da vítima de pel, há algum corrimento vaginal, o colo do útero parece normal com algum ectrópio. Durante a primeira consulta, a paciente teve uma avaliação colposcópica e o médico relata uma provável displasia leve. Uma amostra de Papanicolau é colhida e posteriormente relatada como discariose e displasia leve. O paciente decidiu visitar outro ginecologista para uma segunda opinião. O novo médico repete a avaliação colposcópica e relata uma provável displasia moderada. Não é feita biópsia e o paciente é tratado com conização LEEP. O relatório de patologia do cone de CAF informa sobre cervicite crônica, mas não há relato de displasia.

¿Qual a sua opinião colega?

1. Os pacientes precisavam de um teste de HPV antes de recomendar o cone de CAF.

2. O cone de CAF foi necessário para determinar se havia lesão de alto grau.

3. O cone de CAF não foi necessário.

DISCUSSÃO

A paciente é uma mulher nulípara muito jovem. As directrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS)(1) recomendam o rastreio do cancro do colo do útero para mulheres com 30 anos ou mais; mas os especialistas também reconhecem que em algumas áreas ou países o rastreio poderia começar mais cedo, mas não é recomendado que comece antes dos 25 anos de idade. As directrizes da American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) não recomendam o rastreio antes dos 25 anos de idade, mesmo em áreas com recursos significativos.

As actuais recomendações nos EUA(3) consideram o rastreio a partir dos 21 anos de idade usando apenas Papanicolau, sendo um dos poucos países no mundo onde o rastreio começa nessa idade precoce. Esta paciente teve uma avaliação colposcópica durante a primeira consulta, e é importante ressaltar que nenhuma das organizações internacionais de colposcopia recomenda o uso da colposcopia como teste de triagem; isto só deve ser feito se houver uma indicação como triagem anormal.

A primeira avaliação colposcópica desta paciente relatou a presença de uma lesão de baixo grau, algo que não é raro nesta idade porque a infecção pelo HPV é muito comum e não há necessidade de tratamento. Chamou minha atenção que o relato do Papanicolau mencionou a presença de atipia coilocitótica, considerando que há muitos relatos mencionando que há uma fraca correlação entre o relato da citose do quilo na avaliação citológica, e a presença real do vírus. O único método aceito para determinar a presença do HPV é o uso de testes moleculares validados. A resposta à primeira pergunta acima é que neste paciente não é recomendado fazer um teste de HPV porque o uso da infecção com esse vírus é muito comum naquela idade, e o resultado do teste não ajuda no manejo do paciente. As recomendações atuais nos EUA incluem o teste de HPV a partir dos 30 anos de idade, e como um co-teste com o Papanicolau.

Passando em conta os procedimentos diagnósticos nesta paciente, ela teve um Papanicolau relatado como displasia leve. Neste caso a colposcopia não é recomendada porque ela é muito jovem e a displasia leve é bastante comum naquela idade. A Figura 1 mostra o algoritmo recomendado pela ASCCP; lá você pode ver em mulheres entre 21 e 24 anos de idade, se não houver teste de HPV disponível, é recomendado repetir o Papanicolau em um ano. Mesmo que tenhamos um teste de HPV, seu resultado não altera significativamente o manejo, pois se o teste de HPV for positivo, então a recomendação é repetir o Papanicolau em um ano. A única diferença é quando o resultado do HPV é negativo; nesse caso a recomendação é voltar à triagem de rotina.

Finalmente, alguns comentários sobre o tratamento e o manejo neste caso. A paciente não tinha nenhuma indicação de cone LEEP, ela não tinha sequer uma biópsia relatando doença de alto grau. Supondo que a paciente teria feito uma biópsia do NIC3, o tratamento recomendado é a ablação com crioterapia ou coagulação térmica. Há múltiplos relatos na literatura médica descrevendo um risco aumentado de trabalho de parto pré-termo ou ruptura prematura de membranas em mulheres que tiveram CAF. Uma publicação recente da Chevreau(5) fez uma avaliação do desfecho obstétrico em mulheres após a CAF e os autores concluíram que haveria um aumento no risco de eventos adversos pré-termo e parto prematuro após um cone de CAF, especialmente se o tratamento fosse feito em mulheres com menos de 25 anos de idade.

INTRODUÇÃO

O tratamento diagnóstico e terapêutico da displasia cervical tem evoluído significativamente nos últimos anos. Esta evolução deve-se a uma melhor compreensão da história natural da infecção pelo papilomavírus humano (HPV), bem como a uma melhor compreensão do potencial pré-maligno e maligno das lesões cervicais. O tratamento da displasia cervical também tem evoluído e há uma tendência para terapias mais conservadoras, especialmente em mulheres jovens, devido às potenciais implicações obstétricas de algumas terapias.

Nesta edição estamos apresentando um caso para ilustrar algumas das recomendações atuais para o tratamento de lesões cervicais em mulheres jovens.

CLINICAL CASE

Uma mulher de 23 anos, G: 0, P: 1001, número de parceiros sexuais: 1. assintomática, apresenta-se a um ginecologista para o rastreio do cancro do colo do útero. Ela relata ter corrimento vaginal branco-amarelado e escasso, sem mau cheiro. Um exame ginecológico revelou leucorreia branco-amarelada escassa, e o colo do útero mostrou ectropiona leve. Uma colposcopia foi realizada na mesma consulta e o médico relatou achados compatíveis com uma provável displasia leve. O resultado do Papanicolau foi “displasia coilocitótica e displasia leve”. A paciente foi a outro ginecologista para uma segunda opinião; a colposcopia foi repetida e o novo laudo mostrou displasia moderada. Nenhuma biopsia foi feita e ela prosseguiu directamente para o cone do LEEP. O relatório operatório relatou cervicite crônica; nenhuma displasia de qualquer grau foi relatada.

Qual é a sua opinião, caro leitor?

1. O paciente deveria ter feito um teste de HPV antes de prosseguir para o cone do CAF.

2. O cone do CAF foi necessário para determinar se havia uma lesão maior.

3. O cone do CAF não foi justificado.

COMENTÁRIO

Este é um paciente bastante jovem, nulíparo. De acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS)(1), o rastreio do cancro do colo do útero é recomendado a partir dos 30 anos de idade. Embora os especialistas também reconheçam que em alguns países ou áreas a idade inicial para o rastreio poderia ser reduzida, o rastreio de mulheres com menos de 25 anos de idade não é recomendado. Diretrizes publicadas em 2016 pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO)(2) não recomendam o rastreamento de mulheres com menos de 25 anos, mesmo em áreas ricas em recursos.

Recomendações atuais nos EUA(3) consideram a triagem a partir dos 21 anos de idade, e apenas usando Papanicolau, tornando-o um dos poucos países do mundo onde a triagem ainda começa naquela idade. O paciente teve uma avaliação colposcópica na primeira consulta, e é importante salientar que nenhuma organização internacional de colposcopia recomenda o uso da colposcopia como método de triagem, e a colposcopia só deve ser realizada quando há uma indicação para isso, como uma triagem positiva.

A avaliação colposcópica inicial desta paciente relatou a presença de uma suspeita de lesão de baixo grau, o que não seria incomum em uma mulher tão jovem onde a infecção pelo HPV é muito comum, e não requer tratamento. O que é impressionante é o relato de Papanicolaou de atipias coilocitóticas, considerando que já é amplamente relatado que não há correlação adequada entre tal diagnóstico e a presença real do vírus. O único método para determinar a presença de HPV é o uso de testes moleculares validados. Isto nos leva a comentar a primeira resposta à pergunta acima; o teste do HPV não foi indicado nesta paciente, pois ela é muito jovem e a infecção pelo HPV é extremamente comum e não ajuda na gestão diagnóstica. As recomendações nos EUA incluem testes de HPV como co-teste (junto com Papanicolaou) a partir dos 30 anos de idade.

Como para o manejo diagnóstico da paciente descrita, ela teve um Papanicolaou relatado como displasia leve. Neste caso, a colposcopia não é indicada por ser uma paciente muito jovem e a displasia leve é extremamente comum nessa idade. A Figura 1 mostra o algoritmo recomendado pelo ASCCP. Pode-se ver que nos casos em que o teste HPV não está disponível, como no caso em discussão, a recomendação é repetir o Papanicolau em 12 meses. Mesmo que o teste do HPV esteja disponível, o gerenciamento do diagnóstico não muda significativamente, pois um resultado positivo do HPV leva a uma repetição da Papanicolau em 12 meses, o mesmo que na ausência do teste. A única diferença é que se houver um resultado negativo do HPV, o paciente retorna à triagem de rotina.

Finalmente, algumas palavras a respeito do manejo terapêutico neste caso problemático. O paciente não tinha indicação de LEEP cone. Ela nem sequer fez uma biopsia descrevendo uma lesão de alto grau. Supondo que o paciente teria tido uma lesão CIN3 na biópsia, o tratamento preferido é a ablação com crioterapia ou termo-coagulação. Há relatórios crescentes mostrando um risco aumentado de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas em mulheres que tiveram CAF. Um relato recente de Chevreau et al(5) avalia a história obstétrica de pacientes que tiveram conização com CAF, concluindo que se o procedimento fosse realizado antes dos 25 anos de idade aumentaria o risco de eventos adversos pré-termo, como parto prematuro.

REFERÊNCIA5

1. Directrizes da OMS para o rastreio e tratamento de lesões pré-cancerosas para a prevenção do cancro do colo do útero. Organização Mundial da Saúde; Genebra, Suíça; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Prevenção secundária do cancro do colo do útero: ASCO Diretriz de Prática Clínica com Recursos Certificados da ASCO. Journal of Global Oncology. 12 de outubro de 2016: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, e American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Abr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, para a Conferência de Diretrizes do Consenso ASCCP 2012. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. Abril 2017;21(2):97101.