Dicas Cirúrgicas no Tratamento do Abdómen Congelado: Aplicação da Técnica do Coliseu | Grain of sound

Discussão

Deiscência de ferida cirúrgica tem sido descrita há muitos anos e continua a ser uma complicação pós-operatória grave, portadora de morbilidade e mortalidade significativas. Recentemente caracterizada com o termo “parede abdominal aberta pós-operatória aguda não intencional”, denota uma falha mecânica aguda da cicatrização da ferida .

Antes de vários fatores de risco, a contaminação da ferida é a mais importante para a ruptura da ferida abdominal, com um escore de risco de 1,9, como Van Ramshorst et al. demonstraram . Nosso paciente, sendo obeso e relativamente desnutrido após duas laparotomias sequenciais, estava em maior risco de desenvolver deiscência, devido à peritonite local e infecção do local cirúrgico.

Embora as razões que motivaram seu desenvolvimento e uma vez alcançado o objetivo terapêutico, o fechamento o mais precoce possível da parede abdominal representa o alvo. Altas taxas de morbidade (34%-44%), com permanência hospitalar prolongada e aumento de custo, sublinham a necessidade de tratamento adequado. A estratégia ótima ainda é motivo de debate, pois não há dados de estudos controlados e randomizados. Os determinantes importantes da decisão terapêutica incluem (a) presença de contaminação da ferida, (b) fixação de vísceras abdominais à parede abdominal anterolateral e (c) presença de fístula enteroatmosférica. POAW pode ser categorizado da seguinte forma: (1) POAW sem fixação (1A: limpo, 1B: contaminado, e 1C: com vazamento intestinal), (2) POAW com fixação em desenvolvimento (2A: limpo, 2B: contaminado, e 2C: com vazamento intestinal), (3) POAW com fixação em desenvolvimento (abdômen congelado) (3A: abdômen congelado limpo, 3B: abdômen congelado contaminado), e (4) POAW com abdômen congelado estabelecido e fístula enteroatmosférica.

O nosso paciente apresentou-nos com fixação em desenvolvimento, ferida desidratada contaminada (classe 2B). Estes casos são melhor tratados como abdómen aberto, para prevenir a síndrome do compartimento abdominal e para controlar a inflamação local a curto prazo, resultando na diminuição da incidência de abdómen congelado e na necessidade de tratamento planeado da hérnia a longo prazo .

A melhoria das condições da ferida local permite uma tentativa de encerramento definitivo das camadas musculofasciais, mas num período de tempo muito limitado de 2-3 semanas, de preferência durante a mesma hospitalização . O prolongamento do tratamento expectante (>3 semanas) devido à melhoria inadequada leva à criação de “abdómen congelado”, sendo a reparação planeada da hérnia incisional a única alternativa de tratamento realista .

A nossa escolha do encerramento da CIV ofereceu uma melhoria das condições locais da ferida e do estado geral do paciente, mas prolongou o período total de espera até 12 semanas a partir da identificação de POAW, resultando em POAW classe 3A com maior fixação intestinal e perda de domínio devido a uma maior lateralização fascial, tornando a reparação sem tensão mais difícil .

Episódios recorrentes de obstrução do intestino delgado motivaram nossa intervenção cirúrgica mais cedo do que o programado como “peritonite obliterativa” em casos de “abdômen congelado” leva pelo menos 4 meses para diminuir e permitir a laparotomia e a adesiólise seguras .

O principal objetivo durante o tratamento cirúrgico do “abdome congelado” é abordar a cavidade peritoneal através de incisões colocadas lateralmente, longe do tecido granulado para evitar traumatismos intestinais e contaminação do campo cirúrgico, o que compromete o uso de malha . Além disso, nos casos mais elaborados de fístulas enteroatmosféricas, onde a ressecção intestinal é praticamente inevitável, a extensão da ressecção deve ser mantida a um mínimo para evitar a possibilidade de síndrome do intestino curto .

Demetriades relataram uma abordagem da cavidade abdominal através de incisões verticais longas localizadas 8-10 cm lateralmente à ferida abdominal aberta e mobilização das alças intestinais aderidas sob visão direta da lateral para a linha média. O defeito foi coberto por uma malha de polipropileno cristalino e polietileno Marlex de alta densidade e a pele e tecido subcutâneo foram fechados sobre a malha .

Sriussadaporn et al. descreveram a entrada no abdome com incisão ao redor do tecido granulador da cicatriz. Após a excisão do laço entérico envolvido e a anastomose enteroentérica, o defeito abdominal foi fechado com uma malha estéril absorvível construída com filamentos não tingidos preparados a partir de um homopolímero de ácido glicólico. O material, que é inerte, não-colágeno e nãoantigênico, foi posteriormente coberto com retalhos de pele abdominal anterior bípede bilateral .

Marinis et al. relataram sua experiência com vários casos de “abdome congelado” com fístulas enterocutâneas e propuseram uma intervenção relativamente precoce, baseada em uma abordagem cirúrgica lateral através da circunferência do POAW. Para a retirada da fístula, foi realizada uma enterectomia da alça entérica associada e o defeito abdominal foi fechado por uma malha absorvível. A ferida cirúrgica foi deixada aberta para granular ou foi aplicado um dispositivo VAC .

técnica “Coliseum” representa uma alternativa inovadora à exploração abdominal, para casos de abdômen “maligno” congelado devido a carcinomatose peritoneal. Ao elevar as bordas da ferida cirúrgica para cima e suspendendo-as sob tracção por fios de uma armação posicionada horizontalmente acima do abdómen, cria-se um grande espaço em continuidade com a cavidade abdominal (expansão peritoneal), optimizando a exposição dos órgãos intra-abdominais para administração de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica .

No nosso paciente, esta manobra facilitou a abordagem da cavidade peritoneal não directamente através do POAW, mas sim com incisões colocadas lateralmente longe da superfície granulada. Além disso, a tração constante nas bordas da incisão abdominal elevou as camadas da parede abdominal e facilitou sua dissecção precisa, evitando também a lesão operatória da inervação e do suprimento sanguíneo dos músculos, um passo crucial na possibilidade de posterior aplicação da “técnica de separação de componentes” .

Fios de suspensão proporcionam ampla exposição da cavidade peritoneal, ao mesmo tempo em que isolam a parte da parede abdominal e o conteúdo (alças intestinais) envolvidos no “abdômen congelado”. Adicionalmente, este tipo de dissecção dos componentes da parede abdominal facilitou a colocação da malha após a ressecção e anastomose intestinal.