Malária cerebral

Malária cerebral é a complicação e causa de morte mais comum na infecção grave por P. falciparum. Na malária falciparum, 10% de todas as admissões e 80% das mortes são devidas ao envolvimento do SNC. Por outro lado, as manifestações do SNC são bastante comuns na malária e podem ser devidas não só à grave infecção por P. falciparum, mas também à febre de alto grau e aos medicamentos antimaláricos. Portanto, é extremamente importante diferenciar entre estes para evitar ansiedade desnecessária e tratamento inadequado.

As manifestações de disfunção cerebral incluem qualquer grau de comprometimento da consciência, delírio, sinais neurológicos anormais e convulsões focais e generalizadas. Na malária falciparum grave, a disfunção neurológica pode se manifestar repentinamente após uma convulsão generalizada ou gradualmente durante um período de horas.

Causas de manifestações neurológicas na malária:

• Febre de alto grau sozinha pode produzir comprometimento da consciência, convulsões febris (em crianças) e psicose. Estas manifestações diminuem com a diminuição da temperatura do corpo. Estes casos e os pacientes com consciência não afectada após convulsões tendem a ter um bom prognóstico.
• Drogas antimaláricas como cloroquina, quinina, mefloquina e halofantrina também podem causar alteração do comportamento, convulsões, alucinações e até psicose. A ausência de febre alta e de parasitemia falciparum pode sugerir tal possibilidade.
• A hipoglicemia, seja por malária grave ou por medicamentos como o quinino, também pode apresentar manifestações semelhantes. A hipoglicémia é mais comum na gravidez. Pode valer a pena considerar esta possibilidade em TODOS os casos e administrar 25-50% de dextrose intravenosa.
• A hiponatremia, mais freqüentemente em idosos e causada por vômitos repetidos, é outra importante causa de manifestações neurológicas.
• Anemia grave e hipoxemia também podem causar disfunção cerebral, particularmente em crianças.
• Pode haver outras causas de disfunção neurológica em pacientes com malária como doenças vasculares, outras infecções e doenças neurológicas. Déficits neurológicos focais, rigidez do pescoço, fotofobia, papiloedema e sequelas neurológicas são muito raros na malária falciparum e tal quadro sugere, portanto, estas outras possibilidades.

Foi recomendada uma definição estrita de malária cerebral por razões de clareza e isto requer a presença de coma insuportável, exclusão de outras encefalopatias e confirmação da infecção por P. falciparum. Isto requer a presença de P. falciparum parasitemia e que o paciente seja inexperiente com uma Escala de Coma de Glasgow de 9 ou menos, e outras causas (por exemplo, hipoglicemia, meningite bacteriana e encefalite viral) descartadas. Para distinguir a malária cerebral do coma postictal transitório, a inconsciência deve persistir por pelo menos 30 min após uma convulsão. Quanto mais profundo o coma, pior é o prognóstico. Se necessário, deve ser realizada uma punção lombar para excluir a meningite bacteriana. Entretanto, todos os pacientes com P. falciparum malária com manifestações neurológicas de qualquer grau devem ser tratados como casos de malária cerebral.

Patofisiologia: A malária cerebral é a complicação mais importante da malária falciparum. No entanto, a sua fisiopatologia não é completamente compreendida. O defeito básico subjacente parece ser o entupimento da micocirculação cerebral pelos eritrócitos parasitizados. Estas células desenvolvem botões na sua superfície e desenvolvem propriedades cito-aderentes aumentadas, em resultado das quais tendem a aderir ao endotélio dos capilares e vênulas. Isto resulta na sequestração dos parasitas nestes vasos sanguíneos mais profundos. Além disso, o rosetamento dos eritrócitos parasitados e não parasitados e a diminuição da deformabilidade dos eritrócitos infectados aumentam ainda mais o entupimento da microcirculação. Foi observado que a aderência é maior com os parasitas maduros. A obstrução da microcirculação cerebral resulta em hipoxia e aumento da produção de lactato devido à glicólise anaeróbica. A glicólise parasitária também pode contribuir para a produção de ácido láctico. Em pacientes com malária cerebral, os níveis de C.S.F. Lactato são elevados e significativamente mais elevados em casos fatais do que em sobreviventes. Os eritrócitos aderentes também podem interferir com a troca de gases e substratos em todo o cérebro. Entretanto, obstrução completa ao fluxo sanguíneo é improvável, uma vez que os sobreviventes raramente têm qualquer déficit neurológico permanente.

Permeabilidade vascular é encontrada ligeiramente aumentada, entretanto, nenhuma evidência definitiva de edema cerebral foi encontrada em estudos de imagem. 80% das crianças com malária cerebral têm aumentado as TIC, devido ao aumento do volume sanguíneo cerebral e da biomassa, em vez de aumentar a permeabilidade. O mecanismo do coma não é claramente conhecido. O aumento da glicólise anaeróbica cerebral, a intereferência com neurotransmissão por parasitas seqüestrados e altamente ativos metabolicamente têm sido culpados. As citocinas induzem síntese de óxido nítrico em leucócitos, células musculares lisas, microglia e endotélio e o NO é um potente inibidor da neurotransmissão.

Veja Patologia

Sinais neurológicos na malária cerebral:

Como pela definição, o paciente deve ter coma insuportável, não respondendo a estímulos nocivos com escala de coma de Glasgow de <7/15. A rigidez leve do pescoço pode ser vista, entretanto, a rigidez e fotofobia do pescoço e sinais de tensão intracraniana elevada estão ausentes. As hemorragias retinianas ocorrem em cerca de 15% dos casos, os exsudados são raros. As pupilas são normais. O papilloedema é raro e deve sugerir outras possibilidades. Uma variedade de anormalidades transitórias dos movimentos oculares, especialmente o olhar desconjuntado, são observadas. Fechamento fixo do maxilar e ranger dos dentes (bruxismo) são comuns. Pode ocorrer amuo ou um reflexo de beicinho pode ser elizível, mas outros reflexos primitivos estão normalmente ausentes. Os reflexos da córnea são preservados, exceto em caso de coma profundo. Anomalias motoras como rigidez de descerebração, rigidez de decorticação e opisthotonus podem ocorrer. Os reflexos profundos e plantares são variáveis. Os reflexos abdominais e cremástricos não são elicitáveis. Estes sinais ajudam a distinguir de problemas de comportamento devido a febre de outras causas.

Estes pacientes também podem ter anemia, icterícia e hepatoesplenomegalia.

Investigações: A punção lombar e a análise do LCR podem ter que ser feitas em todos os casos duvidosos e para descartar meningite associada. Na malária, a pressão do LCR é normal a elevada, o líquido é claro e os leucócitos são inferiores a 10/µl; os níveis de proteínas e ácido láctico são elevados.

EEG pode mostrar anormalidades não específicas. A tomografia computadorizada do cérebro é normalmente normal.

Retinopatia Malária:

Um grande estudo prospectivo de autópsia de crianças morrendo com malária cerebral no Malauí descobriu que a retinopatia malária era melhor do que qualquer outra característica clínica ou laboratorial na distinção entre coma malária e não malária. A retinopatia malária consiste em quatro componentes principais: branqueamento da retina, alterações dos vasos, hemorragias da retina e papiledema. As duas primeiras anormalidades são específicas da malária, e não são observadas em outras condições oculares ou sistêmicas.

VNV de Urso, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Retinopatia Palúdica: Um Sinal de Diagnóstico Recentemente Estabelecido em Malária Grave. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006;75(5):790-797. Texto completo Disponível em http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/5/790

Um caso de clareamento grave da retina também foi relatado em um adulto com malária cerebral.

Veja Maude RJ, Hassan MU, Beare NAV. Branqueamento de Retina Grave em um adulto com Malária Cerebral. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009;80(6):881. Disponível em http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/80/6/881

Malária cerebral em crianças

Gestão:

1. Cuidados de enfermagem: A enfermagem meticulosa é o aspecto mais importante do tratamento destes pacientes.

• Manter uma via aérea limpa. Em casos de coma profundo e prolongado, a intubação endotraqueal pode ser indicada.
• Virar o paciente a cada duas horas.
• Evitar camas sujas e molhadas.
• Os pacientes comatosos devem ser colocados em posição semirecumbente para reduzir o risco de aspiração.
• Naso-aspiração gástrica para prevenir pneumonia por aspiração.
• Manter um registo rigoroso de entrada/saída. Observar para urina colorida ou preta.
• Monitor sinais vitais a cada 4-6 horas.
• Mudanças nos níveis de sensorium, a ocorrência de convulsões também deve ser observada.
• Se a temperatura estiver acima de 390 C, esponja tépida e ventilação deve ser feita.
• Concentração sérica de sódio, tensão arterial de dióxido de carbono, glicemia e concentração de lactato arterial devem ser monitorados freqüentemente.

2. O cateter uretral pode ser inserido para monitorar o débito urinário.

3. As convulsões devem ser tratadas prontamente com anticonvulsivos, mas seu uso profilático ainda está em disputa. Diazepam por injeção intravenosa lenta, (0,15 mg/kg, máximo de 10 mg), ou intrarretal (0,5-1,0 mg/kg), ou paralisia intramuscular são as drogas de escolha.

4. Não administre os seguintes: Corticosteróides; outros medicamentos anti-inflamatórios; antiedemas como manitol, uréia, açúcar invertido; dextrano de baixo peso molecular; adrenalina; heparina; pentoxifilina; oxigênio hiperbárico; ciclosporina, etc. A eficácia do manitol hipertônico no tratamento do edema cerebral não está comprovada. A terapia com anticorpos monoclonais contra TNF – encurta a duração da febre, mas não tem impacto na mortalidade em pacientes com malária grave e complicada, e pode aumentar a morbidade devido a seqüelas neurológicas. Embora os corticosteróides fossem usados no passado para tratar pacientes com malária cerebral, um ensaio controlado mostrou que eles são prejudiciais. Aqueles que receberam dexametasona tiveram uma maior duração do coma e pior resultado do que os pacientes que receberam quimioterapia antimalárica sozinhos. Os resultados de estudos de antipiréticos, pentoxifilina, soro hiperimune e quelantes de ferro (deferoxamina) não mostraram nenhum efeito no resultado.

5. Tratamento antipalúdico: A quinina parentérica tem sido tradicionalmente o tratamento de escolha para a malária cerebral. Os derivados da artemisinina têm provado ser igualmente, se não mais, eficazes no tratamento da malária cerebral. (Para mais detalhes ver Tratamento da malária falciparum grave)

Prognóstico: A malária cerebral carrega uma mortalidade de cerca de 20% em adultos e 15% em crianças. Os défices residuais são incomuns em adultos (<3%). Cerca de 10% das crianças (particularmente aquelas com hipoglicemia recorrente, anemia grave, convulsões repetidas e coma profundo), que sobrevivem à malária cerebral, podem ter déficits neurológicos persistentes.

Disfunção cerebelar: Raramente, casos de malária falciparum podem se apresentar com ataxia cerebelar com a consciência intacta. Pode mesmo ocorrer 3-4 semanas após um ataque de malária falciparum. Recupera-se completamente durante 1-2 semanas.

Psicose malária: Ocasionalmente, pacientes com malária podem apresentar síndrome cerebral orgânica. Mais frequentemente pode desenvolver-se devido a medicamentos como a cloroquina e a mefloquina. Também pode desenvolver-se durante a convalescença, após ataques de malária sem complicações. A malária também pode exacerbar a doença psiquiátrica pré-existente. Os pacientes podem manifestar-se com depressão, paranóia, delírios e mudanças de personalidade. A maioria deles são auto-limitados e melhoram em questão de dias.

Num estudo de 118 casos de malária em Mangalore, Nagesh Pai, Satish Rao e B.S. Kakkilaya encontraram manifestações psiquiátricas variadas. A maioria destes pacientes já estava em tratamento antipalúdico no momento do encaminhamento ao serviço psiquiátrico (dados não publicados).

1. Andrej Trampuz, Matjaz Jereb, Igor Muzlovic, Rajesh M Prabhu. Revisão clínica: Severe malaria Critical Care 2003;7:315-323 Disponível em http://ccforum.com/content/7/4/315
2. Guia para o tratamento da malária. Organização Mundial de Saúde. Genebra, 2006. pp 41-61. Disponível em http://apps.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf