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Luxação Traumática Globo

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> por Gangadhara Sundar, MD em 15 de Agosto de 2020.

A luxação do globo é uma condição rara que pode se apresentar espontaneamente ou após um trauma, onde há um prolapso completo do globo a partir da órbita. Graus variáveis de prolapso do globo podem ser encontrados na prática clínica com resultados clínicos/funcionais e estruturais variáveis.

Classificação

Classificações universais podem ser empregadas em relação à luxação do globo.

Pode ser classificada como parcial ou incompleta (prolapso do globo isolado com um nervo óptico e músculos extraoculares estruturalmente intactos) ou Completa (prolapso junto com o nervo óptico cortado e músculos extraoculares).

Alternativamente pode ser classificada como luxação isolada (avulsão incompleta), luxação (prolapso do globo terrestre nos seios paranasais ou cavidade intracraniana) ou avulsão completa.

Etiologia

Baseada na etiologia, a luxação do globo terrestre pode ser classificada como espontânea, voluntária e pós-traumática. A luxação espontânea pode ocorrer sem esforço consciente, com ou sem fatores predisponentes. A luxação voluntária do globo terrestre é a capacidade de protrusão do globo do paciente, na maioria das vezes por simples manipulação consciente das pálpebras e a luxação traumática ocorre após um trauma. Trauma parece ser a etiologia mais comum para a luxação do globo, cujo espectro inclui acidentes de trânsito, lesões na prancha de surf e de outras formas de esportes radicais, mordidas humanas e animais, ferimentos domésticos contundentes ou penetrantes. Os acidentes de viação parecem ser a causa comum.

Há também 56 casos relatados (71 globos) de enucleação/auto enucleação (Edipismo Rex) desde 1933-2015 com uma proporção significativa ou de doença mental subjacente (principalmente esquizofrenia) ou aqueles sob influência de drogas recreativas.

Gouging foi uma luta brutal na qual um combatente foi bem sucedido se ele pressionasse o olho do adversário com o polegar para fora por uma súbita torção severa no globo. Esta foi uma causa comum de luxação do globo há muitos anos atrás. Surpreendentemente, nenhum dano grave ou permanente foi relatado a estes olhos. Também foi relatado em trabalho de parto obstruído como um problema devido à aplicação defeituosa de fórceps durante o parto.

Em geral, a luxação do globo terrestre pode ocorrer espontaneamente, após um trauma, ou pode estar associada a outras doenças sistêmicas como doença ocular da tireóide, órbitas rasas (síndrome de Crouzon), doenças pulmonares obstrutivas crônicas, síndrome da pálpebra do olho frouxo, alto conteúdo de gordura orbital, ou músculos extra-oculares frouxos. Manobras mecânicas como Valsava, manipulação de pálpebras, anestesia geral, inserção e remoção de lentes de contato e trauma também têm sido relatadas como a causa da luxação do globo terrestre.

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Figura 1. Luxação do globo na síndrome de Crouzon. Observe a órbita rasa na varredura de CT

Epidemiologia

A luxação traumática do globo é uma condição rara, com apenas 106 casos relatados até 2018.9 Amaral et al. relataram que é mais comum em homens 4.A luxação traumática do globo terrestre nos seios paranasais é ainda mais rara e até 2016 houve apenas 24 casos relatados com proporção de homens do sexo feminino de 6:1, dos quais 42% foram causados por acidentes de trânsito. O seio maxilar é o mais frequentemente envolvido (87,5%), seguindo-se o seio etmoidal (12,5%).

Figura 2. Tomografia computadorizada da luxação do globo terrestre: (esquerda) vista coronal, no seio maxilar; e (direita) vista sagital

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Patofisiologia

Figura 3. Luxação do globo por queda em uma cerca de ferro.

Luxação anterior isolada do globo, sem nervo óptico ou avulsão muscular extra-ocular, ocorre quando um objeto rombo é insinuado na órbita superomedial, entre o globo e a órbita superomedial. Isto não somente induz um prolapso do globo, mas também é seguido por um espasmo secundário reflexo severo do orbicularis oculi, bloqueando o globo no lugar. Enquanto a pálpebra normalmente desempenha um importante papel preventivo no prolapso do globo, objetos contundentes ou cortantes encontrados na vida diária, tais como maçanetas de bicicleta, tubos de embalagem de presentes, maçanetas de portas, cercas, etc., podem induzir um prolapso do globo a partir de uma pressão intraorbital secundária elevada enquanto empurra a pálpebra superior para trás.

Um segundo mecanismo é a lesão por golpe de estado, comumente associada a trauma craniofacial.

Um terceiro mecanismo é o resultado direto da redução súbita do volume da cavidade orbital após fraturas por sopro, tipicamente do teto orbital. Paradoxalmente, grandes fraturas deslocadas da parede orbital podem precipitar um globo prolapso em um dos seios paranasais – mais comumente o seio maxilar e menos comumente o seio etmoidal e ainda mais raramente a cavidade intracraniana.

Uma avulsão do nervo óptico e/ou músculo(s) extra-ocular(es) após a luxação do globo pode ser de objetos pontiagudos, ou um fragmento ósseo que pode transitar que o nervo óptico, agravado pelo extremo deslocamento para frente do globo. Este último movimento pode causar uma ruptura completa das fibras nervosas ópticas na lâmina cribrosa, que carece de uma bainha de mielina. O envolvimento do músculo extraocular também é comum após trauma maxilofacial grave, por exemplo, fraturas de Le Fort II ou III, com quase 90% das fraturas da face média associadas a trauma ocular apresentando proptose significativa ou algum grau de luxação do globo terrestre.

Morris et al propuseram três hipóteses para a luxação do globo terrestre. A primeira é um objeto alongado que entra na órbita medial e pode atuar como um ponto de apoio para impulsionar o globo para frente. A segunda é um objeto em forma de cunha que entra na órbita medial e desloca o globo anteriormente. O terceiro é uma transecção directa do nervo óptico por um objecto penetrante afiado.

Figura 4. Luxação do globo com fratura do aro orbital superior29

Características clínicas

Figura 5. Avulsão do globo completo36

Os sintomas clínicos atuais podem variar de um paciente completamente assintomático (condições psiquiátricas subjacentes – ‘la belle indiferference’) a um paciente com dor severa e perda visual. A apresentação aguda inclui um paciente agitado com hemorragia profusa, equimose periorbital, proptose aparente com globo imóvel com blefaroespasmo secundário. Raramente, a extremidade cortada do nervo óptico também pode ser visualizada.

Uma parte da luxação persistente do globo visual pode também levar a outras complicações como abrasão da córnea, queratopatia de exposição, blefaroespasmo secundário e pthisis bulbi em estágios tardios da isquemia ocular e/ou perfuração da córnea. Também foram relatadas complicações que ameaçam a vida, como meningite, hemorragia intracraniana e fuga de líquido cefalorraquidiano. Em casos de auto-enucleação, a lesão e as complicações podem ser mais graves e até ameaçadoras de vida. Estas incluem defeitos do campo visual não apenas no olho ipsilateral, mas também no olho contralateral por lesão quiasmática causando defeito do campo temporal e também seqüela neurovascular, como hemorragia subaracnoidea.

Perda de músculo(s) extra-ocular(es)’ é relatada quando um ou mais músculos são avulsionados ou transgredidos. O músculo mais comum envolvido é o reto medial seguido pelos músculos reto inferior, reto superior, reto lateral e oblíquo, respectivamente, nessa ordem.

Na luxação típica do globo terrestre o globo é visualizado, fora da órbita, em situações raras, o paciente pode apresentar um “soquete vazio”. Nessas situações, o globo pode ser prolapsado para um dos seios paranasais (seio maxilar seguido do seio etmoidal). O deslocamento do globo terrestre para o seio paranasal pode ser facilmente explicado por grandes fracturas do seio paranasal deslocadas. O exame cuidadoso deve ser realizado quando o trauma envolve o seio etmoidal devido à proximidade da base do crânio com possível vazamento do LCR (“fístula do líquor”).

A mais raramente, a luxação do globo globular para dentro da fossa craniana anterior pode ocorrer após uma extensa e deslocada fratura frontal do teto orbital, com uma combinação de alta pressão intraorbital e deiscência do teto orbital como fatores causais.

Gestão

A gestão da luxação do globo terrestre é uma emergência oftalmológica e médica, pois a maioria dos casos acaba com mau prognóstico visual, apesar da melhor e mais precoce gestão. Há duas manobras estabelecidas que foram descritas para reposicionar a luxação do globo ocular. Ambas requerem alguma forma de cooperação do paciente e, se possível, com alguma sedação e/ou anestesia com um orbicularis ou bloqueio do nervo facial. A primeira manobra é realizada enquanto se pede ao paciente que olhe para baixo. A pálpebra superior é suave e firmemente puxada para cima enquanto o globo é simultaneamente pressionado com o dedo indicador da outra mão para reposicionar o globo. O segundo método é usar o retractor Desmares que é introduzido entre a pálpebra superior e o globo. Uma vez que a ponta está debaixo da pálpebra, a manipulação digital é realizada para deprimir e reposicionar o globo na órbita.

Figura 6. Ilustração da técnica de reposicionar manualmente a luxação do globo. (a) Peça ao paciente para olhar para baixo enquanto puxamos a pálpebra superior para cima e empurramos com o dedo indicador da outra mão para baixo e para trás, como mostrado com a seta. (b) O mesmo procedimento mas usando desmares para ajudar a puxar a pálpebra superior.

Nos casos em que se associou com lesão do nervo óptico ou músculo extra-ocular, a restauração apropriada deve ser realizada o mais cedo possível para restaurar a restauração anatômica completa e, espera-se, a recuperação funcional do globo terrestre. Os procedimentos secundários que podem ser considerados incluem a realização de uma reparação de tarsohaphy, retração da pálpebra superior, reparação de fratura orbital e descompressão orbital em casos graves. Dose elevada de corticosteróide intravenoso e agente neuroprotetor também pode ser considerada para reduzir inflamação e edema pós-traumático. Panje et all recomendaram 1 mg de dexametasona/kg de peso corporal inicialmente continuar com 0,5 mg/kg a cada seis horas durante as próximas 24 horas, e 1 mg/kg por dia durante um ou dois dias para a lesão do nervo óptico. Após a redução bem sucedida do globo, o paciente deve ter alívio imediato da dor e retorno da visão e função muscular extra-ocular se não houver lesão do nervo óptico e músculo extra-ocular. Tal recuperação funcional foi relatada até uma semana após a luxação.

O tratamento da luxação do globo no seio paranasal é semelhante ao reparo da fratura por sopro, mas muito mais delicadamente realizado com o menor trauma iatrogênico induzido e atraso injustificado.

Existem duas técnicas para reposicionar o globo luxado nos seios paranasais. A primeira é a tração direta sobre o globo com ajuda instrumental. A segunda é o reposicionamento manual do globo através de abordagem trans maxilar ou trans nasal. Nestes casos, a estreita colaboração com uma equipe de cirurgia craniomaxilofacial é essencial para uma boa exposição com o mínimo de trauma às estruturas orbitais vitais, incluindo o globo e o nervo óptico. A reconstrução orbital pode então ser realizada com osso autólogo ou mais comumente com um dos implantes aloplásticos – placas de titânio, poplyethylene poroso ou implantes bioresorbable.

Figura 7. (a) Paciente pré-operação; (b) Paciente pós-operação com tarsorfa 3 semanas, (c,d) Paciente após 4 semanas, observe o movimento total dos olhos e o alcance de 20/20 de acuidade visual27

Tabela 1. Gestão passo a passo da luxação do globo
Linha de tempo Aproximação Nota
No Departamento de Emergência Avaliação global, anote a situação de emergência

a. risco de vida

b. ameaça à visão

Avaliação oftalmológica

TCT-scan

Decidir se o reposicionamento do globo pode ser feito directamente, se não houver avulsão óptica ou muscular extra-ocular

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Lesão no cabeçote

Huma hemorragia retrobulbar, luxação do globo terrestre

Avulsão do nervo óptico

Avulsão dos músculos extra-oculares

Fractura da órbita

Dê analgésico (iv, por via oral, tópico)

Tentar reposicionar o globo usando o reposicionamento manual dos olhos
Intra-operatório Explorar e recolocar o músculo extra-ocular, tarsoraphy, reparação da retracção da pálpebra superior, reparação da fractura orbital, e descompressão orbital em casos graves Alta dose de corticosteróides e neuroprotectores intravenosos também podem ser considerados para reduzir inflamação e edema pós-traumáticos

Figura 8. Luxação do globo em fratura orbital; (a) apresentação da luxação do globo; (b) notar a fratura do rebordo orbital superior; (c) reconstrução da fratura com reposicionamento do globo; e (d) uma semana pós op.29

Em pacientes que apresentam autoenucleação, o tratamento deve incluir consulta psiquiátrica, precauções com suicídio e assegurar apoio familiar. A rápida tranquilização parenteral é frequentemente necessária como profilaxia contra o suicídio e a mutilação posterior.

A sequência de gestão é assim o reposicionamento inicial do globo, seguido da exploração e reparação dos músculos extra-oculares avulsos quando presentes de preferência o mais cedo possível. Deve-se lembrar que quanto mais tempo o globo e as estruturas orbitais forem prolapsadas, mais pobre será o prognóstico estrutural e, portanto, funcional e até estético devido à isquemia ocular, queratopatia de exposição, retração muscular extra-ocular dentro da órbita. A preservação do globo mesmo em pacientes com perda visual é importante na visão das considerações estéticas e psicológicas do paciente e da família.

Em casos excepcionais de globo múltiplo e completamente avulsionado juntamente com o nervo óptico e músculos extraoculares ou em pacientes que apresentam exposição tardia, perfuração da córnea ou phthisis, a enucleação pode ser realizada (5,9% ). A enucleação é, portanto, a última opção no manejo desta condição, e só deve ser feita quando a integridade do globo não puder ser reposicionada e reinserida após todos os esforços possíveis, e também neste caso de nervo óptico completo e avulsão muscular extra-ocular. Em tais pacientes o globo deve ser reabilitado como um procedimento primário retardado ou secundariamente com um implante orbital e prótese personalizada para restaurar a aparência normal, ajudando assim na reabilitação psicológica.

Sumário

A luxação do globo é um dos casos de emergência em oftalmologia, pois ameaça a visão do paciente. Um diagnóstico precoce e um manejo adequado, reposicionando o globo e tentando recolocar todo o músculo ocular extra, levará à possibilidade de recuperação visual, melhor resultado cosmético e fisiológico, e melhora o estado psicológico do paciente.

Submetido em Reconhecimento e em nome da Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society (APOTS)

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