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外傷性眼球脱臼

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by Gangadhara Sundar, MD on August 15, 2020.

眼球脱臼は、自然発症または外傷後に、眼球が眼窩から完全に脱出するまれな疾患である。 臨床の現場では、さまざまな程度の眼球脱出に遭遇することがあり、臨床的/機能的および構造的な結果も異なる。

分類

眼球脱出に関連して、いくつかの分類が採用される場合がある。

部分的または不完全(視神経および眼輪筋が構造的に無傷のまま球体だけが脱出する)または完全(視神経および眼輪筋が切断されたまま脱出する)に分類される場合がある。

また、脱臼のみ（不完全剥離）、脱臼（副鼻腔または頭蓋内腔への脱出）、完全剥離に分類されることもある。

Etiology

原因により、眼球脱は自然発症、自発性、外傷後に分類されることがある。 自発的脱臼は、素因の有無にかかわらず、意識的に努力することなく起こることがある。 自発的眼球突出とは、患者から眼球を突出させる能力であり、多くの場合、意識的にまぶたを操作することによって起こり、外傷性眼球突出は外傷の後に起こるものである。 外傷は、眼球脱の最も一般的な病因であると考えられ、その範囲は、交通事故、サーフボードによる損傷、その他の過激なスポーツ、人間や動物による咬傷、家庭での鈍的または貫通性の損傷などである。 交通事故が一般的な原因であるように思われます。

また、1933年から2015年までの間に、自己核出術/自動核出術（Oedipism Rex）の報告例が56件（71球）あり、そのかなりの割合は、基礎的な精神疾患（主に統合失調症）または娯楽薬の影響下にあるものであった。 これは一昔前、眼球脱臼の原因としてよく知られていました。 意外なことに、このような眼球に深刻な損傷や後遺症が生じることは報告されていない。 また、分娩時の鉗子のかけ方の誤りによる問題として、閉塞性分娩でも報告されています。

一般に、球体脱臼は外傷後に自然に起こることもあれば、甲状腺眼症、浅い眼窩（クルーゾン症候群）、慢性閉塞性肺疾患、眼瞼下垂症、眼窩脂肪量が多い、外眼筋の緩みなどの全身疾患に伴って起こることもあります。 また、バルサバ、眼瞼操作、全身麻酔、コンタクトレンズの装脱着、外傷などの機械的操作も球体脱臼の原因として報告されている

図1. Crouzon症候群の眼球脱臼。 CTスキャンで浅い眼窩に注意

Epidemiology

Traumatic luxation of the globe is a rare condition with only 106 cases reported until 2018.9 Amaral et al reports that more common in males 4.7：1で平均年齢は29.5歳（5～74歳）であった。副鼻腔への外傷性球体脱臼はさらに稀で、2016年までに24例しか報告されておらず、男女比は6：1、そのうち42％は交通事故が原因であった。 上顎洞が最も多く（87.5％）、次いで篩骨洞（12.5％）となっています。

図2. 球体脱臼のCTスキャン。 (左）上顎洞への冠状面図、（右）矢状面図

Pathophysiology

Figure 3. 鉄柵からの落下による眼球脱臼。

視神経や眼筋の剥離を伴わない、単独での眼球前方脱臼は、鈍器が眼球と上内側眼窩の間に挿入されたときに起こる。 これは眼球の脱出を引き起こすだけでなく、二次的に眼輪筋の激しい反射性痙攣が起こり、眼球が固定されます。 通常、眼瞼は眼球脱の重要な予防的役割を果たしますが、自転車のハンドル、ギフト包装のチューブ、ドアの取っ手、フェンスなど、日常生活で遭遇する鈍いものや鋭いものが、上眼瞼を後方に押しながら、二次的に眼窩内圧を上昇させて眼球脱を誘発することがあります。

2つ目のメカニズムは、一般的に頭蓋顔面外傷に関連するcoup-contre coup損傷です。

第3のメカニズムは、眼窩屋根の吹き込み骨折に伴う眼窩容積の急激な減少が直接の原因である。 逆説的ですが、大きくずれた眼窩壁の吹き飛ばし骨折は、副鼻腔の1つ-最も一般的には上顎洞、より一般的には篩骨洞、さらにまれには頭蓋内腔-に球体脱出を促進することがあります。

眼球の脱臼に伴う視神経および/または眼外筋の剥離は、鋭い物体、または視神経を切断するような骨片によるものかもしれませんが、眼球の極端な前方変位により悪化しました。 後者の場合、ミエリン鞘を持たない篩骨で視神経線維が完全に断絶されることがある。 眼球外傷を伴う中顔面骨折のほぼ90％が、著しい前傾姿勢またはある程度の眼球突出を呈する。

Morrisらは、眼球突出の3つの仮説を提唱している。 1つ目は、内側眼窩に入った細長い物体が支点となり、眼球を前方に押し出すというものである。 2つ目は、楔状のものが眼窩の内側に入り、球を前方に移動させるというものである。 3つ目は、貫通した鋭利な物体によって視神経が直接切断された場合です。

図4. 上眼窩縁骨折を伴う眼球脱臼29

Clinical Features

図5. 完全球部剥離36

臨床症状は、全く無症状の患者（基礎にある精神疾患-「la belle indifference」）から激しい痛みと視覚喪失を伴う患者まで様々である。 急性期には、大量の出血、眼窩周囲の斑状出血、眼球が動かない明らかな眼瞼下垂、二次的な眼瞼痙攣を伴う落ち着きのない患者を呈することがある。 まれに視神経の切断端が見えることがあります。

持続性眼球脱臼は、視力低下以外にも、角膜擦過傷、露出角膜症、二次性眼瞼痙攣、眼球虚血や角膜穿孔による後期バルビ喘息といった合併症を引き起こすことがあります。 また、髄膜炎、頭蓋内出血、脳脊髄液漏出などの生命を脅かす合併症も報告されています。 自己核出術の場合、傷害と合併症はより重篤で生命を脅かすことさえある。 同側眼だけでなく、対側眼にも視野欠損を生じさせる視交叉損傷や、くも膜下出血などの神経血管性後遺症があります。

Loss of extraocular muscle(s)は、1つ以上の筋肉が剥離または切断された場合に報告されます。 最も一般的な筋肉は内側直筋で、次いで下直筋、上直筋、外側直筋、斜角筋の順である。

典型的な球体脱臼では、球体は眼窩の外に見えるが、まれに患者は「空のソケット」を提示することがある。 このような状況では、球は副鼻腔（上顎洞、篩骨洞）のいずれかに脱出している可能性がある。 副鼻腔への眼球の変位は、大きくずれた吹き飛び骨折で簡単に説明できます。

さらにまれな例として、眼窩屋根の広範囲かつ変位した前頭骨骨折に伴い、眼窩内圧の高さと眼窩屋根の脱落が原因となって、前頭蓋窩への球体脱臼が起こることがあります。

Management

眼球陥入の管理は眼科的、医学的緊急課題であり、早期に最善の管理を行ったとしても、ほとんどの症例は視力予後不良に終わってしまうからである。 脱臼した眼球を再位置決めする方法として、2つの方法が確立されている。 いずれも患者の協力が必要であり、可能であれば鎮静や眼輪筋ブロックや顔面神経ブロックによる麻酔が必要である。 最初の方法は、患者に下を向くように促しながら行う。 上まぶたを優しくしっかりと上方に引き上げ、同時にもう片方の手の人差し指で眼球を押し下げ、眼球の位置を変えます。 2つ目の方法は、上まぶたと眼球の間に導入するDesmares retractorを使用する方法です。 先端がまぶたの下に入ったら、デジタル操作で眼球を押し下げ、眼窩内に再位置決めします。 手技による球体脱臼の再ポジショニングの手技を説明する図。 (a)患者に下を向いてもらい、上まぶたを上に引っ張り、もう一方の手の人差し指で矢印のように下と後ろに押す。 (b)同じ手順ですが、デスマを使って上まぶたを引っ張るのを手伝います。

視神経や眼筋の損傷を伴う場合は、できるだけ早期に適切な修復を行い、解剖学的な完全回復と、できれば眼球の機能回復を図らなければなりません。 二次的処置として、タルソハピー、上眼瞼後退術、眼窩骨折の修復、重症例では眼窩減圧術などが検討されます。 また、外傷後の炎症と浮腫を抑えるために、副腎皮質ステロイドと神経保護剤の大量静注を検討することもあります。 Panjeらは、視神経損傷に対して、最初にデキサメタゾン1mg/kg体重を6時間ごとに0.5mg/kg、その後24時間ごとに1mg/kg、1～2日ごとに1mg/kgを継続投与することを推奨しています。 眼球縮小に成功した後、視神経や眼筋の損傷がなければ、痛みは直ちに緩和され、視力や眼筋機能が回復するはずである。 このような機能回復は、脱臼後1週間までと報告されている。

副鼻腔への球体脱臼の管理は、blow out骨折の修復と似ていますが、より繊細に行い、異所性外傷や過度の遅延を最小限に抑える必要があります。

副鼻腔に脱臼した地球儀を再位置決めする方法は2つあります。 1つ目は、器具を使用して球を直接牽引する方法である。 もうひとつは、経上顎または経鼻アプローチによる手動での球の再配置である。 これらの症例では、眼球や視神経を含む重要な眼窩構造への外傷を最小限に抑え、良好な露出を得るために、頭蓋顎顔面外科チームとの密接な連携が不可欠である。 眼窩の再建は自家骨を用いるか、より一般的にはチタンプレート、ポーラスポプリエチレン、生体吸収性インプラントのいずれかの可塑性インプラントを用いる。 (a) 術前の患者、(b) 術後3週間の足根管治療患者、(c,d) 術後4週間の患者、眼球運動と20/20視力達成に注意27

Table 1. 球体脱臼のステップバイステップ管理
Timeline Approach Note
救急部にて 全体的評価、緊急状況

a. life threatening

b. a. life threatening

a. life threatening

b. vision threatening

眼科的評価

CTスキャン

視神経も眼筋外も剥離がなければ、直接、球の再置換が可能か判断

頭部の損傷

後頭蓋出血。 眼球脱臼

視神経剥離

外眼筋剥離

眼窩骨折

鎮痛剤（静脈注射、経口投与。 外用薬）

手技による眼球再置換術
術中 眼筋外反、耳介切除、上眼瞼後退修復、眼窩骨折修復を行い、再接着。 重症例では眼窩減圧術も行う 外傷後の炎症と浮腫を抑えるために副腎皮質ホルモンの大量静注と神経保護剤も検討する

図8. 眼窩骨折における眼球脱臼；(a)眼球脱臼の提示；(b)上眼窩縁骨折に注意；(c)眼球再置換による骨折再建；(d)術後1週間29

自己核発生を呈する患者においては、管理として精神医学的診察、自殺予防、家族のサポート確保を行う必要がある。

管理の順序としては、最初に球体の位置を変え、次に、眼筋がある場合はできるだけ早く、剥離した眼筋の検査と修復が必要である。 眼球と眼窩の構造が脱出した状態が長く続くと、眼球虚血、露出角膜症、眼窩内の眼筋外収縮により、構造的、機能的、さらには審美的予後が悪くなることを覚えておく必要がある。

視神経や眼輪筋とともに眼球が完全に剥離した例外的な症例や、重度の露出、角膜穿孔、咽頭炎を伴って遅れて来院した患者には、核出術を行うことがあります（5,9％）。 従って、核出しはこの状態を管理する最後の選択肢であり、あらゆる努力をしても眼球の位置を変えて再挿入することができない場合、また視神経と眼輪筋が完全に剥離した場合にのみ行うべきものです。 このような患者さんでは、眼窩のリハビリを遅らせる一次処置として、あるいは二次的に眼窩インプラントやカスタムプロテーゼを使用して、正常な外観を回復させ、心理的リハビリテーションに役立てる必要があります。 早期診断と適切な管理により、眼球の位置を変え、眼輪筋の再接着を試みることで、視力回復の可能性、美容的、生理的な結果、患者の心理状態の改善につながる。

Submitted in Recognition of and behalf of the Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society (APOTS)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Kiratli H, Tumer B, Bigic S. Management of traumatic luxation of the globe.S. (外傷性眼球脱臼のマネジメント). Acta Ophthalmol Scand. 1999;77:340-2
  2. 2.0 2.1 Lang G, Bialasiewicz A, Rohr W. Beideseitige traumatische avulsio bulbi（外傷性眼球脱臼）. Klin Mbl Augenheilk. 1991;198:112-6
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Gupta H, Natarajan S, Vaidya S, Gupta S, Shah D, Merchant R, et al. 外傷性眼球脱臼.邦訳なし。 外傷性眼球脱臼：眼球救済のための段階的アプローチ。 Saudi J Opthalmology. 2017;31:260-5
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Viji R, Yazhini T. Traumatic luxation of the globe.外傷性眼球脱臼: 新規の簡易治療法。 J ophthalmic Sci Res. 2017;55(2):145-7
  5. 5.0 5.1 Noman SA, Mostafa Ibrahim Shindy.を参照のこと。 上顎洞への外傷性眼球脱臼の即時外科的管理。 稀なケースの報告および文献レビュー。 Craniomaxillofac、外傷Reconstr. 2017;10:151-8
  6. Jellab B, Baha A, Moutaouakil A. Management of severe cranio-orbito-facial trauma with a dislocation of the globe into the maxillary sinus. Bull soc Belge Ophtalmol. 2008;37-41
  7. 7.0 7.1 Vahdati SS, Sadeghi H. 眼窩屋根骨折。 眼球の前頭蓋窩への転位。 JAEMCR. 2011;2(1):47-9
  8. Tok L, Tok O, Argun T, Yilmaz O, Gunes A, Unlu E, et al. 視神経切断を伴う両側外傷性眼球脱臼。 Case REp Ophthalmol. 2014;5(3):429-34
  9. Roka N, Roka Y. Traumatic luxation of the eye ball with optic nerve transection following road traffic accident: report of two cases and brief review of literature. Nepal J Ophthalmol. 2018;10(20):196-202
  10. Hindman H, Shikumaran D, Halfpenny C, Hirschbein M. Traumatic globe luxation and enucleation caused by a human bite injury. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):422-3
  11. Paya C, Delyfer M, Thoumazet F, Pechemeja J, BOCQUET J, Korobelnik J, et al. 外傷性視神経剥離症: 症例報告。 J Fr Ophthalmol. 2012;35(5):360
  12. Oedipus Rex
  13. Jones N. Self Enucleationとpsychosis. BR J Ophthalmol. 1990;74(9):571-3
  14. 14.0 14.1 fan ah. 自己核出術。 症例報告および文献レビュー. Psychiatry. 2007
  15. 15.0 15.1 Khan JA, Buescher L, Ide CH, Ben Pettigrove. 自己核出術の医学的管理。 Arch Ophthalmol. 1985;103:386-9
  16. 16.0 16.1 Gauger EH, Souber RK, Richard C Allen.「自己核出術の医学的管理」(日本眼科医学会雑誌). 自己核形成後の合併症と成果。 Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:429-38
  17. Gould GM, Pyle WL. 医学の異常と珍奇． ニューヨーク ザ・ジュリアン・プレス・インク． 1956; 527-528.
  18. Khanduja S, Aggarwal S, Solanki S, Khanduja N, Sachdeva S. ‘Globe Luxation’（グローブ脱臼）。 鉗子による腟内分娩の劇的な合併症。 インドJ小児科。 2015 Aug;82(8):759-60.
  19. Pujari A, Bajaj M s, Regani H, Jayaram N. Post traumatic complete globe luxation（外傷後完全眼球脱臼）。 Delhi J Ophthalmol. 2017;28(54).
  20. 20.0 20.1 20.2 Kunesh J, Katz S. Spontaneous globe luxation associated with contact lens placement.（「コンタクトレンズ装着に伴う自然発症の眼球脱臼」）。 Arch Ophthalmol. 2000;118(4):410-1
  21. Eing F, Cruz AAV e. バセドウ病眼窩症の筋原性タイプの活動期における球体亜脱臼の外科的治療：症例報告。 Arq Bras Oftalmlogica。 2012;75
  22. Clendenen S, Kostick D. Ocular globe luxation under general anesthesia. Anesth Analg。 2008;107:1630-1
  23. Amaral M, Carvalho M, Ferreira A, Mesquita R. Traumatic globe luxation associated with orbital fracture in a child: a case report and literature review.小児における眼窩骨折に伴う外傷性眼球脱落の症例報告および文献調査. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14:323-30
  24. 24.0 24.1 Lida S, Kogo M, Siguira T, Mima T, Matsuya T. Retrospective analysis of 1502 patients with facial fractures.東京大学医学部附属病院における顔面骨折の症例検討.東京大学医学部附属病院における顔面骨折の症例検討. Int J oral Maxillofac Surg. 2001;30:286-90
  25. 25.0 25.1 25.2 25.3 Amaral MBF, Nery AC. 外傷性球体脱臼の副鼻腔への侵入。 文献的レビューと治療ガイドライン． J Cranio-Maxillo-Facial Surg. 2016;1-6
  26. NG J, Payner T, Holck D, Martin R, WT Nunery.を参照。 自転車ハンドブレーカーによる眼窩外傷。 Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(1):60-3
  27. Santos T, Vajgel A. Avulsion of globe following maxillofacial trauma. このような場合、顎顔面外傷に伴う眼球の剥離が問題となる。 J AAPOS. 2007;11:406-7
  28. 29.0 29.1 Nauli R, Kartiwa A, Dahlan R, Boesoirie SF, Boesoirie K, Prahasta A. Traumatic Globe Subluxation患者における即時再ポジショニングと早期ステロイドおよび神経保護剤静脈内投与の併用後の視覚回復.2007;11:406-7
  29. 17.1 29.1 Nauli R, Kartiwa A, Dahlan R, Boesoirie SF, Boesoirie K, Prahasta A: 症例報告。 APAOコングレス。 2018.
  30. Poroy C, Cibik C, Bulent Yazici. 自転車ブレーキハンドルによる外傷性球体亜脱臼と頭蓋内損傷。 Arch Trauma Res. 2016;5(3)
  31. 31.0 31.1 Boesoirie SF, Thaufiq L. Reconstruction of Supraorbital fracture with Globe Prolapse using Miniplate and Screw.（ミニプレートとスクリューを用いた眼球突出骨折の再建）. In: 第11回全国大会および第32回IOA年次大会. 2006
  32. 32.0 32.1 32.2 Abreshami M, Aletaha M, Bagheri A, Bagheri SH, Shahin Yazdani. 上顎洞への外傷性眼球亜脱臼。 2007;23(2):156-8
  33. Kang B Do, Jang MH. 眼球が篩骨洞に陥入した眼窩壁のblowout fractureの1例。 Korean J Ophthalmol. 2003;17:149-53
  34. 34.0 34.1 Tranfa F, Matteo G Di, Salle F Di, Bonavolonta G. Traumatic displacement of the globe into the ethmoid sinus. J Ophthalmol. 2000;130(2):253-4
  35. 35.0 35.1 35.2 Pillai S, Mahmood MA, Limaye SR. 眼球と視神経の完全退縮。 BR J Ophthalmol. 2015;71:69-72
  36. 36.0 36.1 Morris W, Ossborn F, JC Flemming. 外傷性眼球脱出症． Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:261-7
  37. 37.0 37.1 Middleton T, Smith R. Traumatic enucleationに続発した視神経剥離。 Neurosurgery. 1987;21:89-91
  38. Sundar G. Orbital Fractures. 原則、概念、および管理。 Sundar G, editor. Imaging Science Today, USA; 2018
  39. 鈴木直樹、藤津和彦、田中直樹. 外傷性眼球核出術-1例の報告と頭蓋内合併症の発症機序に関する考察. ノシンケイゲカ． 1988;16:1293-7
  40. Plager D, Parks M. 失われた直腸筋の認識と修復。 25症例の報告。 Ophthalmology. 眼窩外筋の損傷に伴う上顎洞への外傷性眼球転位。 Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1280-3
  41. Pereira FJ, Bettega RN de P, Cruz AAV e. Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: Case Report. Arq Bras Oftalmlogica. 2011;74:58-60
  42. Shimia M, Sayyahmelli S. Traumatic displacement of the globe into the brain(外傷性脳内球体脱臼)。 Rawal Med J. 2009;34
  43. Gollapudi PR, Nandigama PK, Sharath Kumar Maila. 外傷性頭蓋内脱出の眼球-症例報告。 また、このような場合にも、「鍼灸治療」を行うことができます。 Arch Ophthalmol. 2000;118(3):410-1
  44. 46.0 46.1 Kelly EW, Fitch MT. 再発性自然眼球脱臼。 症例報告および徒手整復法の検討。 J Emerg Meidicine. 2013;44:17-20
  45. Love J, Love NB. 地球儀の脱臼。 AM J Emerg Med. 1993;11:61-3
  46. Panje W, Gross C, Anderson R. Sudden blindness following facial trauma.顔面外傷による突然の失明. このような場合、「顎関節症」の治療が必要です。 J Oral Maxilofac Surg. 2013;71:1915-22
  47. Choudhury D, Sharma PK. 眼球の外傷性脱臼の症例報告。 ニジェールJ Ophthalmol. 2016;24:89-91
  48. Shore D, Anderson D, Cutler N. Prediction of self mutilation in hospitalized schizophrenic.「入院中の精神分裂病患者における自傷行為の予測」. Am J Psychiatry. 1978;135:1406-7
  49. 52.0 52.1 Kumari E, Chakraborty S, Ray B. Traumatic globe luxation: a case report. Indian J Ophthalmol. 2015;63(8):682-4
  50. 53.0 53.1 Gupta R, Gupta P. Complete globe protrusion post trauma.外傷性眼球脱臼の症例報告。 ISOR J Dent Med Sci. 2013;3(6):28-9
  51. Amaral MBF, Carvalho MF, Ferreira AB, Alves RM. 小児における眼窩骨折に伴う外傷性眼球脱臼。 症例報告および文献レビュー。 2012;1:323-30

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