Fluidos de reanimação

Globalmente, há uma grande variação na prática clínica com respeito à seleção do fluido de reanimação. A escolha é determinada em grande parte pelas preferências regionais e clínicas que são baseadas em protocolos institucionais, disponibilidade, custo e marketing comercial.11 Documentos de consenso sobre o uso de fluidos de ressuscitação foram desenvolvidos e dirigidos principalmente a populações específicas de pacientes,12-14 mas tais recomendações foram baseadas em grande parte na opinião de especialistas ou em evidências clínicas de baixa qualidade. Revisões sistemáticas de ensaios randomizados e controlados têm demonstrado consistentemente que há poucas evidências de que a reanimação com um tipo de fluido em comparação com outro reduz o risco de morte15 ou que qualquer solução é mais eficaz ou mais segura que qualquer outra.16

Albumina

A albumina humana (4 a 5%) em soro fisiológico é considerada como a solução coloidal de referência. É produzida pelo fracionamento do sangue e é tratada com calor para prevenir a transmissão de vírus patogênicos. É uma solução cara para produzir e distribuir, e sua disponibilidade é limitada em países de baixa e média renda.

Em 1998, a Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers publicou uma meta-análise comparando os efeitos da albumina com os de uma gama de soluções cristalóides em pacientes com hipovolemia, queimaduras ou hipoalbuminemia e concluiu que a administração de albumina estava associada a um aumento significativo na taxa de mortalidade (risco relativo, 1,68; intervalo de confiança de 95% , 1,26 a 2,23; P<0,01).17 Apesar de suas limitações, incluindo o pequeno tamanho dos estudos incluídos, esta meta-análise causou alarme substancial, particularmente em países que utilizaram grandes quantidades de albumina para reanimação.

Como resultado, investigadores na Austrália e Nova Zelândia conduziram o estudo Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), um estudo cego, randomizado e controlado, para examinar a segurança da albumina em 6997 adultos na UTI.18 O estudo avaliou o efeito da reanimação com 4% de albumina, em comparação com a soro fisiológico, sobre a taxa de mortalidade aos 28 dias. O estudo não mostrou diferença significativa entre albumina e soro fisiológico em relação à taxa de óbito (risco relativo, 0,99; IC 95%, 0,91 a 1,09; P=0,87) ou o desenvolvimento de falência de novos órgãos.

Análises adicionais do estudo SAFE forneceram novos insights sobre a ressuscitação com fluidos entre pacientes internados na UTI. A reanimação com albumina foi associada a um aumento significativo na taxa de morte aos 2 anos entre pacientes com traumatismo cranioencefálico (risco relativo, 1,63; IC 95%, 1,17 a 2,26; P=0,003).19 Este resultado tem sido atribuído ao aumento da pressão intracraniana, particularmente durante a primeira semana após a lesão.20 A reanimação com albumina foi associada a uma diminuição do risco ajustado de morte aos 28 dias em pacientes com sepse grave (odds ratio, 0,71; IC 95%, 0,52 a 0,97; P=0,03), sugerindo um benefício potencial, mas não substanciado, em pacientes com sepse grave. Não foi observada diferença significativa entre os grupos na taxa de mortalidade aos 28 dias entre pacientes com hipoalbuminemia (nível de albumina, ≤25 g por litro) (odds ratio, 0,87; IC 95%, 0,73 a 1,05).22

No estudo SAFE, não foi observada diferença significativa nos pontos finais de ressuscitação hemodinâmica, como pressão arterial média ou freqüência cardíaca, entre os grupos albumina e soro fisiológico, embora o uso de albumina estivesse associado a um aumento significativo, porém clinicamente pequeno, da pressão venosa central. A relação entre os volumes de albumina e os volumes de soro fisiológico administrados para alcançar esses pontos terminais foi observada como sendo de 1:1.4.

Em 2011, investigadores da África subsaariana relataram os resultados de um estudo randomizado e controlado – o estudo Expansão do Fluído como Terapia de Apoio (FEAST)23 – comparando o uso de bolus de albumina ou soro fisiológico sem bolus de líquido de ressuscitação em 3141 crianças febris com perfusão prejudicada. Neste estudo, a reanimação em bolus com albumina ou soro fisiológico resultou em taxas semelhantes de morte às 48 horas, mas houve um aumento significativo na taxa de morte às 48 horas associada a ambas as terapias, em comparação com a não terapia com bolus (risco relativo, 1,45; IC 95%, 1,13 a 1,86; P=0,003). A principal causa de morte nesses pacientes foi colapso cardiovascular e não sobrecarga de fluido ou causas neurológicas, sugerindo uma interação potencialmente adversa entre a reanimação do fluido bolus e as respostas neurohormonais compensatórias.24 Embora este estudo tenha sido conduzido em uma população pediátrica específica, em um ambiente em que as unidades de terapia intensiva eram limitadas ou ausentes, os resultados colocam em dúvida o papel da reanimação com líquido bolus com albumina ou solução salina em outras populações de pacientes críticos.

As observações nestes estudos-chave desafiam conceitos fisiologicamente baseados sobre a eficácia da albumina e seu papel como solução de reanimação. Na doença aguda, parece que os efeitos hemodinâmicos e os efeitos sobre os resultados centrados no paciente da albumina são em grande parte equivalentes aos da soro fisiológica. Se populações específicas de pacientes, particularmente aqueles com sepse grave, podem se beneficiar da reanimação da albumina ainda não foi determinado.

Colóides semi-sintéticos

A disponibilidade limitada e o custo relativo da albumina humana tem impulsionado o desenvolvimento e o uso crescente de soluções coloidais semi-sintéticas durante os últimos 40 anos. Globalmente, as soluções HES são os colóides semi-sintéticos mais utilizados, particularmente na Europa.11 Outros colóides semi-sintéticos incluem gelatina succinilada, preparações de gelatina e poliglina ligadas à ureia, e soluções dextranas. O uso de soluções de dextrano foi largamente substituído pelo uso de outras soluções semi-sintéticas.

Soluções HES são produzidas pela substituição hidroxietil da amilopectina obtida de sorgo, milho, ou batata. Um alto grau de substituição nas moléculas de glicose protege contra a hidrólise por amilases não específicas no sangue, prolongando assim a expansão intravascular, mas esta ação aumenta o potencial de acumulação de HES nos tecidos reticuloendoteliais, como pele (resultando em prurido), fígado e rim.

O uso da EES, particularmente as preparações de alto peso molecular, está associado a alterações na coagulação – especificamente, alterações nas medidas viscoelásticas e fibrinólise – embora as conseqüências clínicas desses efeitos em populações específicas de pacientes, como aqueles submetidos à cirurgia ou pacientes com trauma, sejam indeterminadas.25 Relatos de estudo têm questionado a segurança de soluções concentradas (10%) de HES com peso molecular superior a 200 kD e uma razão de substituição molar superior a 0,5 em pacientes com sepse grave, citando taxas aumentadas de morte, lesão renal aguda e uso de terapia de substituição renal.26,27

As soluções HES atualmente utilizadas têm concentrações reduzidas (6%) com peso molecular de 130 kD e razão de substituição molar de 0,38 a 0,45. Estão disponíveis em vários tipos de soluções portadoras de cristaloides. As soluções de EES são amplamente utilizadas em pacientes submetidos à anestesia para grandes cirurgias, particularmente como componente de estratégias de fluido perioperatório direcionado a metas28, como fluido de ressuscitação de primeira linha em teatros militares29 e em pacientes internados em UTI.11 Devido ao potencial que tais soluções podem acumular nos tecidos, a dose máxima diária recomendada de EES é de 33 a 50 ml por quilograma de peso corporal por dia.

Em um estudo cego, randomizado e controlado envolvendo 800 pacientes com sepse grave na UTI,30 investigadores escandinavos relataram que o uso de EES de 6% (130/0.42), em comparação com o acetato de Ringer, foi associado a um aumento significativo na taxa de mortalidade aos 90 dias (risco relativo, 1,17; IC 95%, 1,01 a 1,30; P=0,03) e um aumento relativo significativo de 35% na taxa de terapia de substituição renal. Estes resultados são consistentes com estudos anteriores de 10% de EES (200/0,5) em populações de pacientes semelhantes.27

Em um estudo cego, randomizado e controlado, denominado Ensaio Cristalóide versus Amido Hidroxietil (CHEST), envolvendo 7000 adultos na UTI, o uso de 6% de HES (130/0,4), em comparação com a salina, não foi associado a uma diferença significativa na taxa de mortalidade aos 90 dias (risco relativo, 1,06; IC 95%, 0,96 a 1,18; P=0,26). Entretanto, o uso de EES foi associado a um aumento relativo significativo de 21% na taxa de terapia de substituição renal. 31

Bambos o estudo escandinavo e o TCE não mostraram diferença significativa nos pontos finais de reanimação hemodinâmica de curto prazo, além de aumentos transitórios na pressão venosa central e menor necessidade de vasopressores com EHS no TCE. A razão observada de HES para cristalóide nestes ensaios foi de aproximadamente 1:1,3, o que é consistente com a razão de albumina para salina relatada no estudo SAFE18 e em outros ensaios recentes cegos, randomizados e controlados de HES.32,33

Em CHEST, HES foi associada com aumentos no débito urinário em pacientes com baixo risco de lesão renal aguda, mas com aumentos paralelos nos níveis séricos de creatinina em pacientes com risco aumentado de lesão renal aguda. Além disso, o uso de HES foi associado com um aumento no uso de produtos sanguíneos e uma maior taxa de eventos adversos, particularmente prurido. 31

Não se sabe se estes resultados são generalizáveis ao uso de outras soluções coloidais semi-sintéticas, como gelatina ou preparações de poliglina. Um estudo observacional recente levantou preocupações sobre o risco de lesão renal aguda associada ao uso de soluções de gelatina.34 No entanto, essas soluções não foram estudadas em estudos randomizados e controlados de alta qualidade até o momento. luz das evidências atuais da falta de benefício clínico, potencial nefrotoxicidade e aumento do custo, o uso de colóides semi-sintéticos para reanimação de fluidos em pacientes críticos é difícil de justificar.

Crystalloids

Cloreto de sódio (salino) é a solução cristalóide mais comumente usada em nível global, particularmente nos Estados Unidos. A solução salina normal (0,9%) contém sódio e cloreto em concentrações iguais, o que a torna isotónica em comparação com o fluido extracelular. O termo “soro normal” vem dos estudos de lise de células vermelhas realizados pelo fisiologista holandês Hartog Hamburger em 1882 e 1883, que sugeriram que 0,9% era a concentração de sal no sangue humano, ao invés da concentração real de 0,6%.35

A forte diferença iônica de 0,9% de soro é zero, com o resultado de que a administração de grandes volumes de soro resulta em uma acidose metabólica hiperclorêmica.36 Efeitos adversos como disfunção imunológica37 e renal38 têm sido atribuídos a este fenômeno, embora as conseqüências clínicas destes efeitos não sejam claras.39

A preocupação com a sobrecarga de sódio e água associada à ressuscitação salina resultou no conceito de ressuscitação cristalóide de “pequeno volume” com o uso de soluções salinas hipertônicas (3%, 5% e 7,5%). Entretanto, o uso precoce de solução salina hipertônica para ressuscitação, particularmente em pacientes com traumatismo cranioencefálico, não melhorou os resultados a curto ou longo prazo.40

Crystalloids com uma composição química que se aproxima do fluido extracelular foram denominados soluções “balanceadas” ou “fisiológicas” e são derivados das soluções originais de Hartmann e Ringer. Contudo, nenhuma das soluções proprietárias é verdadeiramente equilibrada ou fisiológica41 (Tabela 1).

Salinas equilibradas são relativamente hipotónicas porque têm uma concentração de sódio inferior à do fluido extracelular. Devido à instabilidade das soluções contendo bicarbonato em recipientes plásticos, aniões alternativos, como lactato, acetato, gluconato e malato, têm sido utilizados. A administração excessiva de soluções salinas equilibradas pode resultar em hiperlactatemia, alcalose metabólica e hipotonicidade (com lactato de sódio composto) e cardiotoxicidade (com acetato). A adição de cálcio em algumas soluções pode gerar microtrombos com transfusões de células vermelhas contendo citrato.

Dada a preocupação com o excesso de sódio e cloreto associado à salina normal, soluções salinas balanceadas são cada vez mais recomendadas como fluidos de ressuscitação de primeira linha em pacientes submetidos à cirurgia,13 pacientes com trauma,14 e pacientes com cetoacidose diabética.42 A ressuscitação com soluções salinas balanceadas é um elemento chave no tratamento inicial de pacientes com queimaduras, embora haja uma preocupação crescente com os efeitos adversos da sobrecarga de líquidos, e uma estratégia de “hipovolemia permissiva” em tais pacientes tem sido defendida. 43

Um estudo observacional matched-cohort comparou a taxa de complicações maiores em 213 pacientes que receberam apenas 0,9% de solução salina e 714 pacientes que receberam apenas uma solução salina balanceada livre de cálcio (PlasmaLyte) para substituição de perdas de líquidos no dia da cirurgia.44 O uso de solução salina balanceada foi associado a uma diminuição significativa na taxa de complicações maiores (odds ratio, 0,79; IC 95%, 0,66 a 0,97; P<0,05), incluindo uma menor incidência de infecção pós-operatória, terapia de substituição renal, transfusão de sangue e investigações associadas à acidose.

Em um estudo monocêntrico, sequencial e observacional em UTI,45 o uso de uma estratégia de fluido clorido-restringente (usando soluções balanceadas lactadas e livres de cálcio) para substituir fluidos intravenosos ricos em cloretos (0,9% de soro fisiológico, gelatina succinilada ou 4% de albumina) foi associado com uma diminuição significativa na incidência de lesão renal aguda e na taxa de terapia de substituição renal. Dado o uso generalizado de soro fisiológico (>200 milhões de litros por ano somente nos Estados Unidos), estes dados sugerem que um ensaio aleatório e controlado examinando a segurança e eficácia da soro fisiológico, em comparação com uma solução salina equilibrada, é justificado.