Újraélesztési folyadékok

Az újraélesztési folyadék kiválasztása tekintetében a klinikai gyakorlatban világszerte nagy eltérések tapasztalhatók. A választást nagyrészt regionális és klinikai preferenciák határozzák meg, amelyek az intézményi protokollokon, a rendelkezésre álláson, a költségeken és a kereskedelmi forgalmazáson alapulnak.11 Az újraélesztési folyadékok használatáról konszenzusos dokumentumokat dolgoztak ki, amelyek elsősorban bizonyos betegcsoportokra irányulnak,12-14 de ezek az ajánlások nagyrészt szakértői véleményen vagy alacsony minőségű klinikai bizonyítékokon alapulnak. A randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései következetesen azt mutatták, hogy kevés bizonyíték van arra, hogy az egyik típusú folyadékkal történő újraélesztés egy másikhoz képest csökkenti a halálozás kockázatát15 , vagy hogy bármelyik oldat hatékonyabb vagy biztonságosabb lenne bármelyik másiknál.16

Albumin

Az emberi albumin (4-5%) sóoldatban a referencia kolloid oldatnak tekinthető. Ezt a vér frakcionálásával állítják elő, és hőkezelik a patogén vírusok átvitelének megakadályozása érdekében. Előállítása és forgalmazása drága megoldás, és az alacsony és közepes jövedelmű országokban csak korlátozottan áll rendelkezésre.

A Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers 1998-ban metaanalízist tett közzé, amelyben összehasonlította az albumin és egy sor kristalloid oldat hatását hipovolémiában, égési sérülésben vagy hipoalbuminémiában szenvedő betegeknél, és arra a következtetésre jutott, hogy az albumin adása a halálozási arány jelentős növekedésével járt (relatív kockázat, 1,68; 95%-os konfidenciaintervallum , 1,26-2,23; P<0,01).17 Korlátai ellenére, beleértve a bevont tanulmányok kis méretét, ez a metaanalízis jelentős riadalmat keltett, különösen azokban az országokban, ahol nagy mennyiségű albumint használtak az újraélesztéshez.

Az ausztrál és új-zélandi kutatók ennek eredményeként elvégezték a Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) tanulmányt, egy vak, randomizált, kontrollált vizsgálatot, hogy 6997 felnőtt intenzív osztályon vizsgálják az albumin biztonságosságát.18 A vizsgálatban azt vizsgálták, hogy a 4%-os albuminnal történő újraélesztés a sóoldattal összehasonlítva milyen hatással volt a halálozás arányára 28 napon belül. A vizsgálat nem mutatott szignifikáns különbséget az albumin és a sóoldat között a halálozási arány (relatív kockázat, 0,99; 95% CI, 0,91-1,09; P=0,87) vagy az új szervi elégtelenség kialakulása tekintetében.

A SAFE vizsgálat további elemzései új betekintést nyújtottak az intenzív osztályon fekvő betegek folyadék-újraélesztésével kapcsolatban. Az albuminnal történő újraélesztés a traumás agysérülésben szenvedő betegek körében a halálozás arányának szignifikáns növekedésével járt 2 év múlva (relatív kockázat, 1,63; 95% CI, 1,17-2,26; P=0,003).19 Ezt az eredményt a megnövekedett intrakraniális nyomásnak tulajdonították, különösen a sérülést követő első héten.20 Az albuminnal történő újraélesztés a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél 28 napon belül a halálozás korrigált kockázatának csökkenésével járt (esélyhányados, 0,71; 95% CI, 0,52-0,97; P=0,03), ami potenciális, de nem igazolt előnyre utal a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél. 21 A 28 napon belüli halálozás arányában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a hipoalbuminémiás (albuminszint ≤25 g/l) betegek körében (esélyhányados, 0,87; 95% CI, 0,73-1,05).22

A SAFE vizsgálatban a hemodinamikai újraélesztési végpontokban, mint például az artériás középnyomás vagy a szívfrekvencia, nem figyeltek meg jelentős különbséget az albumin- és a sóoldatos csoport között, bár az albumin alkalmazása a centrális vénás nyomás jelentős, de klinikailag kis mértékű emelkedésével járt. Az e végpontok elérése érdekében beadott albumin- és sóoldatmennyiségek aránya 1:1,4 volt.

2011-ben a szubszaharai Afrikában dolgozó kutatók egy randomizált, kontrollált vizsgálat – a FEAST (Fluid Expansion as Supportive Therapy) tanulmány23 – eredményeiről számoltak be, amelyben 3141 lázas, csökkent perfúziójú gyermeknél hasonlították össze az albumin- vagy sóoldat-bolusok és az újraélesztési folyadék-bolusok nélküli bolusok alkalmazását. Ebben a vizsgálatban az albuminnal vagy sóoldattal történő bólusos újraélesztés hasonló halálozási arányt eredményezett 48 órán belül, de mindkét terápiához szignifikánsan nőtt a 48 órás halálozás aránya a bóluskezelés nélküli terápiához képest (relatív kockázat, 1,45; 95% CI, 1,13-1,86; P=0,003). A halálozás fő oka ezeknél a betegeknél a kardiovaszkuláris összeomlás volt, nem pedig folyadéktúlterhelés vagy neurológiai okok, ami arra utal, hogy a bólus-folyadék újraélesztés és a kompenzáló neurohormonális válaszok között potenciálisan káros kölcsönhatás állhat fenn.24 Bár ezt a vizsgálatot egy speciális gyermekpopulációban végezték olyan környezetben, ahol a kritikus állapotú betegek ellátására szolgáló eszközök korlátozottak voltak vagy hiányoztak, az eredmények megkérdőjelezik az albuminnal vagy sóoldattal végzett bolus folyadék-újraélesztés szerepét a kritikus állapotú betegek más populációiban.

Az e kulcsfontosságú tanulmányok megfigyelései megkérdőjelezik az albumin hatékonyságára és újraélesztési megoldásként betöltött szerepére vonatkozó fiziológiai alapú elképzeléseket. Úgy tűnik, hogy akut betegségben az albumin hemodinamikai hatásai és a betegközpontú kimenetelre gyakorolt hatásai nagyrészt egyenértékűek a sóoldatéval. Azt, hogy a betegek meghatározott csoportjai, különösen a súlyos szepszisben szenvedők, profitálhatnak-e az albuminos újraélesztésből, még meg kell határozni.

Szemiszintetikus kolloidok

A humán albumin korlátozott elérhetősége és relatív költségei az elmúlt 40 évben a félszintetikus kolloidoldatok kifejlesztését és növekvő alkalmazását ösztönözték. Világszerte a HES-oldatok a leggyakrabban használt félszintetikus kolloidok, különösen Európában.11 Más félszintetikus kolloidok közé tartoznak a szukcinilált zselatin, a karbamidhoz kötött zselatin-poligolin készítmények és a dextránoldatok. A dextránoldatok használatát nagyrészt felváltotta más félszintetikus oldatok használata.

A HES-oldatokat cirokból, kukoricából vagy burgonyából nyert amilopektin hidroxietil-szubsztitúciójával állítják elő. A glükózmolekulák nagyfokú szubsztitúciója véd a vérben lévő nem specifikus amilázok általi hidrolízis ellen, ezáltal meghosszabbítja az intravaszkuláris terjeszkedést, de ez a hatás növeli a HES felhalmozódásának lehetőségét a retikuloendoteliális szövetekben, például a bőrben (ami viszketést okoz), a májban és a vesében.

A HES, különösen a nagy molekulatömegű készítmények alkalmazása a véralvadás változásával – különösen a viszkoelasztikus mérések és a fibrinolízis változásával – jár, bár e hatások klinikai következményei bizonyos betegcsoportokban, például a műtéten átesett vagy traumás betegekben, meghatározhatatlanok.25 Tanulmányok megkérdőjelezték a 200 kD-nél nagyobb molekulatömegű és 0,5-nél nagyobb moláris helyettesítési arányú koncentrált (10%-os) HES-oldatok biztonságosságát súlyos szepszisben szenvedő betegeknél, hivatkozva a halálozás, az akut vesekárosodás és a vese-helyettesítő terápia megnövekedett arányára.26,27

A jelenleg használt HES-oldatok koncentrációja csökkentett (6%), 130 kD molekulatömegű és 0,38-0,45 moláris helyettesítési arányú. Különböző típusú kristalloid hordozóoldatokban állnak rendelkezésre. A HES-oldatokat széles körben alkalmazzák a nagyobb műtétekhez szükséges anesztéziás betegeknél, különösen a célzott perioperatív folyadékstratégiák részeként,28 első vonalbeli újraélesztési folyadékként a katonai színtereken,29 és az intenzív osztályon fekvő betegeknél.11 . Mivel az ilyen oldatok felhalmozódhatnak a szövetekben, a HES ajánlott maximális napi dózisa 33-50 ml testtömegkilogrammonként és naponta.

Egy vak, randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyben 800 súlyos szepszisben szenvedő intenzív osztályos beteg vett részt,30 skandináv kutatók arról számoltak be, hogy a 6%-os HES (130/0.42), összehasonlítva a Ringer-acetáttal, a 90 napon belüli halálozás arányának szignifikáns növekedésével járt (relatív kockázat, 1,17; 95% CI, 1,01-1,30; P=0,03) és a vese-helyettesítő terápia arányának szignifikáns, 35%-os relatív növekedésével. Ezek az eredmények összhangban vannak a 10%-os HES (200/0,5) korábbi, hasonló betegpopulációban végzett vizsgálataival27.

Egy vak, randomizált, kontrollált vizsgálatban, a Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST) nevű, 7000 felnőtt intenzív osztályon végzett vizsgálatban a 6%-os HES (130/0,4) alkalmazása a sóoldattal összehasonlítva nem járt szignifikáns különbséggel a 90 napos halálozási arányban (relatív kockázat, 1,06; 95% CI, 0,96-1,18; P=0,26). A HES alkalmazása azonban a vesepótló terápia arányának szignifikáns, 21%-os relatív növekedésével járt. 31

Mind a skandináv vizsgálat, mind a CHEST nem mutatott szignifikáns különbséget a rövid távú hemodinamikai újraélesztési végpontokban, eltekintve a CHEST-ben a centrális vénás nyomás átmeneti emelkedésétől és a HES alkalmazásával járó alacsonyabb vazopresszorigénytől. A HES és a kristalloid megfigyelt aránya ezekben a vizsgálatokban körülbelül 1:1,3 volt, ami összhangban van az albumin és a sóoldat arányával, amelyről a SAFE vizsgálatban18 és más, a közelmúltban végzett vak, randomizált, kontrollált HES-vizsgálatokban számoltak be.32,33

A CHEST-ben a HES az akut vesekárosodás alacsony kockázatának kitett betegeknél a vizeletürítés növekedésével, az akut vesekárosodás fokozott kockázatának kitett betegeknél azonban a szérum kreatininszintjének párhuzamos emelkedésével járt. Ezenkívül a HES alkalmazása a vérkészítmények fokozott felhasználásával és a nemkívánatos események, különösen a viszketés megnövekedett arányával járt együtt. 31

Azt nem tudni, hogy ezek az eredmények általánosíthatók-e más félszintetikus kolloidoldatok, például zselatin vagy poligelin készítmények használatára. Egy nemrégiben végzett megfigyeléses vizsgálat aggodalomra adott okot a zselatinos oldatok alkalmazásával kapcsolatos akut vesekárosodás kockázatával kapcsolatban.34 Ezeket az oldatokat azonban eddig nem vizsgálták magas színvonalú, randomizált, kontrollált vizsgálatokban. A klinikai előny hiányára, a potenciális nefrotoxicitásra és a megnövekedett költségekre vonatkozó jelenlegi bizonyítékok fényében a félszintetikus kolloidok alkalmazása a kritikusan beteg betegek folyadékpótlásában nehezen indokolható.

Krisztalloidok

A nátrium-klorid (sóoldat) a leggyakrabban használt kristalloid oldat globálisan, különösen az Egyesült Államokban. A normál (0,9%-os) sóoldat nátriumot és kloridot azonos koncentrációban tartalmaz, ami az extracelluláris folyadékkal összehasonlítva izotóniássá teszi. A “normál sóoldat” kifejezés Hartog Hamburger holland fiziológus 1882-ben és 1883-ban végzett vörösvérsejt-lízisre vonatkozó vizsgálataiból származik, amelyek szerint az emberi vér sókoncentrációja 0,9%, nem pedig a tényleges 0,6%.35

A 0,9%-os sóoldat erős ionkülönbsége nulla, aminek következtében nagy mennyiségű sóoldat beadása hyperklorémiás metabolikus acidózist eredményez.36 Ennek a jelenségnek olyan kedvezőtlen hatásokat tulajdonítottak, mint az immunrendszer37 és a vese38 működési zavarai, bár e hatások klinikai következményei nem egyértelműek.39

A sóoldatos újraélesztéssel járó nátrium- és víztúlterheléssel kapcsolatos aggodalom a “kis térfogatú” kristalloid újraélesztés koncepcióját eredményezte a hipertonikus sóoldatok (3%, 5% és 7,5%) alkalmazásával. Azonban a hipertóniás sóoldat korai alkalmazása az újraélesztéshez, különösen a traumás agysérülésben szenvedő betegeknél, nem javította sem a rövid, sem a hosszú távú eredményeket.40

Az extracelluláris folyadékhoz közelítő kémiai összetételű kristalloidokat “kiegyensúlyozott” vagy “fiziológiás” oldatoknak nevezik, és az eredeti Hartmann- és Ringer-oldatok származékai. Azonban egyik szabadalmaztatott oldat sem igazán kiegyensúlyozott vagy fiziológiás41 (1. táblázat).

A kiegyensúlyozott sóoldatok viszonylag hipotóniásak, mivel nátriumkoncentrációjuk alacsonyabb, mint az extracelluláris folyadéké. A bikarbonát-tartalmú oldatok műanyag tartályokban való instabilitása miatt alternatív anionokat, például laktátot, acetátot, glükonátot és malátot használtak. A kiegyensúlyozott sóoldatok túlzott adagolása hiperlaktatémiát, metabolikus alkalózist és hipotóniát (összetett nátrium-laktát esetén) és kardiotoxicitást (acetát esetén) eredményezhet. A kalcium hozzáadása egyes oldatokban mikrothrombusokat hozhat létre citrát-tartalmú vörösvérsejt-transzfúziókkal.

A normál sóoldattal kapcsolatos nátrium- és kloridtöbblet miatti aggodalom miatt a kiegyensúlyozott sóoldatokat egyre gyakrabban ajánlják első vonalbeli újraélesztő folyadékként műtéti beavatkozáson átesett betegek13 , traumás betegek14 és diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegek esetében.42 A kiegyensúlyozott sóoldatokkal történő újraélesztés az égési sérült betegek kezdeti kezelésének kulcsfontosságú eleme, bár egyre nagyobb az aggodalom a folyadéktúlterhelés káros hatásaival kapcsolatban, és az ilyen betegek esetében a “megengedő hipovolémiás” stratégia mellett érvelnek. 43

Egy párosított kohorszú megfigyeléses vizsgálatban összehasonlították a súlyos szövődmények arányát 213 olyan betegnél, akik csak 0,9%-os sóoldatot kaptak, és 714 olyan betegnél, akik csak kalciummentes kiegyensúlyozott sóoldatot (PlasmaLyte) kaptak a folyadékveszteség pótlására a műtét napján.44 A kiegyensúlyozott sóoldat használata a súlyos szövődmények arányának jelentős csökkenésével járt együtt (esélyhányados, 0,79; 95% CI, 0,66-0,97; P<0,05), beleértve a posztoperatív fertőzés, a vese-helyettesítő terápia, a vérátömlesztés és az acidózissal kapcsolatos vizsgálatok alacsonyabb előfordulását.

Egy egyközpontú, szekvenciális, megfigyeléses intenzív osztályos vizsgálatban45 a kloridszűkítő folyadékstratégia (laktátos és kalciummentes kiegyensúlyozott oldatok alkalmazása) alkalmazása a kloridban gazdag intravénás folyadékok (0,9%-os sóoldat, szukcinilált zselatin vagy 4%-os albumin) helyettesítésére az akut vesekárosodás előfordulásának és a vese-helyettesítő terápia arányának jelentős csökkenésével járt. Tekintettel a sóoldat széleskörű használatára (>200 millió liter évente csak az Egyesült Államokban), ezek az adatok azt sugallják, hogy indokolt egy randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a sóoldat biztonságosságát és hatékonyságát vizsgálja a kiegyensúlyozott sóoldattal összehasonlítva.