Constipação funcional

Constipação funcional representa mais de 90% da obstipação infantil e não está associada a nenhuma condição patológica. A retenção de fezes é secundária à retenção voluntária, resultando em movimentos intestinais dolorosos e tentativas de evitar defecação futura, e assim estabelecendo um ciclo que leva ao agravamento da prisão de ventre. Se um número suficiente de fezes for retido no reto, o paciente sentirá excesso de sujeira, ou encopresença. Além da constipação funcional, há outras causas menos prováveis a serem consideradas, incluindo condições médicas e medicações. Na criança com constipação, condições médicas específicas podem ser avaliadas de forma sistemática, com validação das preocupações da família.

A.

Uma história completa é importante na investigação da causa da constipação. O tempo de primeira evacuação após o nascimento e a descrição do padrão típico de fezes e duração do processo devem ser obtidos. Determinar se existem associações claras entre a alteração do padrão das fezes e o treino do bacio ou outros eventos estressantes. O provedor deve esclarecer o que a família quer dizer com “constipação”, duração dos sintomas, frequência dos movimentos intestinais, consistência e tamanho das fezes, presença de sangue nas fezes ou misturado com as fezes, no vaso sanitário ou no papel higiênico, e se a criança sente dor com a passagem das fezes. Comportamentos de contenção das fezes, tais como o abano, o cruzamento das pernas ou outras posturas, reduzem a preocupação com doenças orgânicas. Um histórico dietético avaliando a ingestão de líquidos, fibras e nutrição geral pode ser útil. Uma lista completa de medicamentos (medicamentos, vitaminas e ervas) deve ser coletada como causas potenciais de constipação. Um histórico psicossocial avalia a estrutura familiar, interações com outras crianças, desempenho escolar e qualquer possibilidade de abuso. Além disso, a ansiedade relacionada ao uso do banheiro na escola e fora de casa deve ser avaliada. A retenção aguda aumenta a suspeita de estreptococosidade ou trauma perianal.

História familiar de doença de Hirschsprung, outros distúrbios gastrointestinais, assim como problemas neurológicos, endócrinos, metabólicos, fibrose cística e de desenvolvimento devem ser revistos. A preocupação com as causas orgânicas aumenta com o relato de febre, distensão abdominal, anorexia, náuseas e mau ganho de peso.

B.

Um exame físico completo é útil para determinar a gravidade da constipação. O paciente deve ser examinado para qualquer evidência de doença neurológica, endócrina, metabólica, doença vascular do colágeno ou doença gastrointestinal. As costas devem ser examinadas para detectar a presença de uma covinha sacral ou tufo de cabelo. Um exame neurológico incluindo tônus geral e reflexos tendinosos profundos pode sugerir uma causa neurológica. Deve-se prestar muita atenção aos achados físicos sugestivos de abuso físico ou sexual. O abdômen deve ser avaliado para distensão e massas, fornecendo informações sobre a gravidade da constipação. Várias anormalidades anatômicas estão associadas à constipação intestinal, incluindo estenose anal, ânus colocado anteriormente e malformações anorretais. Os exames retal e perineal são, portanto, centrais para o exame físico de constipação. Avaliar a colocação do ânus, presença de piscada anal, evidência de fissuras, hemorróidas, abcesso perianal, inflamação ou eritema; avaliar o tom anal e o tamanho retal; e documentar a presença de fezes ou impacção das fezes (bola firme de fezes numa abóbada rectal alargada) na abóbada rectal. Fezes explosivas na retirada do dedo em um bebê sugerem um processo obstrutivo como doença de Hirschsprung ou estenose anal.

C.

Uma radiografia abdominal pode ser útil quando o exame retal acompanha de perto a passagem de um movimento intestinal grande, ou se, por razões psicossociais, o exame retal for adiado. A radiografia não tem papel na avaliação inicial quando o exame físico mostra claramente evidência de constipação.

D.

O diagnóstico diferencial é extenso; entretanto, a maioria dos casos de constipação é funcional e requer uma avaliação mínima. O diferencial deve ser considerado durante a história e exame físico (ver Tabela 1).

E.

A doença Hirschsprung é a causa mais comum de obstrução intestinal inferior em recém-nascidos e raramente é a causa de constipação em bebês e crianças em idade escolar. Nessas crianças, a constipação é devida à ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos e submucosos do cólon distal, resultando na contração sustentada do cólon afetado. O segmento começa no esfíncter anal interno e se estende de forma contínua. A doença é limitada à área rectosigmóide em 75% dos casos. A incidência é de 1 em 5000 nascidos vivos, sendo a anomalia associada mais comum a trissomia do cromossigmóide 21. As primeiras pistas para o diagnóstico incluem a passagem tardia do mecônio com menos de 10% dos neonatos com doença de Hirschsprung passando mecônio nas primeiras 24 horas, em comparação com 90% dos neonatos normais. Sintomas adicionais podem incluir vômitos biliares, distensão abdominal e recusa em se alimentar. A enterocolite é a complicação mais preocupante, com uma taxa de mortalidade de 20%; tipicamente a apresentação é febre súbita, distensão abdominal e fezes com sangue explosivo. O diagnóstico da doença de Hirschsprung é geralmente feito por enema de bário, biópsia rectal ou manometria anorrectal.

F.

A obstipação intestinal funcional é a causa mais comum de obstipação em crianças em que não existem outras doenças identificadas. A obstipação está frequentemente associada ao treino de casa de banho ou após a passagem de um movimento intestinal de grande calibre, resultando em dor. As crianças podem reter fezes quando estão ocupadas brincando ou optar por não usar banheiros fora de suas áreas de conforto. As fezes seguradas no reto pelo esfíncter externo (voluntário) muitas vezes se tornam secas, duras e dolorosas de passar. A experiência negativa frequentemente inicia um ciclo desafiador de retenção de fezes cada vez mais secas e de grande calibre e mais dor com a vontade de defecar. À medida que o reto se estica para acomodar o aumento do volume das fezes, a diminuição da sensação retal diminui temporariamente a vontade de defecar. Este ciclo pode ser quebrado pela desimpactação, um regime intestinal para suportar movimentos intestinais suaves e de pequeno calibre e reforço positivo.

G.

A gestão consiste em três passos principais: desimpactação, manutenção e finalmente desmame de medicamentos. A desimpactação é necessária antes de iniciar uma terapia de manutenção e pode ser realizada com medicamentos orais ou retais (ver Tabela 2). A abordagem rectal é mais rápida, mas mais invasiva. Não se recomenda o uso de sabão, água da torneira e enemas de magnésio por causa dos riscos de toxicidade. A terapia de manutenção é iniciada após uma desimpactação bem sucedida e é realizada com intervenções dietéticas, laxantes e modificação comportamental com o objetivo principal de prevenir a recorrência da constipação. O uso de laxantes ajuda a alcançar a remissão mais cedo. O tratamento diário com laxantes (dosagem de medicamentos titulados para fazer efeito) auxilia os pacientes a atingir o objetivo de um a dois movimentos intestinais suaves diariamente. Um laxante estimulante pode ser necessário para evitar a recorrência da impacção fecal, com cursos de curta duração preferíveis a durações mais longas (>4 semanas). A modificação comportamental com reforço positivo é tão importante quanto a medicação para o tratamento bem sucedido da constipação. O tempo programado para o vaso sanitário 10 a 15 minutos após as refeições aproveita o reflexo gastrocológico e pode reduzir a sujeira. Um calendário ou um gráfico adesivo fornece um reforço positivo e traça o sucesso dos movimentos intestinais no vaso sanitário. Intervenções dietéticas também são importantes, com o aumento de líquidos e fibras desempenhando um papel na terapia de manutenção da constipação.

H.

As crianças devem ser encaminhadas a um gastroenterologista pediátrico quando a terapia médica básica tiver falhado, se a preocupação com a causa orgânica permanecer após a avaliação inicial e o tratamento ou se o manejo for complexo. Uma consulta incluirá reavaliação dos fatores de causa orgânica, testes especializados conforme indicado, mudança na freqüência ou dosagem de medicamentos, ou uma mudança no regime de tratamento com acompanhamento próximo.