Zaparcie czynnościowe

Zaparcie czynnościowe stanowi ponad 90% zaparć u dzieci i nie jest związane z żadnym stanem patologicznym. Zatrzymanie stolca jest wtórne do dobrowolnego wstrzymania się od wypróżnienia, co powoduje bolesne wypróżnienia i próby uniknięcia defekacji w przyszłości, a tym samym uruchamia cykl prowadzący do pogorszenia się zaparcia. Jeśli wystarczająca ilość stolca zostanie zatrzymana w odbytnicy, pacjent doświadcza brudzenia z przepełnienia, czyli enkopresji. Oprócz zaparć czynnościowych istnieją inne, mniej prawdopodobne przyczyny, które należy wziąć pod uwagę, w tym warunki medyczne i leki. U dziecka z zaparciem, specyficzne warunki medyczne mogą być oceniane w sposób systematyczny, z potwierdzeniem obaw rodziny.

A.

Dokładny wywiad jest ważny w badaniu przyczyny zaparcia. Należy określić czas wystąpienia pierwszego wypróżnienia po urodzeniu oraz opisać typowy wzorzec oddawania stolca i czas trwania tego procesu. Określić, czy istnieją wyraźne powiązania między zmianą wzoru stolca a treningiem nocnika lub innymi stresującymi wydarzeniami. Dostawca powinien wyjaśnić, co rodzina rozumie przez „zaparcia”, czas trwania objawów, częstotliwość wypróżnień, konsystencja i wielkość stolca, obecność krwi na lub zmieszane ze stolcem, w muszli klozetowej, lub na papierze toaletowym, i czy dziecko doświadcza bólu z oddawaniem stolca. Zachowania powstrzymujące oddawanie stolca, takie jak wiercenie się, krzyżowanie nóg lub inne postawy, zmniejszają ryzyko wystąpienia choroby organicznej. Pomocny może być wywiad dietetyczny oceniający spożycie płynów, błonnika i ogólne odżywianie. Należy zebrać pełną listę leków (leki, witaminy i zioła) jako potencjalne przyczyny zaparć. W wywiadzie psychospołecznym ocenia się strukturę rodziny, interakcje z innymi dziećmi, osiągnięcia szkolne i ewentualne nadużycia. Ponadto należy ocenić lęk związany z korzystaniem z toalety w szkole i poza domem. Ostre zatrzymanie moczu zwiększa podejrzenie paciorkowca okołoodbytniczego lub urazu.

Należy zapoznać się z wywiadem rodzinnym dotyczącym choroby Hirschsprunga, innych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, a także problemów neurologicznych, endokrynologicznych, metabolicznych, mukowiscydozy i rozwojowych. Obawa o przyczyny organiczne wzrasta wraz z gorączką, rozdęciem brzucha, anoreksją, nudnościami i słabym przyrostem masy ciała.

B.

Dokładne badanie fizykalne jest pomocne w określeniu ciężkości zaparcia. Pacjent powinien być zbadany pod kątem obecności jakichkolwiek dowodów neurologicznych, endokrynologicznych, metabolicznych, kolagenowych chorób naczyniowych lub chorób przewodu pokarmowego. Należy zbadać plecy pod kątem obecności dołeczka krzyżowego lub kępki włosowej. Badanie neurologiczne obejmujące ogólne napięcie i głębokie odruchy ścięgniste może sugerować przyczynę neurologiczną. Należy zwrócić szczególną uwagę na wyniki badań fizycznych sugerujące wykorzystanie fizyczne lub seksualne. Brzuch powinien być oceniony pod kątem rozdęcia i mas, co dostarczy informacji o ciężkości zaparcia. Kilka anatomicznych nieprawidłowości jest związanych z zaparciami, w tym zwężenie odbytu, przednie położenie odbytu i wady odbytu. Badanie odbytnicy i krocza jest zatem kluczowym elementem badania fizykalnego w kierunku zaparć. Należy ocenić umiejscowienie odbytu, obecność załamania odbytu, dowody szczelin, hemoroidów, ropnia okołoodbytniczego, zapalenia lub rumienia; ocenić napięcie odbytu i wielkość odbytnicy; oraz udokumentować obecność stolca lub zaleganie stolca (twarda kulka stolca w powiększonym sklepieniu odbytnicy) w sklepieniu odbytnicy. Eksplozywny stolec przy wycofaniu palca u niemowlęcia sugeruje proces obstrukcyjny, taki jak choroba Hirschsprunga lub zwężenie odbytu.

C.

Radiogram jamy brzusznej może być pomocny, gdy badanie odbytnicy ściśle podąża za przejściem dużego wypróżnienia lub gdy z przyczyn psychospołecznych badanie odbytnicy jest odroczone. Radiogram nie odgrywa żadnej roli we wstępnej ocenie, gdy badanie przedmiotowe wyraźnie wskazuje na zaparcia.

D.

Diagnostyka różnicowa jest szeroka; jednak większość przypadków zaparć ma charakter czynnościowy i wymaga minimalnej oceny. Diagnostykę różnicową należy rozważyć podczas wywiadu i badania przedmiotowego (patrz tabela 1).

E.

Choroba Hirschsprunga jest najczęstszą przyczyną niedrożności dolnego odcinka jelita u noworodków i rzadko jest przyczyną zaparć u niemowląt i dzieci w wieku szkolnym. U tych dzieci zaparcie jest spowodowane brakiem komórek zwojowych w splotach mięśniowych i podśluzówkowych dystalnej części okrężnicy, co powoduje utrzymujący się skurcz dotkniętej chorobą okrężnicy. Odcinek ten zaczyna się od wewnętrznego zwieracza odbytu i rozciąga się w sposób ciągły. W 75% przypadków choroba jest ograniczona do odbytnicy. Częstość występowania wynosi 1 na 5000 żywych urodzeń, a najczęstszą anomalią towarzyszącą jest trisomia 21. Wczesną wskazówką do postawienia diagnozy jest opóźnione oddawanie smółki – mniej niż 10% noworodków z chorobą Hirschsprunga oddaje smółkę w ciągu pierwszych 24 godzin w porównaniu z 90% noworodków zdrowych. Dodatkowe objawy mogą obejmować wymioty, rozdęcie brzucha i odmowę przyjmowania pokarmu. Zapalenie jelit jest najbardziej niepokojącym powikłaniem, ze śmiertelnością sięgającą 20%; typowo objawia się nagłym wystąpieniem gorączki, rozdęciem brzucha i wybuchowymi, krwawymi stolcami. Rozpoznanie choroby Hirschsprunga jest zwykle stawiane na podstawie lewatywy barowej, biopsji odbytnicy lub manometrii anorektalnej.

F.

Zaparcie czynnościowe jest najczęstszą przyczyną zaparć u dzieci, u których nie stwierdzono innych zaburzeń. Początek jest często związany z treningiem toaletowym lub po przejściu wypróżnienia o dużym kalibrze, co powoduje ból. Dzieci mogą wstrzymywać oddawanie stolca, gdy są zajęte zabawą lub nie chcą korzystać z łazienek poza ich strefą komfortu. Stolec zatrzymywany w odbytnicy przez zwieracz zewnętrzny (dobrowolnie) często staje się suchy, twardy i bolesny do oddania. To negatywne doświadczenie często rozpoczyna trudny cykl wstrzymywania coraz bardziej suchego stolca o dużym kalibrze i większego bólu przy potrzebie wypróżnienia. Ponieważ odbytnica rozciąga się, aby pomieścić zwiększoną objętość stolca, zmniejszone czucie w odbytnicy tymczasowo zmniejsza chęć wypróżnienia się. Ten cykl może zostać przerwany przez wypróżnienie, reżim jelitowy wspierający miękkie wypróżnienia o małym kalibrze i pozytywne wzmocnienie.

G.

Zarządzanie składa się z trzech głównych etapów: wypróżnienie, utrzymanie i w końcu odstawienie leków. Dezynsekcja jest konieczna przed rozpoczęciem terapii podtrzymującej i może być przeprowadzona za pomocą leków doustnych lub doodbytniczych (patrz tabela 2). Metoda doodbytnicza jest szybsza, ale bardziej inwazyjna. Ze względu na ryzyko toksyczności nie zaleca się stosowania mydła, wody z kranu i lewatyw magnezowych. Leczenie podtrzymujące jest rozpoczynane po udanej dysimpresji i jest realizowane za pomocą interwencji dietetycznych, środków przeczyszczających i modyfikacji zachowań, a jego głównym celem jest zapobieganie nawrotom zaparć. Stosowanie środków przeczyszczających pomaga w szybszym osiągnięciu remisji. Codzienne leczenie środkami przeczyszczającymi (dawkowanie leków dostosowane do efektu) pomaga pacjentom osiągnąć cel jednego do dwóch miękkich wypróżnień dziennie. Stymulujące środki przeczyszczające mogą być wymagane w celu uniknięcia nawrotów zalegania stolca, przy czym preferowane są krótkie okresy leczenia w porównaniu z dłuższymi (>4 tygodnie). Modyfikacja zachowań z pozytywnym wzmacnianiem jest równie ważna jak leki w skutecznym leczeniu zaparć. Zaplanowany czas toalety 10 do 15 minut po posiłkach wykorzystuje odruch żołądkowo-skrzelowy i może zmniejszyć zabrudzenie. Kalendarz lub tablica z naklejkami zapewnia pozytywne wzmocnienie i rejestruje sukcesy wypróżnień w toalecie. Interwencje dietetyczne są również ważne, ze zwiększeniem ilości płynów i błonnika odgrywającego rolę w terapii podtrzymującej zaparcia.

H.

Dzieci powinny być kierowane do gastroenterologa dziecięcego, gdy podstawowe leczenie medyczne nie powiodło się, gdy obawa o przyczynę organiczną pozostaje po wstępnej ocenie i leczeniu lub gdy zarządzanie jest złożone. Konsultacja będzie obejmować ponowną ocenę pod kątem organicznych czynników przyczynowych, specjalistyczne badania, jeśli są wskazane, zmianę częstości lub dawkowania leków lub zmianę schematu leczenia z zachowaniem ścisłej obserwacji.

.