Código Sepsis: a necessidade de velocidade

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Publicado na edição de setembro de 2013 do Today’s Hospitalist

WHEN CATHERINE MESSICK JONES, MD, MS, ajudou a reunir uma grande equipe interdisciplinar no Wake Forest Baptist Medical Center em Winston-Salem, N.C., no final de 2011, o grupo decidiu por uma meta ambiciosa: redesenhar como a sepse era diagnosticada e tratada em pacientes no chão.

Uma forma divertida de promover a consciência da sepse, Março de 2019

O grupo sabia que a chave para melhorar a mortalidade da sepse era a detecção e administração mais rápida de antibióticos e fluidos. Mas para acelerar tudo isso, a equipe percebeu que teria que reengenharia muitos dos processos envolvidos na encomenda e administração de medicamentos. Não ajuda, eles aprenderam, ter médicos pedindo STAT de antibióticos se os secretários de unidade não souberem dessas ordens e não notificarem os enfermeiros quando as ordens forem preenchidas.

A solução teria que incluir a orquestração de uma coordenação muito mais estreita entre todo um elenco de clínicos: farmacêuticos, terapeutas respiratórios, técnicos de laboratório, supervisores de enfermagem e secretários de unidade, para não mencionar médicos e enfermeiros de cabeceira.

“O prazo para dar antibióticos é tão curto que você não terá certeza se seu paciente tem sepse”

~ Catherine Messick Jones, MD, MS
Wake Forest Baptist
Medical Center

“E todos eles”, diz a Dra. Jones, o médico-chefe associado do centro médico para serviços médicos, “precisava estar ciente da urgência ao mesmo tempo”

A correção que evoluiu, Code Sepsis, adicionou a triagem precoce da sepse às funções da equipe de resposta rápida do centro. Quando essa equipe chama uma Sepse em Código, o centro de comunicação de emergência e uma equipe bem coreografada agora entram em ação para colocar antibióticos a bordo em uma hora.

Mais de um ano após o lançamento do Código de Sepse, o Dr. Jones o credita com a redução do tempo de permanência dos pacientes de piso diagnosticados com sepse. Ela também acredita que a iniciativa teve muito a ver com a queda na taxa de mortalidade da sepse no centro médico de 23% antes da Sepse com código para 12% nos últimos três meses.

Como funciona
De acordo com o Dr. Jones, adicionar as funções de código sepsis à equipe de resposta rápida já existente fazia sentido. Muitos pacientes que a equipe viu mesmo antes da iniciativa da sepse começar tinham sepse.

A Dra. Jones observa que o número de diagnósticos de sepse parece estar em ascensão “uma tendência que ela espera continuar”. Isso se deve em parte ao melhor reconhecimento da sepse, mas também ao envelhecimento da população e ao maior número de pacientes imunocomprometidos ou com dispositivos implantados. “Este vai ser,” diz ela, “um problema cada vez mais comum para nós, por isso precisamos fazer melhor”

A equipe de resposta rápida do centro é composta por duas enfermeiras dedicadas, “24/7, 365 dias por ano”, explica a Dra. Jones. “Já tínhamos ensinado aos enfermeiros de cabeceira e incorporado no registo médico electrónico a capacidade de calcular uma pontuação de alerta precoce com base em sinais vitais”. Uma alta pontuação de alerta precoce desencadeia uma chamada da enfermeira à beira do leito para a enfermeira de resposta rápida. Essa enfermeira então seleciona os critérios SIRS, que podem então acionar a chamada de um Código de Sepse para o centro de comunicação de emergência.

O pessoal do centro envia uma página de texto para o provedor de primeira chamada, que pode ser um hospitalista, um estagiário se o paciente estiver em um serviço de ensino ou um nível médio para alguns serviços cirúrgicos. A mesma página de texto também vai para farmacêuticos, terapeutas respiratórios, técnicos do laboratório STAT “”são eles que processam os lactatos”, diz o Dr. Jones “e a enfermeira de triagem da UTI”.

O pacote de sepse posto em prática para pacientes de piso para os quais um Código de Sepse é chamado inclui lactato e hemoculturas, início de antibióticos dentro de uma hora, e ressuscitação de fluidos para pacientes com uma pressão arterial média alta ou baixa de menos de 65,

Oversificação de antibióticos?
A iniciativa Código de Sepse foi lançada em abril de 2012 em todo o hospital. “Nós fizemos a abordagem do big-bang”, diz o Dr. Jones. “Dessa forma, podíamos educar todos os que cuidam de pacientes adultos internados de uma vez.”

Mas só porque o centro médico podia usar sua equipe de resposta rápida existente, não significava que a iniciativa explodisse sem problemas.

Para um, os médicos estavam preocupados com o uso excessivo de antibióticos. Claramente, códigos seriam chamados em alguns pacientes que não tivessem sepse. Não lhes seriam dados antibióticos desnecessariamente?

A resposta curta, diz o Dr. Jones, é “sim”. Ela rapidamente acrescenta que os médicos têm que aceitar esse risco para que os antibióticos possam ser administrados com rapidez suficiente aos pacientes que precisam deles.

“Um ponto que tivemos que fazer foi que o prazo para dar antibióticos e alcançar um resultado ótimo é tão curto que você não terá certeza se seu paciente tem sepse”, ela aponta. Ao mesmo tempo, “Queremos que as pessoas desacelerem a terapia antibiótica se ficar claro que os pacientes tiveram algum outro diagnóstico ou se os dados da sua cultura voltarem e não tiverem sepse”

Dr. Jones também aponta que o hospital consegue 100% de adesão em algum lugar entre 40% e 50% dos pacientes para os quais um Código de Sepse é ativado. No resto desses pacientes”, ela observa, “há incerteza suficiente sobre a causa das anormalidades do sinal vital que as pessoas escolhem não continuar com o feixe”, “

Mudanças que economizam tempo
Os médicos também questionaram o componente de reanimação do líquido, “particularmente para pacientes médicos com insuficiência cardíaca ou renal”, observa o Dr. Jones. “Nós fizemos bem para que os médicos fizessem chamadas de julgamento sobre se a reanimação com fluidos era apropriada”

E porque os médicos podem precisar intubar um paciente ou colocar em uma linha central uma vez que um Código de Sepse é chamado, “nós começamos a permitir que nossos farmacêuticos fizessem a entrada da ordem para os antibióticos se o médico estivesse amarrado e pudesse dar apenas uma ordem verbal”, diz ela.

Para poupar ainda mais tempo, a equipe decidiu desviar-se da recomendação da campanha Surviving Sepsis de usar ácidos lácticos séricos.

“Somos uma grande organização e os ácidos lácticos séricos correm na nossa principal linha de química”, aponta a Dra. Jones. “Isso nos levaria muito tempo para obter resultados, então decidimos usar lactatos de sangue total que podem ser feitos em nosso laboratório STAT”

O centro também mantém pacotes preparados armazenados em cada unidade de enfermagem com todos os tubos e outros equipamentos necessários para executar um Código de Sepse”. “Agora, basta pegar um pacote”, diz o Dr. Jones, “e ter tudo o que você precisa”

Impacto em todo o hospital
O tempo de entrega de antibióticos para pacientes com suspeita de sepse no chão despencou de mais de seis horas antes do lançamento do Code Sepsis para pouco mais de 40 minutos a partir deste mês de março.

Esse sucesso tem migrado por todo o hospital para as UTIs e DE, que adotaram algumas técnicas de Sepse por Código, incluindo fazer lactatos mais cedo e envolver mais rapidamente os farmacêuticos. “Eles foram capazes de reduzir seus tempos de administração de antibióticos para menos de uma hora também”, diz a Dra. Jones.

Para os hospitais que querem combater a sepse, ela aponta que o tempo de administração de antibióticos oferece “a maior oportunidade de melhoria”. O truque, acrescenta ela, é fazer o que ela e sua equipe fizeram quando começaram.

“Olhe cada passo”, aconselha a Dra. Jones, “e divida-o em todas as suas partes componentes”. Então pense em como tornar cada parte mais rápida ou mais eficiente para obter os resultados que você precisa”.

Phyllis Maguire é Editor Executivo da Today’s Hospitalist.