AMA Journal of Ethics

Case

Dr. James é um jovem médico de cuidados primários que começa na comunidade rural de Cedar, onde compartilha uma prática com outro médico; o próximo centro de cuidados ambulatoriais mais próximo fica a 35 milhas de distância. O Dr. James era muito necessário em Cedar. Seu colega é minimamente treinado em obstetrícia e ginecologia, e o Dr. James tem um interesse especial e treinamento em saúde da mulher. Ele gosta do tamanho da comunidade e acredita que faz a diferença na saúde de seus pacientes. Ele se tornou o médico de medicina esportiva da Cedar High School e voluntário em outros eventos cívicos dentro da comunidade. O Dr. James é gay, e embora tenha saído durante a escola de medicina e residência, ele não tem sido aberto sobre sua orientação sexual dentro da comunidade de Cedar por medo da recepção que ele poderia receber.

Dr. James vê a Sra. Raymond frequentemente. Ela é uma mulher amigável, tendo uma gravidez cheia de complicações. Um dia após seu exame, a Sra. Raymond e o Dr. James estavam conversando sobre o Liceu Cedar, onde o filho mais velho da Sra. Raymond deveria começar dentro de alguns meses. A Sra. Raymond aludiu a uma recente controvérsia numa cidade próxima sobre o desejo de um estudante de trazer um par do mesmo sexo para o seu baile de finalistas e disse: “Só estou preocupada… como podemos ter a certeza de que as crianças aqui não são… assim? Dr. James, há alguma coisa que possa fazer para ter a certeza que não se passa nada disso no Liceu Cedar? Você tenta manter os seus filhos seguros, para os proteger, mas nunca se sabe que más influências estão lá fora.” O Dr. James não falou, então a Sra. Raymond continuou, “Quero dizer, se eu descobrisse que havia um deles aqui – especialmente um professor ou um professor – eu não sei o que faria”.”

Comentário

Este caso levanta algumas questões éticas fundamentais sobre a relação paciente-físico, incluindo: O que constitui a informação privada dos médicos? Esta informação é pertinente ao consentimento informado ou à comunicação do paciente, e os pacientes têm o direito de saber detalhes particulares sobre seus médicos? Os médicos têm o dever de divulgar tais informações? Quais são os prós e contras da divulgação?

Homofobia na relação paciente-físico

Para compreender as nuances da divulgação da orientação sexual pelos profissionais de saúde, é importante rever o impacto da homofobia nos cuidados de saúde. A homossexualidade foi considerada um distúrbio patológico pelo Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais até 1973. Até hoje, persiste o viés social contra os médicos gays. Em um estudo de 1998, mais de um em cada 10 pacientes responderam que se recusariam a ver um médico gay, lésbico ou bissexual (“GLB”). Mais de 50% dos 346 entrevistados relataram que “os médicos GLB seriam incompetentes” e que eles (os entrevistados) se sentiriam “desconfortáveis com um médico GLB” . Dez anos depois, Lee et al. descobriram que mais de 30% dos entrevistados mudariam de médico se descobrissem que o seu era gay, e mais de 35% mudariam de provedor se os clínicos gays fossem empregados onde recebessem atendimento de saúde .

A divulgação da orientação sexual oferece uma oportunidade para discussão e educação sobre gênero, sexualidade e outros contribuintes sociais para o estado de saúde. No entanto, será que os médicos têm o dever de se engajar em tal discurso quando ele diz respeito a si mesmos e não aos pacientes? Muitas considerações contribuem para essa decisão muito pessoal, incluindo o nível de conforto de se discutir a orientação sexual em geral, o senso de ameaça percebida e a disposição de revelar características e informações pessoais.

Privacidade do médico: O que é?

Embora algumas leis e códigos garantam uma medida de privacidade profissional para informações sobre o desempenho, finanças e práticas clínicas dos médicos, não há nenhuma disposição legal existente para privacidade pessoal dos médicos – ou seja, a proteção de informações ou detalhes não decorrentes ou pertencentes às qualificações e obrigações profissionais do médico ou ao conhecimento clínico, desempenho e julgamento – provavelmente porque essas informações não estão relacionadas ao desempenho.

É necessária a divulgação pessoal para o consentimento informado do paciente?

Não há razão para acreditar que a orientação sexual de um médico teria impacto nas taxas de desempenho ou nos resultados de saúde, assim como não teria outras características, por exemplo, o sexo do médico. O que a orientação sexual pode afetar é a percepção do conforto e dos comportamentos de saúde de alguns pacientes. Por um lado, a revelação a um paciente gay pode demonstrar afinidade e levar a uma melhor comunicação e um relacionamento paciente-médico melhorado; por outro lado, com um paciente conservador, tal revelação pode levar a pedidos de acompanhantes ou clínicos concordantes com o gênero.

Mas até que ponto os possíveis níveis de conforto de um paciente em particular devem ser atendidos? Os pacientes não têm qualquer razão médica para conhecer a orientação sexual do seu provedor de cuidados ou qualquer outra característica invisível que não afete o cuidado ou resultado do paciente.

Outras Conseqüências a Considerar

Embora o Dr. James não tenha a obrigação de informar a Sra. Raymond sobre sua orientação sexual, sua pergunta sobre gays no Cedro deve levá-lo a considerar sua estratégia a longo prazo para administrar a sobreposição entre seu papel profissional e sua vida pessoal. Em uma comunidade conservadora, a revelação da orientação sexual pode arruinar a prática de um médico gay se pacientes com crenças homofóbicas decidirem buscar cuidados em outro lugar. Os médicos que são gays ou bissexuais podem enfrentar discriminação, perda de prática e perda de renda ou, pelo menos, pressionar a relação paciente-médico. Se o Dr. James é o único médico que presta cuidados obstétricos na comunidade, é menos provável que pacientes grávidas deixem sua clínica, mas o potencial de discriminação deste paciente e de outros permanece.

Ao mesmo tempo, os custos da não-divulgação não devem ser descontados. A perda de integridade pessoal, os custos emocionais e psicológicos da “troca de pronomes” e a gestão activa da apresentação podem ser demorados e exaustivos. Evasões e omissões de temas comumente discutidos em situações sociais podem aumentar a inépcia na relação médico-paciente. Questões sociais inocentes e amigáveis podem levar à necessidade de divulgação ou de mentira. Abha Agrawal escreve sobre os desafios de responder às perguntas de uma paciente sobre sua vida pessoal – ela vivia com sua parceira há 20 anos e se considerava casada – durante um exame pélvico. Tendo dito à paciente em questão que era casada, foi-lhe então feito perguntas complementares sobre o seu “marido” e, no calor do momento, respondeu como se o seu parceiro fosse um homem: “Naquela fração de segundo, essa foi a melhor decisão que pude tomar”. Teria sido melhor dizer-lhe a verdade” ?

Num editorial de 2004 no British Medical Journal, David Hughes escreve

Embora os profissionais de saúde possam resolver de antemão ser abertos sobre a sua orientação sexual (a “sair” de si mesmos) ou evitar a revelação… seria irrealista pensar que cada consulta de rotina poderia ser prefaciada por uma explicação da preferência sexual. A maioria dos profissionais se encontra negociando cuidadosamente seu caminho através de interações, tomando decisões de um momento para o outro sobre o quão relevante sua identidade sexual pode ser para a situação e o quão aberto para estar .

No lado positivo, Jennifer Potter escreve que estar “fora” com seus pacientes pode ser fortalecedor. “Permite-me ser eu mesma, integrar a minha vida pública e privada, expressar as minhas opiniões e celebrar todas as minhas realizações, e trabalhar apaixonadamente para aumentar a tolerância e a aceitação” . Além disso, a relação paciente-médico é baseada na confiança, e “a divulgação antecipada evita embaraçar as pessoas que de outra forma poderiam assumir a heterossexualidade” .

Dr. James, de certa forma, tem sorte com as circunstâncias em que o tema surgiu. Seria fácil escapar do tema com a Sra. Raymond neste momento em particular por causa da forma como ela o levantou, mas e se o próximo paciente perguntar sobre sua esposa? Ele deve preparar-se para o futuro. O ideal seria que um médico que planeja praticar em uma cidade unida – especialmente uma conservadora – se preparasse para perguntas como: “Você é casado?” para evitar ter que tomar decisões no local. Também pode ser sábio investigar a atmosfera geral de uma cidade e considerá-la antes de se mudar para lá.

A decisão do Dr. James de revelar sua orientação sexual é uma decisão pessoal, subjetiva e complicada, com riscos e benefícios que só ele pode pesar. Ele deve se fazer as seguintes perguntas – e talvez outras:

• Quem sabe que ele é gay? O seu parceiro de negócios sabe? Outras pessoas na cidade? (A implicação parece ser que ninguém sabe, mas talvez os amigos pessoais do Dr. James saibam.)
• Ele quer que a Sra. Raymond saiba? (Ele deve pesar a reacção potencial dela no momento.)
• Ele quer que outras pessoas saibam? (Ele não pode esperar que ela não conte a ninguém.)
• Pode ele ficar para perdê-la como paciente?
• Pode ele ficar para perder outros pacientes?
• Como reagiria o seu companheiro de clínica? Poderá ele perder completamente a sua clínica?
• Pode ele ter mentido ou enganado as pessoas em Cedar sobre a sua vida pessoal (por exemplo, colocando uma fotografia de uma mulher na sua secretária) – o que poria em risco a sua credibilidade se ou quando ele decidisse sair – ou será que ele tem sido meramente privado sobre a sua vida pessoal?
• Estará ele pronto para lidar com as piores possíveis consequências? (Perda de emprego, ostracismo social, etc.)
• Estará ele numa relação com alguém? Se sim, o parceiro está ansioso para ser reconhecido ou deseja manter a relação privada ou são ambivalentes? Quais são os factores de stress nessa relação de estar fechado? Além disso, eles vivem juntos? Como essa coabitação é reconhecida publicamente? (“Colegas de quarto”?)
• Existem outros gays na cidade que se beneficiariam de ter uma autoridade profissional respeitada na cidade? -incluindo pacientes gays, que ele pode ou não conhecer e que podem se beneficiar (geralmente ou em termos de comportamento de saúde) de saber que o seu médico é gay? O Dr. James tem a obrigação, até certo ponto, de defender os outros gays?
• Ele está se colocando a si mesmo ou a qualquer parceiro ou amigo em perigo físico ao sair? (ou seja, quão violentamente homofóbicas as coisas podem ficar nesta cidade?) Há alguma medida que ele possa tomar antes ou depois de sair para se proteger e proteger os outros, se necessário?
• Quanto tempo ele planejava originalmente viver e praticar em Cedro? Ele está a construir uma vida lá? Apenas alguns anos antes de procurar praticar em outro lugar? Ele poderia viver em outra cidade, mas manter sua prática em Cedar?

Dr. James deveria sair “quando e onde se sentir seguro…médicos lésbicas, gays e bissexuais se juntam a outros no local de trabalho nas conversas casuais e honestas que dizem respeito à carreira, família e escolhas pessoais” . Pelo que outros citados aqui disseram, parece melhor que o Dr. James não crie uma decepção que ele então deve lembrar e acrescentar, arriscando em última análise toda a credibilidade se mais tarde ele decidir mudar sua história pessoal. O Dr. James tem mais trabalho a fazer para descobrir o que ele quer para si mesmo a longo prazo – mas sair não é um destino. É um processo; acontecerá repetidamente ao longo de sua vida pessoal e profissional, e todos os fatores discutidos acima estarão em jogo cada vez que isso acontecer, mas cada situação é diferente. É provavelmente melhor ser consistente, mas mais importante ter em conta a sua segurança em cada circunstância.