Alta ansiedade da PIO

Os profissionais devem seguir de perto os pacientes com glaucoma que estão a tomar esteróides, com boa documentação de base da sua PIO e aspecto do nervo óptico.

Fonte: Alan L. Robin, MD

Considerações importantes a ter em mente ao tratar pacientes com glaucoma que podem ser respondedores de esteróides

É uma dessas preocupações que os praticantes têm para seus pacientes com glaucoma uma resposta de esteróides que resulta em pressão intra-ocular elevada. EyeWorld aperfeiçoou o que lembrar ao tratar pacientes com glaucoma cuja PIO pode aumentar em resposta aos esteróides.

Embora a conexão entre o uso de esteróides e o aumento da pressão intra-ocular em alguns pacientes seja clara, o que os praticantes não sabem é porque isso às vezes acontece, de acordo com Alan L. Robin, MD, professor de oftalmologia da Universidade de Maryland, Baltimore, Universidade de Michigan, Ann Arbor, Michigan, e professor associado da Universidade Johns Hopkins, Baltimore. Nós não sabemos a resposta total, mas pensamos que os esteróides mudam a forma como a malha trabecular funciona, e ao fazer isso, eles bloqueiam a malha trabecular para que a saída de humor aquoso seja mais difícil, disse o Dr. Robin. A crença é, em parte, que materiais de matriz extracelular são produzidos e que estes, por sua vez, bloqueiam a malha trabecular, explicou ele.

Barbara Smit, MD, instrutora clínica, Universidade de Washington, Seattle, concordou que o mecanismo para esta questão tudo-o-comum permanece pouco claro. Cerca de um terço da população, quer tenha ou não glaucoma, corre o risco de ter uma elevação de pressão com exposição a esteróides, disse ela. O mecanismo disso não é bem compreendido. Há uma série de teorias sobre genes que são ativados e como isso pode resultar em mudanças na rotação das células nos materiais da malha trabecular. E mais, aqueles com glaucoma parecem predispostos a uma resposta esteróide. O Dr. Smit pensa que mais de um terço da população de glaucoma está em risco para tal resposta de esteróides. Enquanto o Dr. Robin concorda que isso é mais comum em pacientes com glaucoma, é algo que pode afetar qualquer um, ele enfatizou. Meu palpite seria que quase qualquer pessoa que recebesse esteróides suficientes no caminho certo obteria uma resposta de esteróides. Se um paciente tem uma resposta de esteróides em um olho, ele ou ela normalmente desenvolverá a mesma coisa no outro, o Dr. Robin descobre. Normalmente é uma resposta pessoal, não uma resposta ocular, disse ele. Da mesma forma, o paciente está apto a desenvolver uma resposta de esteróides novamente no olho se for desafiado novamente em um ponto posterior. Ainda assim, o Dr. Robin disse que os profissionais precisam ter certeza de que é de fato uma resposta de esteróides que eles estão vendo. Ele citou pacientes que têm uveíte que são tratados com esteróides porque estes reduzem a inflamação no olho. Muitas vezes não se tem a certeza se foi a uveíte subjacente que causou a pressão para elevar ou se foi o esteróide secundário que lhes foi administrado que causou a pressão para elevar, disse ele. Um truque aqui seria tratar o olho companheiro, que não está inflamado, com esteróides e se a pressão subir, o médico sabe a sua resposta aos esteróides, observou o Dr. Robin. Enquanto ele descobre que a resposta dos esteróides vai embora, é preciso ter cuidado com tal tática. Você tem que dizer aos pacientes o que está fazendo e segui-los cuidadosamente porque você não quer dar a eles uma resposta de esteróides que os fará perder a visão, ele disse.

O mesmo é verdade para pacientes que são colocados em esteróides para uma condição crônica como a blefarite. O Dr. Robin lembrou alguns casos que ele encontrou no início da prática onde pacientes em uso de esteróides não eram efetivamente monitorados. Um era um cavalheiro com blefarite que recebeu uma prescrição para uma combinação de antibióticos esteróides, disse ele. O paciente foi perdido para acompanhamento e 6 meses depois voltou com uma pressão na década de 40 e tinha perdido metade da visão no olho por causa do glaucoma. O segundo caso envolveu um paciente que tinha alergia a 1 dos seus medicamentos para o glaucoma – algo que o seu médico inicial não tinha reconhecido. O médico deu ao paciente uma receita para uma gota de esteróide no olho, e o paciente não voltou por 4 ou 5 meses, disse o Dr. Robin. Quando ele voltou, sua pressão estava em 60 mm Hg e ele tinha perdido a maior parte da visão.

Ele enfatizou a importância de garantir que os pacientes entendam que se eles estão tomando esteróides, eles têm que voltar para acompanhamento, porque estas são drogas potencialmente perigosas. Além disso, se os pacientes têm glaucoma, os profissionais podem querer segui-los mais frequentemente para ter certeza de que não desenvolvem uma resposta aos esteróides, o Dr. Robin aconselhou. Se eles desenvolverem uma resposta, você pode afinar os esteróides ou mudá-los para um esteróide mais fraco, disse ele. Além disso, certifique-se de que você está ciente do que está acontecendo e que você tem uma boa documentação básica da PIO, da aparência do nervo óptico e do campo visual. Quando a Dra. Smit coloca pacientes em esteróides ou uma combinação esteróide/antibiótico para uma condição crônica, ela se certifica de monitorá-los cuidadosamente, especialmente no primeiro mês de uso do medicamento. Na maioria dos casos, ela descobre que as elevações de pressão ocorrem nos primeiros meses em que é colocado um esteróide. Em geral, eu traria as pessoas de volta mais cedo do que normalmente faria para verificar as suas pressões e certificar-se de que não causariam impacto, disse a Dra. Smit.

A Dra. Smit descobre que existem 2 tipos diferentes de respondedores de esteróides: aqueles cujas pressões normalizam uma vez que a medicação é interrompida e aqueles que têm que lidar com isso de forma contínua. Na minha experiência, há alguns pacientes que uma vez que tomam esteróides e sua pressão aumenta, você lida com sua alta pressão para sempre, mesmo que os esteróides desapareçam, disse o Dr. Smit, acrescentando que é possível que estes sejam pacientes que estão destinados a desenvolver glaucoma e de alguma forma o esteróide atua como um gatilho que inicia o processo. A Dra. Robin apontou que pode levar um tempo variável para que a PIO desça depois que o esteroide for parado. Em alguém que está recebendo uma injeção intravitreal (esteróide), isso pode levar até um ano. Isso não é comum, mas pode acontecer, disse a Dra. Robin. Em alguém que está recebendo aplicação tópica, pode demorar um mês ou 2. Nos casos em que um paciente de glaucoma respondeu aos esteróides, o Dr. Robin geralmente opta por medicamentos primeiro, e depois, se a pressão for acentuadamente elevada, ele passa para a cirurgia. Ele acha que os tratamentos a laser são geralmente uma opção frutífera aqui.

No entanto, na experiência do Dr. Smits, os lasers podem às vezes funcionar surpreendentemente bem nesta população. Pessoalmente, eu tento o laser mais cedo no decorrer do tratamento destes pacientes, disse o Dr. Smit. Eu descobri, por razões que eu não entendo, que pessoas com resposta a esteróides parecem responder extremamente bem ao tratamento a laser, particularmente ao SLT. Houve até mesmo alguns pacientes nos quais a Dra. Smit pensou que ela teria que realizar uma trabeculectomia, mas optou por tentar o laser primeiro e obteve resposta suficiente para evitar a abordagem muito mais agressiva. No geral, a Dra. Robin enfatizou que os esteróides, como qualquer outro medicamento, têm bons e maus atributos. Você tem que ter certeza de que os pacientes entendam a razão pela qual você os usa, disse ele. O Dr. Robin advertiu que pode ser difícil determinar se um paciente tem ou não uma resposta aos esteróides ou se é apenas uma resposta inflamatória. Os médicos têm que ser muito cuidadosos porque uma vez que rotulam um paciente com uma resposta de esteróides, eles estão fazendo com que o paciente tenha menos probabilidade de ser tratado no futuro, ele disse.

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