¿Qué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

DISCUSIÓN DE CASOS PROBLEMAS EN PATOLOGÍA CERVICAL

Zarządzanie cytologią łagodnej dysplazji u młodych kobiet. A propos jednego przypadku

ŻeQué hacer con citología de displasia de bajo grado en mujeres jóvenes? A propósito de un caso

José Jerónimo Guibovich1,2,3,4

1 Ginekolog onkolog
2 Członek zarządu American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
3 Członek zarządu International Papilloma Virus Society (IPVS)
4 Członek komitetu edukacyjnego International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

INTRODUCTION

Diagnostyka i leczenie dysplazji szyjki macicy w ostatnich latach uległy znacznej ewolucji. Ewolucja ta wynika z lepszego zrozumienia naturalnej historii zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), jak również z lepszego zrozumienia potencjału złośliwości zmian przednowotworowych szyjki macicy. Leczenie dysplazji szyjki macicy również ewoluowało i nie są preferowane opcje leczenia zachowawczego, zwłaszcza u młodych kobiet ze względu na potencjalne implikacje położnicze niektórych metod leczenia.

W tym numerze czasopisma przedstawiamy przypadek w celu omówienia nowych zaleceń dotyczących diagnostyki i postępowania w przypadku zmian przedrakowych szyjki macicy.

INFORMACJA O PRZYPADKU

Kobieta w wieku 23 lat, G: 0, P: 1001, jeden partner seksualny. Bezobjawowa, jest oceniana przez ginekologa w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Zgłasza się z żółtawą wydzieliną z pochwy, bez przykrego zapachu. Na wizycie kontrolnej stwierdza się upławy z pochwy, szyjka macicy wygląda normalnie z niewielką ilością ektropium. Podczas pierwszej wizyty pacjentka miała wykonaną kolposkopię, w której lekarz stwierdził prawdopodobną łagodną dysplazję. Pobrano próbkę wymazu z pochwy, w którym stwierdzono dyskaryozę i łagodną dysplazję. Pacjentka zdecydowała się na wizytę u innego ginekologa w celu zasięgnięcia drugiej opinii. Nowy lekarz powtórzył badanie kolposkopowe i stwierdził umiarkowaną dysplazję. Nie wykonuje się biopsji, a pacjentka zostaje poddana konizacji metodą LEEP. Raport patologiczny ze stożka LEEP informuje o przewlekłym zapaleniu szyjki macicy, ale nie ma doniesienia o dysplazji.

Jaka jest Twoja opinia kolego?

1. Pacjentki potrzebowały testu HPV przed zaleceniem wykonania stożka LEEP.

2. Stożek LEEP był potrzebny do określenia, czy jest zmiana wysokiego stopnia.

3. Stożek LEEP nie był potrzebny.

DYSCYPLINA

Pacjentka jest bardzo młodą kobietą w ciąży. Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)(1) zalecają badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy u kobiet w wieku 30 lat i starszych; eksperci przyznają jednak, że w niektórych obszarach lub krajach badania przesiewowe można rozpocząć wcześniej, ale nie zaleca się ich rozpoczynania przed 25. rokiem życia. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO)(2) nie zalecają wykonywania badań przesiewowych przed 25. rokiem życia, nawet na obszarach o znacznych zasobach.

Obecne zalecenia w USA(3) rozważają rozpoczęcie badań przesiewowych w wieku 21 lat z wykorzystaniem wyłącznie rozmazu Pap, będąc jednym z niewielu krajów na świecie, w których badania przesiewowe rozpoczynają się w tak wczesnym wieku. Pacjentka ta miała wykonaną kolposkopię podczas pierwszej wizyty, przy czym należy podkreślić, że żadna z międzynarodowych organizacji zajmujących się kolposkopią nie zaleca stosowania kolposkopii jako badania przesiewowego; należy ją wykonywać tylko wtedy, gdy istnieją wskazania, takie jak nieprawidłowe wyniki badań przesiewowych.

Pierwsza ocena kolposkopowa tej pacjentki wykazała obecność zmiany o niskim stopniu zaawansowania, co nie jest rzadkie w tym wieku, ponieważ zakażenie HPV jest bardzo częste i nie ma potrzeby leczenia. Moją uwagę zwrócił fakt, że w raporcie z rozmazu Pap odnotowano obecność atypii koilocytotycznej, biorąc pod uwagę, że istnieje wiele doniesień mówiących o słabej korelacji między raportem z koilocytozy w ocenie cytologicznej a rzeczywistą obecnością wirusa. Jedyną akceptowaną metodą określania obecności HPV jest stosowanie zwalidowanych testów molekularnych. Odpowiedź na pierwsze pytanie powyżej jest taka, że u tej pacjentki nie zaleca się wykonywania testu HPV, ponieważ zakażenie tym wirusem jest bardzo częste w tym wieku, a wynik testu nie pomaga w postępowaniu z pacjentką. Aktualne zalecenia w USA obejmują wykonywanie testów HPV od 30. roku życia oraz jako badanie współistniejące z rozmazem Pap.

Jeśli chodzi o postępowanie diagnostyczne u tej pacjentki, to w rozmazie Pap stwierdzono u niej łagodną dysplazję. W tym przypadku kolposkopia nie jest zalecana, ponieważ pacjentka jest bardzo młoda, a łagodna dysplazja jest dość powszechna w tym wieku. Rycina 1 przedstawia algorytm rekomendowany przez ASCCP; widać tam, że u kobiet w wieku 21-24 lat, jeśli nie ma dostępnego testu HPV, zaleca się powtórzenie rozmazu za rok. Nawet jeśli mamy test HPV, jego wynik nie zmienia znacząco postępowania, ponieważ jeśli test HPV jest dodatni, zalecane jest powtórzenie rozmazu za rok. Jedyną różnicą jest sytuacja, gdy wynik HPV jest ujemny; w takim przypadku zaleceniem jest powrót do rutynowych badań przesiewowych.

Na koniec kilka uwag dotyczących leczenia i postępowania w tym przypadku. Pacjentka nie miała wskazań do wykonania stożka LEEP, nie wykonano u niej nawet biopsji informującej o chorobie wysokiego stopnia. Zakładając, że u pacjentki wykonano by biopsję CIN3, zalecanym leczeniem jest ablacja za pomocą krioterapii lub koagulacji termicznej. W literaturze medycznej istnieje wiele doniesień opisujących zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych u kobiet, u których wykonano LEEP. W ostatniej publikacji Chevreau(5) dokonano oceny wyników położniczych u kobiet po zabiegu LEEP stożka i autorzy doszli do wniosku, że istnieje wzrost ryzyka wystąpienia przedwczesnych zdarzeń niepożądanych i przedwczesnego porodu po zabiegu LEEP stożka, zwłaszcza jeśli zabieg wykonano u kobiet poniżej 25 roku życia.

WPROWADZENIE

W ostatnich latach postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w dysplazji szyjki macicy uległo znacznej ewolucji. Ewolucja ta wynika z lepszego poznania naturalnej historii zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), jak również z lepszego zrozumienia potencjału przednowotworowego i złośliwego zmian w obrębie szyjki macicy. Leczenie dysplazji szyjki macicy również ewoluowało i obserwuje się tendencję do stosowania bardziej zachowawczych metod leczenia, zwłaszcza u młodych kobiet, ze względu na potencjalne implikacje położnicze niektórych terapii.

W tym numerze przedstawiamy przypadek ilustrujący niektóre z aktualnych zaleceń dotyczących postępowania w przypadku zmian w obrębie szyjki macicy u młodych kobiet.

Przypadek kliniczny

23-letnia kobieta, G: 0, P: 1001, liczba partnerów seksualnych: 1. Bezobjawowa, zgłosiła się do ginekologa w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Zgłasza występowanie skąpej, żółtawo-białej wydzieliny z pochwy, bez przykrego zapachu. Badanie ginekologiczne wykazało skąpe żółtawo-białe upławy, a szyjka macicy łagodną ektropionię. Podczas tej samej wizyty wykonano kolposkopię, a lekarz stwierdził wyniki zgodne z prawdopodobną łagodną dysplazją. Wynik wymazu z Pap to „dysplazja koilocytotyczna i dysplazja łagodna”. Pacjentka udała się do innego ginekologa w celu uzyskania drugiej opinii; kolposkopia została powtórzona, a nowy raport wykazał umiarkowaną dysplazję. Nie wykonano biopsji i pacjentka przeszła bezpośrednio do zabiegu LEEP. W raporcie operacyjnym odnotowano przewlekłe zapalenie szyjki macicy; nie stwierdzono dysplazji żadnego stopnia.

Jaka jest Twoja opinia drogi czytelniku?

1. Pacjentka powinna była mieć wykonany test HPV przed przystąpieniem do stożka LEEP.

2. Stożek LEEP był konieczny do określenia, czy była większa zmiana.

3. Stożek LEEP nie był uzasadniony.

KOMENTARZ

To jest dość młoda, nulliparna pacjentka. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)(1), badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy są zalecane od 30 roku życia. Chociaż eksperci uznają również, że w niektórych krajach lub obszarach wiek rozpoczęcia badań przesiewowych mógłby zostać obniżony, nie zaleca się badań przesiewowych u kobiet poniżej 25 roku życia. Wytyczne opublikowane w 2016 r. przez American Society of Clinical Oncology (ASCO)(2) nie zalecają badań przesiewowych u kobiet poniżej 25. roku życia, nawet na obszarach bogatych w zasoby naturalne.

Obecne zalecenia w USA(3) uwzględniają prowadzenie badań przesiewowych od 21 roku życia i tylko z wykorzystaniem rozmazów papilarnych, co czyni je jednym z niewielu krajów na świecie, w których badania przesiewowe nadal rozpoczynają się w tym wieku. Pacjentka miała wykonaną ocenę kolposkopową podczas pierwszej wizyty, przy czym należy podkreślić, że żadna z międzynarodowych organizacji zajmujących się kolposkopią nie zaleca stosowania kolposkopii jako metody przesiewowej, a kolposkopia powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją ku temu wskazania, np. pozytywny wynik badania przesiewowego.

Wstępna ocena kolposkopowa tej pacjentki wykazała obecność podejrzanej zmiany o niskim stopniu zaawansowania, co nie byłoby niczym niezwykłym u tak młodej kobiety, u której infekcja HPV jest bardzo częsta i nie wymaga leczenia. Uderzające jest stwierdzenie w badaniu Papanicolaou atypii koilocytotycznej, zważywszy, że powszechnie mówi się już o braku adekwatnej korelacji między takim rozpoznaniem a rzeczywistą obecnością wirusa. Jedyną metodą pozwalającą na stwierdzenie obecności wirusa HPV jest zastosowanie zwalidowanych testów molekularnych. To skłania nas do skomentowania pierwszej odpowiedzi na powyższe pytanie; badanie HPV nie było wskazane u tej pacjentki, ponieważ jest ona bardzo młoda, a zakażenie HPV jest niezwykle częste i nie pomaga w postępowaniu diagnostycznym. Zalecenia w USA uwzględniają badanie HPV jako badanie współistniejące (razem z Pap) od 30. roku życia.

Jeśli chodzi o postępowanie diagnostyczne u opisywanej pacjentki, to w rozmazie Pap stwierdzono u niej łagodną dysplazję. W tym przypadku kolposkopia nie jest wskazana, ponieważ jest to bardzo młoda pacjentka, a łagodna dysplazja jest niezwykle częsta w tym wieku. Rysunek 1 przedstawia algorytm zalecany przez ASCCP. Można zauważyć, że w przypadkach, w których test HPV nie jest dostępny, tak jak w omawianym przypadku, zalecane jest powtórzenie wymazu za 12 miesięcy. Nawet jeśli test HPV jest dostępny, postępowanie diagnostyczne nie ulega istotnej zmianie, ponieważ dodatni wynik testu HPV prowadzi do powtórzenia rozmazu za 12 miesięcy, tak samo jak w przypadku braku testu. Jedyna różnica polega na tym, że w przypadku ujemnego wyniku badania HPV pacjentka wraca do rutynowych badań przesiewowych.

Na koniec kilka słów dotyczących postępowania terapeutycznego w tym przypadku problemowym. Pacjentka nie miała wskazań do wykonania LEEP stożkowego. Nie wykonano u niej nawet biopsji z opisem zmiany o wysokim stopniu zaawansowania. Zakładając, że pacjentka miałaby w biopsji zmianę CIN3, preferowanym sposobem leczenia jest ablacja z zastosowaniem krioterapii lub termokoagulacji. Istnieje coraz więcej doniesień wskazujących na zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych u kobiet, u których wykonano zabieg LEEP. W ostatnim raporcie Chevreau i wsp.(5) oceniają historię położniczą pacjentek, u których wykonano konizację metodą LEEP, dochodząc do wniosku, że jeśli zabieg zostanie wykonany przed 25 rokiem życia, zwiększy ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, takich jak przedwczesny poród.

REFERENCJA5

1. Wytyczne WHO dotyczące badań przesiewowych i leczenia zmian przednowotworowych w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy. Światowa Organizacja Zdrowia; Genewa, Szwajcaria; 2013.

2. Jeronimo J. Castle PE, Temin S, Denny L, Gupta V, Kim J. Luciani S, Murokora D, Ngoma T, Qiao Y, Quinn M, Sankaranarayanan R, Sasieni P, Schmeler KM, Shastri S. Secondary prevention of cervical cancer: Wytyczne ASCO Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. Journal of Global Oncology. 12 października 2016 r: 1-23.

3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J. Garcia FA, Moriarty AT, Waxman AG, Wilbur DC. Wentzensen N, Downs LS Jr. Spitzer M, Moscicki AB, Franco EL, Stoler MH, Schiffman M, Castle PE, Myers ER; American Cancer Society.; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.; American Society for Clinical Pathology. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathol gy screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol. 2012 Apr;137(4):516-42

4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, KinneyWK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and Cancer Precursors. journal of Lower Genital Tract Dis ease. 2013;17(5):S1-27.

5. Chevreau J. Mercuzot A, Foulon A, Attencourt C. Sergent F, Lanta S, Gondry J. Impact of age at conization on obstetrical outcome: a case-control study. journal of Lower Genital Tract Disease. April 2017;21(2):97101.