Cranioplastyka: Indications, procedures, and outcome - An institutional experience | Grain of sound

DISCUSSION

Udokumentowano, że kranioplastyki były wykonywane przez Inków wiele wieków temu. Tak więc kranioplastyka może być uznana za jedną z najwcześniejszych procedur neurochirurgicznych obok trepanacji czaszki. Jednak dopiero kilka wieków później pojawiło się pierwsze doniesienie o kranioplastyce autorstwa Hioba Janszoona van Meekerena z 1668 roku. Wiadomo, że kraniotomia dekompresyjna (DC) wiąże się z zaburzeniami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebrospinal fluid – CSF). Ponadto DC powoduje istotne zmiany w dynamice lokalnego mózgowego przepływu krwi, a także zmiany w mózgowym metabolizmie tlenu i glukozy, co wpływa na prawidłową czynność i metabolizm mózgu. Wykonanie kranioplastyki może więc teoretycznie przywrócić wszystkie zmienione warunki i poprawić ogólny stan neurologiczny pacjenta. Wykazano również, że kranioplastyka może zwiększyć mózgowy przepływ krwi poprzez zwiększenie prędkości przepływu krwi w ipsilateralnej tętnicy środkowej mózgu i tętnicy szyjnej wewnętrznej, a także poprawić funkcje układu krążenia. Ponadto istnieje zespół charakteryzujący się bólami głowy, zawrotami głowy, drażliwością, padaczką, dyskomfortem i objawami psychiatrycznymi, obserwowany u pacjentów z wadami czaszki, znany jako „zespół trefny”. W literaturze pojawia się coraz więcej dowodów wskazujących na to, że kranioplastyka pomaga w zapobieganiu lub wyleczeniu zespołu trefnego.

Do badania włączono łącznie 236 pacjentów, którzy zostali przyjęci w Department of Neurosurgery of SKIMS, Soura, Srinagar i przeszli kranioplastykę od sierpnia 2010 r. do września 2015 r.

Z 236 pacjentów włączonych do badania maksimum znajdowało się w grupie wiekowej 21-30 lat, tj, 30.93% (n = 73). Średni wiek pacjentek wynosił 33,44 roku. Wśród wszystkich pacjentów 81,78% (n = 193) stanowili mężczyźni, a 18,22% (n = 43) kobiety. Średni wiek mężczyzn wynosił 33,4 roku, a kobiet 33,58 roku. Hamandi i wsp. zgłosili w swoim badaniu, że 85,7% (n = 12) stanowili mężczyźni, a 14,3% kobiety, a większość z nich była w grupie wiekowej 21-30 lat, co jest nieco zgodne z naszym badaniem. Lal i wsp. podali w swoim badaniu, że 77,3% (n = 68) stanowili mężczyźni i 22,7% (n = 20) kobiety, a średni wiek pacjentów wynosił 33 ± 14,8 lat, co jest nieco zgodne z wynikami naszego badania.

W odniesieniu do metody konserwacji, kość nie została zachowana u 16,95% (n = 40), zachowana w tkance podskórnej w ścianie brzucha u 2,54% (n = 6), a zachowana w głębokim zamrażalniku u 80,51% (n = 190) pacjentów. Większość chirurgów preferuje kieszeń podskórną, ponieważ większość z nich jest zdania, że utrzymanie kości w kieszeni podskórnej zapewni jej żywotność, co skutkuje lepszym zespoleniem i mniejszym odsetkiem zakażeń. Jednak takie postępowanie zwiększa chorobowość zabiegu poprzez wydłużenie czasu operacji i utratę krwi, co jest bardzo ważnym czynnikiem rokowniczym, szczególnie podczas kraniektomii odbarczającej. Ponadto, dyskomfort pacjenta i powikłania rany, w tym infekcja, krwiak i krwiak surowiczy są ważnymi czynnikami zniechęcającymi do utrzymywania kości w kieszonce podskórnej. Lal i wsp. w swoim badaniu stwierdzili, że obecna literatura sugeruje, że przechowywanie płatów kostnych w zamrażarkach jest najczęstszą metodą, co jest w pewnym stopniu zgodne z naszym badaniem.

Wstępne rozpoznanie pacjentów obejmowało RTA, FFH, uderzenie kamieniem, uderzenie piłką do krykieta, obrzęk śródoperacyjny, udar mózgu, napaść fizyczną, uraz łuski i uraz kulą. Najczęstszą przyczyną usunięcia płata kostnego był RTA (49,15%, n = 116), a następnie FFH (27,12%, n = 64) i udar (7,63%, n = 18). Lal i wsp. w swoim badaniu podali, że wiodącą patologią pierwotną były urazy mózgu, w tym zarówno urazy tępe, jak i penetrujące, co jest w pewnym stopniu zgodne z wynikami naszego badania. Hamandi i wsp. w swoim badaniu podali, że przyczyną usunięcia płata kostnego było 57,15% (n = 8) z powodu obrażeń od kuli i pocisków (obrażenia penetrujące), 35,70% (n = 5) z powodu depresji # po upadku z wysokości i wypadkach drogowych, 7.15% (n = 1), oraz wady czaszki z powodu wrodzonego encephalocele, co jest nieco zgodne z naszym badaniem.

Regarding laterality of the defect, the most common cranial defect was unilateral (94.92%, n = 224) followed by bilateral (4.24%, n = 10), and bifrontal (0.84%, n = 2). Różne badania dotyczące kranioplastyki wykazały, że najczęstszą wadą czaszki jest wada jednostronna. Basheer i wsp. w swoim badaniu obejmującym 114 pacjentów podali, że 90,35% (n = 103) było jednostronnych, 5,26% (n = 6) było obustronnych, a 4,39% (n = 5) było dwubocznych, co jest w pewnym stopniu zgodne z naszym badaniem. Walcott i wsp. w swoim badaniu 239 pacjentów podali, że 90,63 (n = 219) były jednostronne, 2,92% (n = 70) były dwustronne, a 5,44% (n = 13) były dwuboczne, co jest w pewnym stopniu zgodne z naszym badaniem.

W odniesieniu do czasu zabiegu operacyjnego większość pacjentów była operowana w czasie 61-120 minut (69,49%, n = 164), a następnie w czasie 121-180 minut 23,73% (n = 56), ze średnim czasem operacyjnym 119,51 minut. Średni czas operacji kranioplastyki autologicznej i sztucznej wynosił odpowiednio 118,34 ± 34,58 minut i 125,25 ± 27,07 minut, przy wartości P równej 0,235, którą uznano za nieistotną. Al-Shalchy przeprowadził badanie, w którym 90% (n = 18) pacjentów było operowanych w ciągu 1-3 godzin, co jest nieco zbieżne z wynikami naszego badania. Basheer i wsp. w swoim badaniu podali, że średni czas operacji wynosił 143 ± 28 minut, co jest nieco wyższe w porównaniu z naszym badaniem.

Powikłania odnotowano u 15,25% (n = 36) pacjentów, a infekcja/dehiscencja rany 6,78% (n = 16) była najczęstszym napotkanym powikłaniem. Krwiak pooperacyjny był również istotnym powikłaniem kranioplastyki. Pozostałe powikłania obejmowały drgawki 2,54% (n = 6), resorpcję kości 1,69% (n = 4) i zapadniętą płytkę kostną 0,85% (n = 2). Dziewiętnastu spośród 36 pacjentów z powikłaniami musiało być poddanych reoperacji. Powikłania występowały częściej u mężczyzn 16,06% (31 z 193 mężczyzn) niż u kobiet 11,63% (2 z 43 kobiet). Walcott i wsp. w swoim badaniu podali, że infekcja rany 12,13% (n = 29) była najczęstszym powikłaniem po kranioplastyce. Wskaźnik powikłań netto wyniósł u nich 23,85% (n = 57), co jest nieco zgodne z wynikami naszego badania.

Większość pacjentów 47,46% (n = 11) była operowana w ciągu 13-24 tygodni po zabiegu pierwotnym. Powikłania najczęściej występowały u chorych (18,29%, n = 15), u których kranioplastykę wykonano po 6 miesiącach od pierwotnego zabiegu. Przyczyny opóźnienia kranioplastyki to chorzy uznani za niestabilnych medycznie lub neurologicznie do momentu interwencji, nierozwiązanie obrzęku mózgu lub scentralizowany charakter opieki neurochirurgicznej w naszym ośrodku, gdzie występują trudności logistyczne we wczesnym operowaniu chorych. Wartość P w odniesieniu do czasu między kraniotomią a kranioplastyką i wynikających z tego powikłań wyniosła 0,520, co nie jest istotne. Wskaźnik reoperacji 10,98% zaobserwowano u pacjentów poddanych kranioplastyce w czasie dłuższym niż 24 tygodnie od pierwotnego zabiegu, a wartość P wynosiła 0,316, co uznano za wartość nieistotną. Optymalny czas wykonania kranioplastyki po kraniektomii jest przedmiotem intensywnej dyskusji. Przeprowadzono badania, które potwierdzają lub obalają jego wpływ na zakażenie po kranioplastyce. Powszechnie zaleca się wykonanie kranioplastyki po 3 miesiącach od kraniektomii, a jeśli chory przebył w przeszłości infekcję wewnątrzczaszkową lub otwarty uraz czaszkowo-mózgowy, zabieg można odłożyć na co najmniej 6 miesięcy od pierwszego zabiegu. Niektórzy autorzy uważają jednak, że wczesna kranioplastyka po kraniektomii dekompresyjnej może złagodzić powikłania po kraniektomii. Wczesna kranioplastyka wykonana przed wytworzeniem się masywnej blizny skraca czas operacji poprzez ułatwienie dysekcji tkanek miękkich. Liang i wsp. wykazali, że wczesna kranioplastyka była bezpieczna i przyczyniła się do poprawy funkcji neurologicznych pacjenta i rokowania. Ponadto, wczesna kranioplastyka ma przewagę w dysekcji do kranioplastyki. Joon i wsp. w swoim badaniu stwierdzili, że wczesna kranioplastyka zapewnia satysfakcjonujące zabezpieczenie płaszczyzny dysekcji podczas zabiegów operacyjnych w porównaniu z późniejszą kranioplastyką, nie powodując dodatkowych powikłań, w tym infekcji, krwiaka podtwardówkowego i uszkodzenia miąższu mózgu w wybranych przypadkach.

Powikłania zaobserwowano u 14,79% (n = 29) pacjentów, którzy przeszli autologiczną kranioplastykę w porównaniu z 17,5% (n = 7) pacjentów, którzy przeszli sztuczną kranioplastykę. Odsetek powikłań netto wyniósł 14,79% w grupie autologicznej w porównaniu do 17,5% w grupie sztucznej, przy wartości P równej 0,665, którą uznano za nieistotną. Basheer i wsp. w swoim badaniu stwierdzili, że odsetek powikłań był nieco wyższy w grupie sztucznej.

Najczęstszą metodą przechowywania kości było głębokie zamrażanie 80,51% (n = 190). Powikłania oraz częstość reoperacji były najczęściej obserwowane w przypadku podskórnego przechowywania kości. Basheer i wsp. odnotowali wskaźnik powikłań 21,4% (n = 8), z odsetkiem reoperacji 14,3% (n = 12) w przypadku podskórnego przechowywania kości oraz wskaźnik powikłań 22,22% (n = 4) z odsetkiem reoperacji 11.1% (n = 2) u pacjentów, których kość była przechowywana w głębokim zamrażalniku.

Odsetek reoperacji był najczęściej obserwowany u pacjentów, którzy przeszli obustronną kranioplastykę 20% (n = 2) w porównaniu do pacjentów, którzy przeszli jednostronną kranioplastykę 7,59% (n = 17). Odsetek reoperacji był również wyższy u pacjentów, u których wykonano kranioplastykę autologiczną. Basheer i wsp. odnotowali odsetek reoperacji wynoszący 13,5% (n = 14) u pacjentów poddanych jednostronnej kranioplastyce w porównaniu do 16,7% (n = 1) u pacjentów poddanych kranioplastyce obustronnej. Reoperation rate of 13.3% (n = 14) was seen in the autologous group compared to 16.7% noted in the artificial group.

.